【精品】機械租賃合同範文彙總五篇

隨著法律法規不斷完善，人們越發重視合同，隨時隨地，各種場景都有可能使用到合同，簽訂合同可以使我們的合法權益得到法律的保障。那麼我們擬定合同的時候需要注意什麼問題呢？下面是小編為大家整理的機械租賃合同5篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

機械租賃合同 篇1

甲方(出租方)：

乙方(承租方)：

根據《中華人民共和國合同法》的規定，經雙方協商一致，就甲方向乙方承租裝置達成以下協議：

一、裝置使用地點及工程概況

二、租賃裝置概況

三、租賃裝置的所有權：本合同所列的租賃裝置的所有權屬於出租方，承租方對租賃機械享有租賃期間在裝置使用地點及公司工程範圍內的使用權。

四、甲方基本責任

1、為乙方機手提供住宿。

2、甲方負責裝置在施工現場的看護，由甲方原因造成的裝置損壞或丟失由甲方賠償。

3、甲方不得指揮乙方機手違章作業。否則，造成乙方人員的安全，後果由甲方承擔。

五、乙方基本責任

1、提供技術性能良好的裝置。

2、裝置進入甲方施工現場後，乙方機手服從甲方施工現場管理人員的排程與指揮，並遵守甲方施工現場的規章制度。否則，甲方有權要求乙方調整機手。

3、乙方機手應按裝置操作規程施工。否則，造成的一切後果由乙方承擔。

4、乙方有關人員必須嚴守合同機密，否則造成的一切後果由乙方承擔。

六、結算方式及相關事項

1、租賃期限：自 年 月 日至 年 月 日，裝置到達工地安裝除錯好後開始計算租金，租賃期滿，甲方將裝置完好交給乙方後辦理退場手續。如甲方繼續租用，需簽訂續租合同，續租不足一個月時，租賃費按實際天數計算。

2、結算方式：裝置租賃費按包月計算，機械裝置使用滿月後，由甲方負責跟專案部報資金計劃並付款給乙方。

4、運費的承擔：裝置的進場費先由乙方自行墊付承擔，等工程完工後一併結算。(裝置租賃滿一個月，進退場費由乙方承擔。不滿一個月甲方承擔退場費)

5、裝置維修：甲方應協助乙方機手做好裝置的維修工作，所產生的維修費用由乙方承擔。

6、裝置保養或因故障造成停工每月累計不超過三天，(維修時累計十小時摺合一天)超出天數不計租賃費。如遇不可抗拒的因素造成工程停工或月停7日以上的，則按實際天數給予租賃費。

7、工作時間：每月工作總時間原則上不超過300小時。

八、爭議的解決

有關本合同的一切爭議，甲、乙雙方應根據《中華人民共和國合同法》及其它相關法律的有關條款先友好協商解決，協商不成，提交仲裁委員會，仲裁費用和勝訴方的律師費用由敗訴方承擔。

九、本合同壹式貳份，甲、乙雙方各執壹份。甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

機械租賃合同 篇2

出租方(甲方)：__________________

承租方(乙方)：__________________

依據《合同法》及有關法律法規，為明確出租方與承租方的權利和義務，遵循平等、自願、公平和誠信的原則，雙方就____________機械租賃事宜協商一致，訂立本合同。

一、機械裝置名基本情況

乙方向甲方租用_________機械裝置，該機械裝置規格型號是_________，租用數量為_________，該機械裝置主要用於_________。

二、租賃時間

該機型裝置租用期限為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止，歷時_________日。

三、機械裝置的所有權

本合同所列的所有租賃裝置的所有權屬於甲方，乙方對租賃裝置機械只享受租賃期間的使用權，沒有對裝置的轉租權。乙方不得以任何理由對裝置進行抵押，否則造成的全部後果由乙方承擔。

四、租金及支付方式

1、租金及計算：租金_________元/月;實際使用不足月部分按照月租費÷30天×實際使用天數計算。

2、租金支付：租賃費用按月計算。每月的25日由出租方開具當月租費結算單及發票交承租方辦理結算手續。乙方應按業主支付工程款的情況按_________支付租賃費。

3、租金優惠：租用期滿12個月按10個月計算租費。租用期滿_________按_________計算租費。

4、其它：__________________________________________。

五、雙方的責任

1、甲方責任

(1)按乙方要求及時將機械進入工地交付使用。

(2)負責辦理檢測手續及各種管理部門的所需證件。

(3)提供機械相關資料。

(4)服從乙方指揮，接受乙方檢查。

(5)負責機械維修、保養，提供24小時服務，滿足施工需要。

(6)操作人員持有效證件上崗。

(7)因甲方操作人員造成的機械故障事故，甲方承擔全部責任，給乙方造成的損失，由甲方進行賠償。

2、乙方責任

(1)按合同約定及時付給甲方租金。

(2)給甲方機械操作手提供食宿方便，其費用由乙方承擔。

六、違約條款

1、甲、乙雙方必須嚴格履行本合同的各項條款，未經對方書面同意，任何一方不得中途變更或解除本合同。

2、在租賃期間，未經甲方書面同意，乙方不得在租賃裝置上隨意增加和扣除部件，不得以租賃裝置進行轉租或抵押，否則由此造成的'損失由乙方承擔賠償責任。

3、若乙方未按合同規定期限支付租金或超期使用，甲方有權終止合同調回所租裝置，每超一天乙方應向甲方正常交納租金並加付月租金的5%作為違約金。

七、本合同按照中華人民共和國有關法律擬定，如有未盡事宜，雙方需另擬書面協議或依有關法令法規辦理。如發生爭執，雙方不得圓滿解決，將依照中華人民共和國有關法律，通過有關機構解決。

八、本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，經雙方簽字蓋章，即時生效。

出租方(蓋章)：___________ 承租方(蓋章)：___________

法定代表人(簽字)：_______ 法定代表人(簽字)：_______

______年______月_______日 ______年______月_______日

機械租賃合同 篇3

使用單位甲方：出租單位乙方：

一、合同法律依據：

《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國勞動法》、

《中華人民共和國安全生產法》、《建築工程安全生產管理條例》、《建築起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號）等。

二、裝置資訊：

裝置型別：塔式起重機型號：生產廠家：產權備案號：出廠時間：

租賃期限：6個月，不足6個月按6個月計算，超出6個月的按實際使用天數計算租金。

裝置使用所在地：松山湖

三、租金、費用及支付方式：

（一）月租為元/月，（大寫：）；不含稅從安裝完畢檢測合格交付使用後形如計算租期。

（二）進出場費每臺元（）；

（三）付款方式：

1、進出場費：在該機安裝好檢測合格交付使用後二十五天內，甲方支付進場費20000元（大寫：貳萬元整）；餘款25000元在退場後，辦好退場的相關手續並移交相關資料後二十五天內付清。該費用包含裝置進場的運輸費和人工費、安裝（拆卸）機械費和人工費、報建費用、檢測費用、租期內的維修保養費等所有相關費用，除租金外，甲方不再向乙方支付其他任何費用。

2、月租：在該機使用滿一個月後二十五天之內付清該月月租；

3、甲方如不按上述規定時間付款，乙方停止該使用。

4、甲方租用塔吊的工程完工時停止塔吊使用時間，應提前7天通知乙方，乙方做好辦理拆卸手續。

5、甲方必須保證塔吊退場所需道路能夠進出，12米平板車與25噸吊車進出，如因甲方的道路造成乙方裝置不能正常進退場，所造成的費用由甲方承擔。

五、甲乙雙方安全生產責任：

1、乙方（出租單位）提供裝置責任

（1）須有起重機械特種裝置製造許可證、產品合格證、製造監督檢驗證明，並在建設主管部門辦理產權登記等；

（2）明確屬國家淘汰或者禁止使用的、超過安全技術標準或者製造廠家的使用年限的、經檢達不到安全技術標準規定的、沒有完整安全技術檔案的、沒有齊全有效的安全保護裝置的裝置不得出租、使用。

（3）乙方應檔自裝置驗收合格之日起30日內，將裝置驗收資料、裝置安全管理制度、特種作業人員名單等，向建設主管部門辦理裝置使用登記。登記標誌置於裝置的顯著位置；

（4）根據不同施工階段、周圍環境以及季節氣候變化，對裝置採取相應的安全防護措施；（如施工現場使用的裝置的安全防護不到位，所造成的損失由乙方負責。比如雷擊、塔吊碰撞、人為故意損壞、配件丟失的等）；

（5）裝置出現故障或者發生異常情況的，立即停止使用，消除故障和事故隱患後，方可生重新投入使用；

2、對乙方提供的裝置技術檔案的約定，技術檔案應包括：

（1）購銷合同、製造許可證、產品合格證、製造監督檢驗證明、安裝使用說明書、備案證明等原始資料；

（2）定期檢驗報告、定期自行檢查記錄、定期維護保養記錄、維修和技術改造記錄、執行故障和生產安全事故記錄、累計運轉記錄等執行資料

（3）歷次安裝驗收資料；

（4）以上技術檔案資料應影印加蓋公章後交專案部，並以“一機一檔”的方式保管，以備查閱。

3、對甲方（使用單位）的責任：

（1）裝置安裝完畢後，甲方應當組織出租、安裝、監理等有關部門單位進行驗收，未經驗收或者驗收不合格的不得使用；

（2）制定裝置生產安全事故應急救援預案；

（3）在裝置活動範圍內設定明顯的安全警示標誌，對集中作業區做好安全防護；

（4）設定相應的裝置管理機構或者配置專職的裝置管理人員；

（5）制定專職裝置管理人員、專職安全生產管理人員進行現場監督檢查；

（6）乙方負責安裝、拆除所產生的所有費用，安裝檢測費用由乙方負責。

機械租賃合同 篇4

承租方： (以下簡稱甲方)與

出租方： (以下簡稱乙方)

共同簽訂的機械裝置租賃協議。雙方本著平等協商，達成下列合同條款。

第一條、 機械裝置名稱和技術規格要求

1、裝置1名稱：

2、規格型號：

3、技術要求：

4、需求數量：

5、裝置2名稱：

6、規格型號：

7、技術要求：

8、需求數量：

第二條、工程名稱及租賃地點

1、工程名稱：

2、租賃地點：

第三條、租賃時間及計算方法

1、租賃時間：

1.1、裝置1 從 年 月 日(裝置抵達現場、經甲方驗收合格並具備作業條件開始)至 年 月 日(甲方通知乙方停止作業止)，共計 日曆天;

1.2、裝置2 從 年 月 日(裝置抵達現場、經甲方驗收合格並具備作業條件開始)至 年 月 日(甲方通知乙方停止作業止)，共計 日曆天;

2、計算方法：(請選擇)

2.1、按月計算：每月工作天數不少於 天，每天不少於 小時;

2.2、按臺班計算：每臺班按8小時計算，每天8-12小時，按1.5個臺班計算，超過12小時，按2個臺班計算，不另計加班費;在租期內隨時聽從甲方安排工作，滿足進度要求(含甲方趕工期間對租賃機械的工作時間需求)。

2.3、□按小時計算：

2.4、乙方應將裝置每天的使用情況報表送甲方現場負責人簽字確認，實際租賃時間以甲方現場負責人確認的書面記錄為準，如果使用情況未經確認，結算時不予考慮。

第四條、租賃單價及付款方式

1、租賃單價：

1.1、 月租金：

1.2、臺班租金：

1.3、小時租金：

1.4、裝置進出場費： ;安拆費：

1.5、若租賃期間，因甲方原因停工，機械停滯期間的租賃費按 元/天收取，並按實際停工天數予以結算。

2、租賃單價內容：包括但不僅限於以下內容：

2.1、裝置自身的燃料費、維修費、保險費;

2.2、司機及輔助工人工資、獎金、補貼、福利及保險等;

2.3、因甲方趕工而需要乙方為租賃裝置配置的司機進行加班時的加班費用;

2.4、租賃稅金;

2.5、因乙方原因造成的機械停工費;

2.6、因不可抗力造成的乙方機械裝置的損壞維修費;

2.7、因業主原因造成而甲方又未獲得賠償的損失;

2.8、因天氣等原因造成的裝置閒置費;

2.9、□ 裝置進出場費 □ 安拆費

3、付款方式：

3.1、進度款：

按月支付進度款。乙方每月XXX日前將上月機械使用情況報表報甲方現場負責人稽核簽字，甲方按經稽核後的報表數量與雙方約定的單價在10個工作日(遇國家法定節假日順延)內支付進度款。乙方應在甲方付款前向甲方提供全額的稅務發票，並將向乙方現場操作人員發放工資的記錄交甲方備案，否則甲方有權不向乙方支付任何進度款項並不承擔任何形式的違約責任。

3.2、結算：租賃期結束後，乙方將整個期間機械使用情況報甲方現場負責 人辦理完工證(格式見附件2)，憑稽核後的結算價交稅，甲方收到乙方的完工證和合法的稅務發票後在10個工作日(遇國家法定節假日順延)內支付結算款。

4、支付方式：通過□自取支票、□轉帳或□銀行X月期承兌匯票(甲方不承擔未到期的帖息)方式支付。

第五條、甲方責任

1、保證機械進出場道路的暢通，負責機械裝置的基礎施工(如果有);

2、若租賃機械規格型號發生變化，應提前通知乙方，重新商定其租金;若需 延長租賃時間，應提前五個工作日通知乙方;

3、按合同約定辦理進度款支付及及時辦理結算。

4、甲方指定 為現場負責人，負責現場簽證，並協調解決施工中遇到的 問題，協調現場各方的關係。

第六條、乙方責任

1、乙方必須保證機械裝置狀況良好、完整及安全可靠，符合國家、行業相關 標準及地方法規。如甲方要求時，應提供裝置的出廠合格證，年審(檢)證明，安裝檢查驗收證明、准許使用證書等。如乙方提供的裝置因故障、老化等原因無法使用或達不到合同約定的工作能力，甲方有權要求乙方更換裝置。如果乙方不執行上述決定，甲方有權終止合同並另行租賃其他替代裝置。由此而發生的一切費用(包括但不僅限於新租賃裝置所有費用)及造成甲方的一切損失(包括但不僅限於工期延誤導致甲方的工期罰款)，均由乙方承擔;

2、機械裝置的 □安裝、 □除錯、使用、保養、維修管理等，均由乙方自行負責。

3、在機械租賃期間，乙方應提供足夠的、有經驗的並持上崗證的機械操作人員，在甲方的安排下進行機械的使用操作和維修保養工作，甲方有權辭退現場不合格人員並要求乙方在2個工作日內更換合格人員上崗。

4、乙方應提供與所租賃裝置相應的操作人員(含因甲方需要趕工時保證按甲方趕工要求而需要的正常工作時間外的乙方操作人員)，乙方人員應遵守甲方現場的規章制度和甲方規定的環保、職業健康方面的要求，服從甲方協調安排，嚴格配合甲方現場施工需要和作業時間，按操作規程進行操作，並要經常按規定檢修裝置，如因裝置故障或乙方操作人員操作不當而出現安全事故，乙方應負全部責任並承擔因此給甲方造成的一切損失。

5、乙方應給其進入現場的裝置購買保險，如乙方未辦理相關保險事宜，甲方有權代辦並在相應租金中予以扣除。

6、租賃期間，若發生機械故障，乙方接到甲方通知後，必須在4小時內派人到場維修(如遇暴風雨等特殊原因除外)。

7、若裝置每月累計故障停機時間超過24小時，在停機期間每8小時按一個臺班扣減乙方當月租金;超過72小時後，乙方必須更換該裝置，更換期間甲方將另行租賃其他替代裝置，由此所發生的一切費用(包括但不僅限於裝置停工租金)及甲方的一切損失均由乙方承擔。

8、乙方指定 (聯絡電話： )為現場負責人，負責現場一切事務。

9、遵守甲方財務管理制度，提供甲方財務要求的相關資料並配合辦好稅務發票。

10、按時為乙方現場操作人員發放工資，並將工資發放記錄提交甲方備案。

第七條、環保要求和安全文明施工

1、乙方在機械裝置安裝過程中，應嚴格遵守操作規程以及甲方現場環境管理的有關規定，確保油汙、噪聲、煙塵等對環境的有害影響控制在最低限度，對產生的汙水、有毒有害廢棄物等應按要求處置;

2、乙方違反環境管理有關條例時，甲方將對乙方處予1.5倍的政府罰款;每發生一起公眾投訴或媒體曝光事件甲方將對乙方處予1000-10000元的罰款;施工過程中甲方發現乙方有違反有關規定的，乙方應立即糾正並將處予500-1000元罰款。

3、機械在開機操作前，乙方應組織有關單位進行鑑定驗收，包括是否漏油及噪聲、煙塵是否超標準等，驗收合格方能操作;

4、機械裝置退場前，乙方應將現場清理乾淨，裝置不得漏油，並清理廢棄雜物，做到工完場清。

5、不按規定戴其他防護用品，每人次扣50元;在施工區域內，若乙方人員不戴安全帽，每人次扣100元;禁菸區吸菸，每人次扣100元;不繫安全帶，每人次扣xx年____月____日 _________年____月____日

機械租賃合同 篇5

出租方(甲方)：___

承租方(乙方)：___

根據《中華人民共和國合同法》的規定，為明確出租方與承租方的權利和義務，遵循平等、自願、公平和誠信的原則，雙方就以下機械租賃事宜協商一致，訂立本合同。

第一條 裝置名稱、型號、規格及數量

第二條 租賃期限

裝置租賃期限，即自20xx年8月10日至20xx年11月30日。

承租方因工程需要延長租期，應在合同屆滿前 5 日內，重新簽訂合同。

第三條 租金及支付

1.租金及計算：

⑴、100T租金 18萬元/月;實際使用不足月部分按照月租費÷30天×實際使用天數計算。 ⑵、主機租金5萬元/月;實際使用不足月部分按照月租費÷30天×實際使用天數計算。 ⑶、板車租金5萬元/月;實際使用不足月部分按照月租費÷30天×實際使用天數計算。 ⑷、裝載機租金3萬元/月;實際使用不足月部分按照月租費÷30天×實際使用天數計算。 ⑸、挖機租金5萬元/月;實際使用不足月部分按照月租費÷30天×實際使用天數計算。

2.租金支付：乙方確認裝置後向甲方支付首月租金30%，並且完全支付進場費用和反程運費押金 5萬 元。反程運費押金在租賃期滿三個月時從當月租金中扣除。乙方應在每月提前五日向甲方交付下月租金。如到期未付租金，甲方有權停機或將裝置撤場，所造成的損失由乙方承擔。本裝置按月結算。超過一個月以上，超出部分按天計算。

3.租賃計費起止時間

(1)20xx年8月10日為本次裝置租賃的計費開始時間，如果裝置到達工地後承租方仍不開工，租賃時間照常計算。

(2)在機械租賃期間，因承租方原因或自然原因造成的機械停工，也按日曆天數照常計算，承租方未按合同規定期限預付租費而停機，也按日曆天數照常計算機械租賃計費時間。

(3)機械退租時，承租方必須向出租方發出書面通知，出租方接到書面通知並認可的退租日期為本次的計費結束時間。

4.運轉時間及租費籤認：機械到達工地之日，承租方必須辦理到達日期的簽收手續。租賃計費時間開始後，雙方每月籤認一次機械租賃費。

5.機械的進退場費：裝置的進場費用由乙方承擔，退場費用由甲方承擔。如租期不足三月，則退場費由乙方承擔，乙方應在裝置退場前五日內通知甲方。

第四條 工程專案、工作內容和施工地點

1.工程專案：風力發電機安裝工程

2.工作內容：風機吊裝

3.施工地點：山西神池縣楠華山

第五條 租賃方式及所有權

1.租賃方式：本裝置的租賃由出租方配備操作人員。負責裝置的操作和維護保養工作。

2.租賃裝置的所有權：合同所列租賃裝置的所有權屬於出租方，承租方對租賃機械只享有租賃期間的使用權，沒有裝置的所有權。

3.未經出租方同意，承租方不得在裝置上隨意增加或減少部件，也不得以任何理由對裝置進行抵押，否則由此造成的全部後果由承租方承擔。

第六條 甲方的基本責任

1.密切配合承租方的施工生產，滿足承租方施工要求。服從承租方施工人員的施工安排，但有權拒絕承租方的違章指揮。

2.負責配備裝置操作，維護人員，負責裝置的操作，日常維護保養和故障的處理，確保機械技術狀態完好。

3.負責操作人員的工資及裝置維修配件。

4.與承租方共同辦理機械裝置的租費籤認工作。

第七條 乙方的基本職責

1.負責工作期間租賃機械和操作司機的安全，嚴禁違章指揮，如違章指揮造成機械化和人員的損傷，承租方承擔一切責任損失。

2.免費提供出租方操作司機的食宿。承擔司機加班費及施工補助。

3.負責租賃裝置的進場籤認及每月租費的籤認工作，負責租費的及時支付。

4.負責租賃期間裝置保護及看守，確保挖掘機安全。

5.提供合格的燃油及潤滑油。因燃油不合格，司機有權不加油，造成的停機損失由承租方承擔。

6.租賃期間，如出租方購買零配件及材料，承租方應提供交通方便，所需資金在承租方掛支，在租費中抵扣。

7.負責租賃機械進出場運費，負責運輸安全，承擔運輸費用及保險費。

8.乙方對甲方進入施工現場的機手要進行安全培訓。

第八條 押金

經雙方協商，出租方收取承租方押金 5萬 元。承租方交納後辦理提貨手續。租賃期間不得以押金抵作租金;租賃期滿，扣除應付租賃物資缺損賠償金後，押金餘額退還承租方。

第九條 租賃機械的毀損和滅失

1.承租方承擔在租賃期內發生的承租方責任租賃機械的毀損(正常損耗不在此內)和滅失的風險。由不可抗力的原因不能履行合同或造成損失時雙方根實際情況協商解決。

2.在租賃機械發生毀損和滅失時，承租方應立即通知出租方，出租方有權選擇下列方式之一，由承租方負責處理並承擔其一切費用。

(1)將租賃機械復原或修理至完全能正常使用的狀態。

(2)更換與租賃機械同等型號，效能的部件或配件使其能正常使用。

(3)當租賃機械毀損滅失至無法修理的程度時，承租方應按合同附件一之規定的損失賠償金額，賠償出租方。

第十條 其它相關事宜

1.工作時間：每月工作時間不得超過 300 小時，超出部分按 8 小時摺合一天計算機械租金和機手加班費。

2.油料提供：乙方負責提供在租賃期間內裝置執行所需的符合執行標準的油料，否則造成的停機以及損失由乙方承擔。

3.裝置維修：乙方應協助甲方機手作好裝置的維修工作，所付的維修費用用以甲方機手簽字為準每月每臺維修費超過100元以上的部分由甲方承擔，99元以下的部分由乙方承擔。

4.裝置保養：乙方每月因提供 2 天正常裝置保養時間，超出正常保養時間造成的停工每月累計不超過 2 天(維修時累計 20 小時摺合一天)，若超出三天，則超出的天數不計租賃費(特殊原因除外，如機器配件缺少等)。

5.裝置租賃期間，乙方如需轉移工地施工，必須徵得甲方得書面同意，並保證甲方裝置在該協議結束後返回。

第十一條 違約責任

1、乙方延遲支付租金時，甲方將在當日停機，如付款後繼續租(使)用，造成的損失均由乙方負責。

2、未經對方書面同意，任何一方不得中途變更或解除本合同;任何一方違反本合同約定，都應向對方償付本合同總租金額 20 %的違約金。

3、乙方如不按期支付租金或違反本合同的任何條款時，甲方有權採取下列措施：

(1)要求乙方及時付清租金和其他費用，並要求乙方賠償甲方的損失;

(2)終止本合同，收回或要求歸還租賃機械，並要求乙方賠償甲方的一切損失。

第十二條 爭議的解決

未盡事宜，甲.乙雙方應根據《中華人民共和國合同法》及其他相關法律的有關條款友好協商解決。如協商不成，提交甲方所在地的仲裁委員會，根據仲裁的有關程式進行仲裁裁決。仲裁費和勝訴方的律師費由敗訴方承擔。

本合同一式二份，由甲.乙雙方各執一份。甲乙雙方代表簽字蓋章之日起生效。 本合同的附件是本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。本合同附件包括：租賃合同附表.租賃機械收據.及甲.乙雙方通過協商做出的補充規定。

甲方(蓋章)：__________________ 乙方：_________________________

代表人(簽字)：________________ 身份證號碼：____________________

_________年________月_______日 _________年________月_______日