年慢病管理工作計劃

時光飛逝，時間在慢慢推演，相信大家對即將到來的工作生活滿心期待吧！不妨坐下來好好寫寫計劃吧。那麼你真正懂得怎麼寫好計劃嗎？以下是小編精心整理的年慢病管理工作計劃，希望對大家有所幫助。

隋著經濟的發展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，並且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關係到慢病的防治效果。為此我院建立慢病綜合防控示範區，並建立慢病綜合防控示範區建立工作領導小組暨技術指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示範區建立工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關檔案及主管部門的要求，特制定大足區婦幼保健院20xx年慢病管理工作計劃：

一、工作目標

1、建立慢病基礎資訊系統。利用計算機管理，對我院慢病示範區對應服務人群的高血壓、糖尿病的病人及新發病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。

2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的併發症發生。

4、以我院為基礎，從群體防治出發，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的`健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔目標

1、建立基層居民健康檔案，服務人民。

2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。

1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發現高血壓、糖尿病患者。

3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。

5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群採取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。

6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

（1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。

（2）在我院慢病示範區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。

（3）院內開展免費測量血壓。

四、培訓及評估

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

評估時按照慢病建檔動態管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規範治療情況，綜合評估。