醫療機構的藥物管理論文

　關鍵詞：醫藥管理 藥物安全

藥物安全與藥物成本是醫院藥師面臨的兩大挑戰。這兩個要素並非是彼消此長的。醫療機構藥物管理提供了一種以成本意識的方式確保藥品安全、有效使用的機制。在醫療機構環境中,藥物管理的關鍵是處方集制度(formulary system)。處方集制度是對可獲得使用藥品的持續評價機制。這個制度是由專家委員會來管理的,包括藥師和醫師。

歷史上,藥物管理一直限於處方集,但是,近10年來,基於循證的用藥指南和結果評價已成為藥物管理過程的一部份。然而,藥物管理的原則仍未改變。本文探討醫院藥物管理的主要思想和方法。

　　1 處方集制度與處方集管理(formulary system and formulary management)

1. 1 處方集制度

藥物處方集常常被描述為醫療保健系統常規貯存的藥物清單。20世紀50年代,醫院開發處方集是把它作為一種管理工具。最初是用它來保證醫師為滿足每天的醫療需要有適當和穩定供應的藥品。處方集的關鍵目的是鼓勵使用邊際有效的藥物和治療方法。

隨著時光流逝,處方集的演變已大大超出藥物清單的作用,形成一種系統地評價藥物,編制最佳藥物使用指南,制定處方、調配和給藥政策和程式的制度。現在,處方集是處方集制度的一個要素,它不斷地修訂藥物清單和相關資訊,反映了醫師、藥師和其他醫務專家在診斷和治療疾病,增進患者健康中的臨床判斷。藥事管理委員會(pharmacy administration committee)或者藥學與治療學委員會(pharmacy and therapeutics committee)是管理處方集制度的專家小組。

處方集制度既有優點,也有缺點。這個制度提供了一種系統的方法,在藥物選擇決策中提供評估臨床效果和成本效果的科學證據,因此,它有助於改善健康結果,同時,降低成本。但是,過分依賴處方集也可能會降低醫療保健質量,因為,它限制臨床需要的非處方集藥物的使用。

藥學與治療學委員會是處方集制度的重要組成部分。該委員會應是一個有權威、多學科的專家小組,包括藥師、醫師、護師、行政管理者、風險或質量管理專家等。藥學與治療學委員會行使以下職能:

①建立和維護處方集制度。②在考慮有關臨床、生命質量、安全和藥物經濟學結果的前提下,選擇處方集包含的藥物。③評價藥物使用及其相關結果。④預防和監測藥物不良反應和藥物差錯。⑤編制和促進使用藥物治療指南。⑥制定處置藥物的政策和程式,包括藥物的採購、處方、分發和給藥。⑦教育醫務人員最佳地使用藥物。

1. 2 處方集管理

處方集是處方集制度的根基。使處方集中的藥物數目、劑型、濃度和包裝規格優化將有利於患者,也有助於節約資金。患者的用藥安全可以通過選擇具有正性副作用(positive side effect)的藥物,減少藥物數目會降低藥物差錯的風險。選擇通用名藥物也會限制可得到的庫存藥物數目,這會使調配或給藥過程中發錯藥的風險最小化。處方集可以分為開放型和封閉型兩類。開放型處方集不限制藥物的進入,所以,處方集一般很大。封閉型處方集是一份有限藥物的清單,通過處方制度的限制,把藥物限於專科醫師、專門病區或特定疾病。

處方集的限制功能並不必然轉化為藥物管理的優化。例如,一種抗生素處於某種限制狀態可能會導致不同抗生素的成本轉移。雖然,這種狀況有時是想要的,但是,有時並不如此。因為選擇一種新的藥物可能比那種被限制的藥物更昂貴或者安全性更差。仔細考慮處方集中藥品選擇或限制的影響對於處方集管理來說是十分關鍵的。藥品的選擇應當基於化學單體(individual chemical entities)。美國食品與藥品管理局規定了化學單體的等效物或一般等效物,經過治療學等效評價的等效物可以在橙皮書(orange book)中查到。重要的是在處方集中應闡明一般等效產品的使用和調配政策。

許多衛生系統都已建立治療學等效(therapeutic equivalents)和治療學交換(therapeutic interchange)的方案。治療學等效是指具有不同的化學結構,但屬於相同的藥理學或治療學類藥品,也有相似的治療作用和不良作用。治療學等效藥物的典型例子有第一代頭孢類抗生素,如靜脈給藥的頭孢唑啉(1g,每8小時給藥1次)、頭孢噻吩(1g,每6小時給藥1次)、頭孢匹林(1g,每6小時給藥1次)等,還有h2受體拮抗劑,如靜脈給藥的西米替丁(300 mg,每6小時給藥1次)、雷米替丁(50 mg,每8小時給藥1次)、法莫替丁(20 mg,每12小時給藥1次)。治療學交換是指授權交換的治療學替代藥物,它與以前制定的、並被批准的書面指南一致。治療學等效物擴充套件到化學單體之外,因此,在相互替換時必須包括藥物含量、給藥次數、給藥途徑。

藥學與治療學委員會應當制定一般替代物和治療學交換的指南,指南應包括如下要求:

①藥師負責選擇一般等效產品,這些產品應符合美國食品與藥品管理局的法規。②處方者可以指定具體的商標名,如果臨床上認為是正當的,這個決策應當基於針對病人的藥理學或治療學上的考慮。③藥學與治療學委員會決定治療學等效物,以及這些等效物如何使用。

處方集維護是一個確保醫療機構獲得相對安全和有效藥物的不斷進行的過程,這個過程包括新藥評價、治療類別劃分、處方集修訂(從處方集中保留或刪除一種藥品的合理性)、非處方集藥物使用評估等。其中治療類別劃分是由藥學與治療學委員會來實施的,目的是保證臨床上有最佳的藥物治療選擇。治療類別劃分不應過於寬泛,如抗生素類並不能對臨床用藥帶來多少指導作用,而喹諾酮類抗菌藥則要有用的多。

　　2 藥物使用評價(drug use evaluation)

藥物使用評價是保證藥物適當、安全和有效使用的一種工具。20世紀80年代首先建立了藥物使用或使用評價方案,它提供一種有組織的不斷進行的、結構化的方法,以保證用藥恰當。最近,結果評價(outcome assessment)這個術語被用來描述這種方案,期望的終點是一樣的,即安全、有效的藥物治療。

藥物使用評價方案應當整合進整個醫院的業績改善過程中,應當引進衛生系統使用的.增進業績模型。現在有許多增進業績模型,衛生系統常用的模型是focus-pdca或(pdsa),其詞首字母縮寫是:尋找要改進的過程(find process to improve), 組織一個瞭解該過程的團隊(organize a team that knows the process), 闡明該過程的現有知識(clarify current knowledge of the process), 查明過程變化的原因(understand causes of process variation), 選擇改進該過程的思路和方法(select process improvement),然後,計劃(plan),幹(do), 檢查(check)或研究(study),糾正(act)。

藥師能夠在設計藥物使用評價方案中起領導作用。藥物使用評價方案應當測量和比較患者的不同藥物治療結果,特別是比較與批准的準則一致的藥物治療和不一致的藥物治療。藥物使用評價方案選擇藥物基於一個藥物是否三高, 即高使用(high-use),高成本(high-cost)或高風險(high-risk)。從治療學來看,許多藥物落在兩個類別以上。血栓溶解是高成本和高風險的;選擇抗生素是高使用的。因此,藥物使用標準可以是與診斷相關聯的,與處方者相關聯的,或者是與特定藥物相關聯的。①與診斷相關聯的用藥標準是以鑑別給定疾病狀況的適應症為依據。例如,對於社群獲得性肺炎使用選定的抗生素,如果使用標準之外的其他抗生素,就需要隨訪。②與處方者相關聯的用藥標準是給予指定處方者可選藥品的範圍,由藥學與治療學委員會決定哪些醫生可以使用某些藥物。例如,選定的抗生素可以限於感染疾病專家,如重組人活性蛋白可以限於重症病專家。③與特定藥物相關聯的用藥標準是指選定藥物的特定方面,如劑量或給藥次數。例如,低分子量肝素的劑量方案可以評價,超出標準的劑量方案需要採取糾正行動。

　　3 藥物使用政策(medication use policies)

藥物使用政策是醫療機構藥物管理的關鍵,這樣的政策應包括以下三方面:處方集管理政策,藥學與治療學委員會政策,藥物處方、調配和給藥政策。

3. 1 處方集管理政策

應包括誰可以使用規定的限制性藥物? 如何增刪處方集中的藥物? 藥品如何在醫療機構儲備? 哪些藥物要儲備? 處方集的限制性政策應作專門規定,明確處方集限制的藥物是如何選擇的? 批准使用限制性藥物的處方者以及管理過程和方法是否合理? 處方集管理政策應當描述處方集增刪藥物的方法,以及非處方集藥物的使用規定。還應描述一個藥物進入處方集後,應當如何在藥房儲備,誰有權決定這些事務。例如,藥學與治療學委員會批准增進一種化學單體進入處方集,那麼,藥房主任就要選擇該化合物的劑型、含量等。或者藥學與治療學委員會決定一種化學單體和劑型,藥房主任選擇含量或儲備多少。管理處方集的基本政策應與醫務人員相協商,或者依據相關的法律法規。

3. 2 藥學與治療學委員會政策

主要明確藥學與治療學委員會成員的資格要求、如何運作和職責。

3. 3 藥物處方、調配和給藥政策

醫療機構應當有一個藥物處方、調配和給藥的政策,因為,它對於保證安全用藥是必不可少的。這個政策應該包括用藥過程的所有方面: ①書面處方,應符合衛生行政部門的處方管理規定。②口頭處方,規定誰可以接受口頭處方,以及口頭處方的轉錄過程。還應重述口頭處方,以證實處方是否準確。③中止處方,規定處方的自動中止,以及如何通知處方醫生,如果必要,恢復處方的方法。④臨床試驗藥物的處方,規定臨床試驗藥物在醫療機構如何管理,包括評價過程以及對臨床試驗藥物如何處方、調配、給藥和監測。⑤特殊管理藥品,規定特殊管理藥品在醫療機構內如何流轉。該政策還包括特殊管理藥品的處方權、處方限量規定、處方調配、使用者追蹤、剩餘藥品追蹤、隨訪和變更管理等。⑥通用名藥物和治療替代藥物,規定如何選擇一般替代藥物和治療等效藥物,應當描述如果醫療需要時,怎樣可以處方替代藥物。⑦自我給藥,規定什麼情況下,病人在醫療機構可以自我給藥。⑧基本儲備(floor stock),規定選擇基本儲備品種的標準,修訂儲備的過程,以及藥學與治療學委員會定期檢查儲備。⑨藥物不良反應,規定藥物不良反應,報告過程和監測方法。⑩藥物差錯(medication errors),規定藥物差錯,報告過程和監測方法。政策考慮的其他方面包括醫藥代表、藥房服務時間、緊急情況下用藥,發藥裝置等。

　　4 結語

藥師在醫療機構藥物使用管理中發揮至關重要的作用,作為藥物專家,通過處方集制度,藥師能保證安全、有效和有成本效果地使用藥物,不斷進行的處方維護和常規藥物使用評價是這個過程的關鍵要素,在與藥物相關的討論中,藥物安全的關鍵考慮使處方集制度管理最佳化。