醫療保險論文(精選15篇)
在學習、工作生活中，大家都有寫論文的經歷，對論文很是熟悉吧，通過論文寫作可以培養我們的科學研究能力。那麼，怎麼去寫論文呢？下面是小編整理的醫療保險論文，希望對大家有所幫助。
醫療保險論文1
一、引言
根據我國20xx年第六次全國人口普查資料的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經佔總人口的8．87%，比20xx年的第五次人口普查調查資料增加了1．9個百分比。隨著我國醫療保障制度的普及以及世界領域醫學技術的進步，老年人平均壽命已經有了質的提高，據老齡化趨勢研究預測，20xx年我國的老年人口數量將會上升至3．34億，佔總人口數量的22．6%。老年人口的增長態勢對目前的養老、醫療等相關制度都提出了嚴峻的挑戰。有學者研究表明，65歲及以上老年人口經濟上的主要支出是醫療保健方面的支出，他們的人均醫療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對如此龐大的醫療費用和老年人口的激增趨勢，現階段的醫療保險制度能夠為老年人口的醫療負擔分擔多大的壓力是目前學界比較關心的一個問題。
二、醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響
(一)醫療保險制度對老年人就醫負擔影響顯著
醫療保險制度是指一個國家按照大數法則的保險原則為解決居民防病治病問題而強制籌集的基金。廣義來說，包括補充醫療保險制度以及商業醫療保險制度。王德文、謝良地通過對廈門市老年人醫療負擔的實證研究指出醫療保險制度對減輕老年人就醫負擔影響顯著。毛正中在研究中表明，醫療保險制度可以在一定程度上減輕醫療費用負擔，這種效應尤其體現在對災難性醫療支出的影響上。
(二)醫療保險制度對老年人醫療負擔影響效果不明確
筆者在研究過程中發現，醫療保險制度對老年人就醫負擔的經濟效應分析多數屬定性分析或是簡單的邏輯推理，缺乏實證研究的支援。本文旨在通過對太原市城鄉老人走訪調查，研究醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響。醫療保險是一種強制性收費，他對老年人的醫療衛生服務負擔存在擠進效應。同時，參保老人可以享受醫療保險制度下的費用報銷，這又對老年人醫療衛生服務負擔有擠出效應。兩種效應都存在的情況下需要進行實證分析論證哪種效應在特定的情行下發揮更大的作用。
筆者通過對太原市65歲及以上城鄉老年人口走訪調查，發現醫療保險制度對老年人醫療衛生服務負擔確實存在不確定性。在走訪個例中，陽曲縣的一位參保新農合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務工補貼家用丈夫5年前去世後大媽一直一個人在家生活，去年她在市醫院做了搭橋手術後住院觀察了半個月。這期間共花費了3萬多元，回到縣裡拿到政府批准報銷的2萬多元的分段補償醫療費用。她認為參加新農合事給自己老年生活的一個保障，是花小錢辦大事的好政策。而在走訪的另一位裴大爺嘴裡得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業退休職工，工齡超過35年，在過去的職業生涯中每月都會被扣少則幾十多則幾百塊的醫療保險，為了給子女減輕養老看病負擔三年前又在外購買了商業醫療保險，每月300多元的保險金。他平時身體基本健康幾乎不往醫院跑，在他看來醫療保險制度並沒有減輕自己現在或未來的醫療負擔，反而增加了過去和現在的經濟負擔。所以針對不同群體的老年人醫療保險對老年人經濟負擔的效應是不確定的。
從本次走訪中可以得到以下有益啟示:
第一，從整體上來看，多數老人認為醫療保險對老年人家庭醫療負擔具有明顯的擠出效應且擠出效應大於擠進效應，即最終可以減輕老年人的醫療負擔。
第二，老年人健康狀況對其醫療負擔具有顯著影響。一般來說，健康的老年人所需要的醫療服務較少，醫療保險的擠進效應大於擠出效應，醫療保險對健康老人來說反而增加了醫療負擔。而對於不健康的老年人來說，醫療保險的擠進效應小於擠出效應，醫療保險減輕了老年人的經濟負擔。第三，老年人醫療負擔具有顯著的城鄉差異。在農村中，農民收入較少，新農合的繳費比例也較低，而農民醫療保健需求較高，新農合對老年人醫療負擔具有明顯的擠出效應。在城市中，除公費醫保的特殊案例外，由於老年人生活水平相對較高且子女經濟能力也較農村家庭高，於是有更多條件和動機支援老年人口購買更多的醫療衛生服務。從總支出來看反而增加了人老年人的醫療負擔。第四，年齡因素對老年人醫療負擔具有明顯的城鄉差異。在調查過程中，筆者發現，城鎮老年人口的年齡因素對老年人醫療負擔並沒有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買更多醫療服務的動機和經濟能力。而在鄉村調查中，低齡老人更加容易得到更多的醫療支援，高齡老人對政策接觸較少，醫療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫療支援較少。
三、結束語
綜上所述，醫療保險對老年人醫療負擔的影響效果並不明確。針對不同群體和不同情形下的同一群體都會有不同的結論。從政策層面上來講，可以肯定的是我國的醫療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫療經濟負擔。是一項值得肯定的普惠制度。另一方面，由於個體差異和群體差異的影響，醫療保險制度對老年人的醫療負擔效應不能明確，需要國家在制定相關醫療保險制度政策時充分考慮群體差異性以及政策有效應。針對城鎮職工和農村居民繼續實行積極的差異化的醫療保險制度，讓醫療保險制度能夠最大限度的滿足不同型別老年人的醫療服務需求，最大限度地減輕老年人的醫療經濟負擔，緩解老年人的看病難、看病貴。同時也為老齡化的到來打下堅定的基礎。
醫療保險論文2
1醫療保險患者就醫心理特徵分析
1.1存在對報銷費用期望過高的現象
對報銷費用期望過高這一現象也是醫療保險患者就醫心理的特徵之一。患者在出院結算報銷時如果發現報銷費用沒有達到預期想達到的，就容易對醫療報銷費用產生失落感，使得患者對病情的恢復喪失信心，不利於病情的恢復。
1.2醫保患者對保險範圍內的藥物及治療
醫療患者對保險範圍內的藥物及治療的擔心不利於病情的有效診治，對於惡性腫瘤患者、手術患者等擔心醫療保險政策規定的藥物目錄及診療專案不能使他們的病情得到很好地診治，這些負面心理表現得更為明顯。
1.3未準確瞭解國家醫保政策
對國家的醫療保險政策不能準確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫院住院診治過程中往往會產生憂鬱等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們在住院的過程中會考慮到工作使心情收到影響。這些問題往往會使患者產生各種憂鬱、擔心等不良的負面的負面情緒。
2針對當前醫保患者存在現象提出干預措施
2.1提高醫護工作者綜合素養，加大政策宣傳
我院大部分醫療保險患者都是工廠職工，這些職工以前到醫院住院的費用都是單位進行報銷，不需要自己去支付一系列醫療費用。但在實施基本醫療保險後，在醫院的一系列治療費用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護士要不斷提高心理等綜合素質，以優良的心態和積極的工作態度，針對醫療保險患者的心理特點進行護理和勸說，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫護人員應該向他宣傳國家實施醫療保險的意義，告訴她國家實施醫療保險制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫療保險待遇。
2.2熟悉掌握醫保政策，做好解釋工作
我院大部分醫療保險住院患者，以前多享受本廠報銷政策，因為本廠對職工的醫療待遇較好，因此，這些患者對國家的醫療保險政策會產生不滿等情緒，容易產生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護士不但要熟悉醫療保險政策，還要了解醫療保險患者的家庭情況、職業、性格特點等。首先，以冷靜的態度，運用醫療保險政策知識，耐心地向他們解釋，告訴他們醫生是根據病情需要合理用藥，按醫療保險管理制度轉診轉院，必須執行醫療保險政策，讓他們能夠真正挺進去來緩和他們憤怒的情緒，接受醫療保險政策，執行醫生的醫療方案，積極配合醫院的治療，使病情得到更早的恢復。
2.3安慰患者醫保報銷心理落差，適當多運用醫保可報銷治療及藥物
大部分患者對醫療保險費用報銷比例期望值過高，一旦報銷費用沒有達到預期值，則會產生對醫療政策保障民生產生失落。針對患者對醫療保險費用報銷比例期望值過高而失落的心理，以及對疾病失去信心心理，護士應根據其年齡、職業、家庭情況、性格、不同進行有針對性的心理護理，這樣他的病情恢復得較快。醫護人員對於那些有負面心理的患者，應高要積極安慰患者的心靈，根據患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復。
3結束語
總而言之，伴隨著我國基本醫保政策的不斷深入，前往醫院就醫的醫保患者也越來越多因此對醫保患者就醫心理開展研究，全面瞭解醫保患者心理狀況，針對患者的心理特徵展開針對性的措施，對提高醫院服務治療以及促進患者康復具有積極意義。做好醫保患者心理干預，讓更多患者瞭解國家醫保政策，有效消除緩解患者內心恐懼、焦慮等負面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會反響。
醫療保險論文3
1司法判決分析
本判例中，一審判決基本醫療保險和商業醫療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結果有可能影響南京市基本醫療保險基金的利益”為由發回重審，
一審法院重新組成合議庭判決基本醫療保險和商業醫療保險屬於“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會保險法嚴防公眾“救命錢”流失的規定。在醫療保險案件審理中，要在立法環節消除“彈性”和“模糊”規範，使得法律適用的物件和情節更為細化，儘可能縮減司法裁決中的自由裁量權，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機關處理醫保支付醫療費用的侵權案件時，應當嚴守三個基本原則：一是受害者對醫保和侵權人的賠償不能兼得，根據損失填平原則，人身損害賠償的是受害人的實際損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發故意受傷和騙保等惡性的事件。
二是侵權人不能因受害人享有醫保而減輕賠償責任，社會醫療保險的目的是為了保障公民患病時能得到應有的醫療救治，而非減輕有過錯侵權人的賠償責任。
三是保證醫保單位行使追償權，審判機關根據案情可依職權決定是否追加醫保單位為有獨立請求權第三人，參與訴訟並向侵權人追償其墊付的醫療費用。我國涉及醫療費的相關法律一直在強調憑據支付醫療費用，醫療保險具有第三領域的特殊屬性，省級法院司法意見關於醫療費用適用代位追償，從法律規定、保險原理及司法意見中一直在確認醫療費用的互補性質，審判機關執行基本醫療保險和商業醫療保險屬於“互補”審理規制。
1.1基於法律規定
最高人民法院《關於貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫院的診斷證明和醫藥費、住院費的單據為憑”之規定，及最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定”之規定，在此專門突出強調醫療費應以“單據為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在於醫療費應以實際支出為限，適用互補規制。
1.2基於保險原理
我國保險法和保險實踐中一直堅持財產保險和人身保險的劃分標準，並將其作為保險公司分業經營的依據，但產壽險的傳統劃分存在缺陷，忽視了第三領域保險兼具財產保險和人身保險雙重屬性的特點，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規定，排斥財產保險屬性的運用，使保險相關原則和制度在該領域適用中出現混亂。美國將意外傷害險與財產險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫療保險既不屬於人壽保險也不屬於財產保險，而是屬於第三領域的新險種”，而第三領域的屬性及本質判斷標準之一就是基於醫療費用等的補償原則。
1.3基於司法意見
上海市高階人民法院《關於審理保險代位求償權糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補償性醫療費用保險中，被保險人因侵害產生醫療費用、誤工費、護理費等損失。保險人僅就醫療費用損失承擔保險賠償責任後，被保險人可以就其他損失繼續向侵權人主張賠償請求權，保險人則只能就醫療費用行使保險代位求償權”之規定，認可醫療費用適用補償原則，正向印證基本醫療保險和商業醫療保險適用互補規制。
2協同規制構建
基本醫療保險和商業醫療保險在司法領域存在“同案不同判”現象，援用法條較為牽強甚至強行援用現象，誤讀或誤解保險條款現象，有選擇或放大關鍵風險點現象。反映出醫療保險中的政策性和商業性的協同效應不足、頂層設計不足，損失補償原則適用不足，亟需構建醫療保險中的政策性和商業性的“制度、產品、實務”之協同規制。
2.1制度規制
在醫療保險產品中，應構建頂層設計、監管規章、險種名稱等制度規制。
一是頂層設計，醫療保險規制內容極為簡略、尚未形成規範的頂層設計原則、內容和體系，應當借鑑美國等發達國家醫療保險中由保險人與醫院診所直接結算醫療費用等規則。
二是監管規章，依據保監會《健康保險管理辦法》合理確定商業醫療保險產品形態，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內容，避免“監管盲區”。
三是險種名稱，在單一醫療保險險種名稱中應清楚標識“費用補償醫療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫療保險利益條款、附加小額意外費用補償團體醫療保險條款等險種；在綜合醫療保險險種名稱中不宜直接清楚標識“費用補償醫療保險”字樣的，應在保險條款的總則中及保險單證中清楚說明醫療費用在性質上屬於“費用補償醫療保險”，或在保險合同中單列“醫療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發生醫療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從公費醫療、新型農村合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、除本保險外的其他商業保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償後的餘額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。
2.2產品規制
在醫療保險中，應當規範承保責任、免責條款、約定追償等設計關鍵點的產品規制。
一是規範承保責任設計，在保險責任中應清楚說明並規範表述方式，如“本合同中醫療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實際發生並支出的，符合當地社會基本醫療保險支付範圍的醫療費用，本公司在扣除已從當地社會基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額後，對其餘額按本附加合同約定給付比例給付醫療保險金。”
二是規範責任免除設計，根據保險法確定的提示義務及明確說明義務，應在免責條款中清楚說明保險人不承擔負有責任的致害人應當承擔的醫療費用，如醫療費用中依法應當由第三者賠償的部分，但第三者逃逸、失蹤且雖經訴訟無可以執行的財產或者無賠償能力的不在此限；醫療費用中第三者已經賠償的部分。
三是規範約定追償設計，可以借鑑司法意見引入約定代位追償權，在賠償處理中約定“醫療費依法應當由第三者賠償的，第三者不賠償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償後，即依據本約定權取得向第三者追償的權利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。
2.3實務規制
在醫療保險中，應當規範展業銷售、承保核保、理賠核賠等重點環節的實務操作行為。
一是規範展業銷售行為，保險人銷售醫療保險產品，應清晰解釋醫療專業術語，不得誇大保障範圍，不得隱瞞責任免除。對於銷售費用補償型醫療保險，應向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險情形，不得誘導重複購買保障功能相同或者類似的醫療保險產品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪，發現誤導情形時，及時告知投保人行使猶豫期內合同解除權。
二是規範承保核保行為，保險人銷售醫療保險產品，應當向投保人說明保險合同的內容，並對“保險責任、責任免除、保險責任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務”等重要事項作出書面告知，由投保人簽字確認。保險人必須特別告知投保人費用補償型醫療保險產品區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，以及在保險條款、費率以及賠付金額等方面的區別。
三是規範理賠核賠行為，保險人應當根據醫療保險條款，重點把握與意外事故最為直接關聯險種的“近因”與“責任”，結合“肇事者、受害者”的責任承擔，判斷醫療費用責任主體的依據和原則。應當依法公平制定商業保險與社會保險之關係、醫療保險與責任保險之競合、補償型醫療費用保險之重複投保、補償型險種與定額型險種之區別的理賠核賠規則，強化行使醫療費用保險的代位追償權。
醫療保險論文4
【摘要】目的探討武漢市學齡前兒童醫療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過結構式問卷法調查武漢市礄口區６個社群衛生服務中心的８１４名學齡前兒童。資料採用描述性分析及卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進行分析。結果武漢市學齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業保險構成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務工情況及監護人職業對兒童參保的影響方面，差異具有統計學意義（Ｐ＜０．０１）。結論流動兒童、１歲以內兒童、父母外出務工情況及監護人職業是阻礙兒童參加醫療保險的主要因素。建議消除戶籍因素對兒童參保限制、１歲以內兒童隨父母無條件參保及加強兒童參加醫療保險的政策宣傳有助於儘快實現兒童醫保全覆蓋的醫改目標。
【關鍵詞】學齡前兒童；醫療保險覆蓋；影響因素
城鎮職工、新農合和城鎮居民３大醫保制度的逐步建立和完善，標誌著我國基本醫療保障制度體系的形成。但縱使在現有制度中，中國小生和學齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自願”的［１］。研究發現，新醫改政策實施後，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達到６２％，但與基本醫療保險全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過調查武漢市學齡前兒童醫保覆蓋情況及其影響因素，為促進武漢市儘快實現學齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。
１物件與方法
１．１研究物件
按經濟水平從武漢市礄口區的１１個社群中選取漢正街社群、寶丰街社群、長風街社群、韓家墩社群、宗關社群和古田社群這６個社群為樣本點。從每個社群衛生服務中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽取１５０份兒童進行問卷調查，實際完成有效問卷８１４份，有效回收率９０．４％。
１．２調查方法
在中國兒童醫療保障現狀研究（專案編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）專案的基礎上，完善課題組設計的結構式問卷，以此問卷來調查被抽取的學齡前兒童的監護人，問卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ係數＝７．２）。問卷內容包括兒童家庭的社會經濟學因素、兒童參保情況和服務利用情況。所有調查由培訓後的３名研究生和５名本科生於２０１４年７－８月實施，同時對６名社群衛生服務中心主任進行訪談，訪談內容包括兒童醫保覆蓋率及型別、影響參保因素等。
１．３資料整理與分析方法
採用Ｅｐｉｄａｔａ對資料進行錄入和整理，運用ＳＰＳＳ１３．０進行資料分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，採取描述性分析，卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ迴歸分析作統計學處理，分析兒童參保的影響因素。
２結果
２．１調查物件基本情況
本次共調查８１４名學齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護人是全職的比例（７５．８％）明顯高於流動兒童看護人全職比例（６２．９％）。總體來看，有３３．２％的兒童沒有參加任何醫療保險，並且流動兒童未參加任何醫療保險的比例（４２．９％）遠高於常住兒童未參加任何醫療保險的比例（２７．７％）。
２．２武漢市學齡前兒童參保型別分析
在５４４名參保兒童中，參加城鎮居民醫療保險的佔５７．３５％（３１２人），參加新農村合作醫療佔２５．９２％（１４１人），參加商業保險的佔２４．６３％（１３４人）。可見，商業保險已成為兒童醫療險的重要補充。
２．３學齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統計學意義的變數納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ迴歸模型中，統計結果發現，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮兒童未參保概率是農村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監護人無職業和兼職的兒童未參保概率是全職監護人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
２．４學齡前兒童未參保原因定性訪談結果分析
對兒童監護人調查結果顯示，２４．４４％的兒童監護人認為，因為不知道兒童可以參保而導致兒童沒有參加任何醫療保險。１１．４８％的監護人反映由於戶籍限制而不能參加醫療保險；８．２５％的監護人反映由於兒童錯過參保時間而沒有參加醫療保險；由於家庭經濟因素導致兒童沒有參保的佔５．１９％。
３討論與建議
３．１兒童參保的影響因素分析
本次調查結果顯示，武漢市學齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，參與的保險型別主要是城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業保險，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經濟狀況及對政策的瞭解情況。
３．２戶籍因素阻礙流動兒童參保
流動兒童的醫療保障一直是困擾我國進城務工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進城務工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫療保險，但在務工城市因戶籍制度問題享受不到醫療保險。尤其是經濟不發達的中西部農村地區、城市流動兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫療保險的概率更大［２］。流動兒童的家庭多數收入低，生活環境及衛生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高於本地兒童［４］。所以，政府應採取相應政策對其保障，如非本地戶籍的兒童家長，只要有一方在務工地工作６個月以上，參加新農村合作醫療的子女就可享受該地區的城鎮居民醫療保險，不受戶籍限制；也可根據地區劃分，設定外來務工人員與其子女可以直接參加定點報銷的社群或醫院，減少報銷程式等。
３．３新生兒是醫保覆蓋盲區
研究發現，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規定城鎮居民醫療保險與新農合需在一定時間以縣為單位統一辦理，且新生兒只有及時入戶，才能享受醫保福利。但新生兒時期兒童致病率高，易發大型疾病，形成災難性支出。２０１４年上海地區新生兒先心病的發病率高達２６．６‰，其中，重症先心病的發病率為３．５‰［５］。若沒有醫保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權益，制定了許多相關政策，如新加坡規定新生兒自出生起自動參加大病統籌保險［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低於法定義務界限，那麼兒童作為聯保物件參加法定醫療保險，可直接享受免費待遇［７］。這些都為我國醫保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個月內，只要母親在孕期有醫保，新生兒可以不落戶就能享受醫療保險；或者設定專門的部門來管理新生兒的醫保，在新生兒出生的３天內，只需提供其父母的戶口本就可參加醫保。
３．４經濟因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據統計，在２０１２年中國兒童治療費用中，家庭籌資佔６５．８８％，可見我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經濟負擔［８］。據美國學者研究顯示，擴大醫療保險範圍對於促進兒童健康水平和減輕家庭經濟負擔均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務工及父母均有職業的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關注。在就業方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫療保險。
３．５加強基本醫療保險政策宣傳是促進兒童參保的有效手段
我國在對醫保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫療保險的具體政策，阻礙兒童及時參保［１０］。一方面，建議國家採取強制形式讓所有兒童無條件參加當地居民基本醫療保險，同時，通過社群平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫療保險專案非常成功，其原因之一是對醫療保險的推廣，他們採用多媒體宣傳、社群組織等方式讓居民瞭解兒童醫保的重要性［１１］。建議我國也應該以社群為單位開展醫療保險的宣傳活動，在電視、廣播及網路中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫保的重要性、醫保的基本知識及報銷流程等。
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醫療保險論文5
摘要：在新醫改背景下，每年參保的患者逐漸增多，加強醫保管理對於醫保中心建設具有十分重要的現實意義。本文重點對當前醫療保險管理過程中存在的問題進行分析和闡述，並有針對性地提出了一系列規範化管理措施，希望給行業相關人士提供一定的參考和借鑑。
關鍵詞：新醫改;醫療保險;規範化;管理
一、引言
在新醫改的大背景下，我國逐步建立起能夠覆蓋城鄉居民的全民醫保，隨著醫保服務人群的增大，醫保管理成為當前人社局醫保中心的重要任務之一。然而在實際發展過程中，醫保管理一直處於被動應對檢查和處理一般性事物階段，規範化程度比較低，因此，相關部門必須加強對醫療保險的規範化管理，提升醫保服務水平。
二、醫療保險規範化管理過程中存在的主要問題
1.組織管理不到位在醫療保險組織管理方面，部分地區醫保中心尚存在一定不足之處，傳統組織管理方式仍舊佔據主導地位，醫療保險質量管理控制水平不高，缺乏一定的系統性，加上部門與部門之間協調性存在一定問題，在一定程度上對經費控制產生嚴重影響。加上醫院在人員配置上以及人員培訓上存在一定缺陷，導致醫保工作人員職責意識較低，對醫保規範化管理產生嚴重影響。2.醫保政策不健全因醫保政策不健全，導致很多政策尚未得到有效的貫徹落實，很多患者未對醫保具體內容予以充分了解。加上患者對醫療機構缺乏深入認識，導致醫患矛盾突出，極易造成醫療糾紛。3.網際網路資訊化管理水平較低在新醫改的大背景下，醫保中心以及各級醫院都應加強資訊系統的建設，但是在實際操作過程中，很多醫院沒有對資訊系統予以充分認識，甚至醫保中心工作人員都缺乏網際網路的資訊化管理理念，導致醫療保險報銷緩慢，工作人員工作壓力大等，無法適應醫療保險改革的要求。4.醫保費用管理還有待完善部分醫保中心內部執行機制無法滿足醫保支付體系要求，其自身約束性對科學技術的應用以及科研建設產生一定影響，加上醫療保險人才的流失、醫療費用歸還不及時等問題，給醫保管理形成嚴重阻礙。5.醫療保險評估有待加強醫院經常會出現收費不合理或者就診不規範等情況，醫療保險違反規定的情況也時常發生，這對於構建和諧的醫患關係產生不利影響。加上醫保中心在醫療服務、資金執行以及技術開發等方面貫徹落實不到位，使得醫療保險整體評估體系尚未納入到醫療保險事業的整體管理評估中。
三、新醫改背景下醫療保險規範化管理對策
1.對醫保管理組織機構予以健全和完善具體來說，主要表現為以下幾個方面：第一，建立醫保領導組或者醫保質量管理委員會，面對重大問題時，採取共同決策的措施，加強各個部門之間的溝通和交流;第二，在控制層科學設定獨立的職能部門，並配備各類人才，加強醫療保險的規範化管理;第三，在醫院設立聯絡員或者醫保祕書，加強對醫保政策的宣傳和督導。2.建立醫保患三方的和諧關係在新醫改背景下，以往醫患雙方關係被醫保患三方關係所替代，為此，醫保中心作為醫院和患者的橋樑，必須加強支付制度改革，不斷強化三方之間的交流。具體來說，主要表現為以下幾個方面：第一，醫保中心與醫院建立良性互動機制，制定符合醫院發展的各項政策;第二，加強與參保患者的溝通和交通，盡最大努力保障其合法權益;第三，開展多種多樣的培訓活動，讓醫保工作人員能夠對醫保政策予以充分掌握，並靈活應用。3.督促醫院升級資訊系統為進一步提升醫保管理水平和服務水平，醫保中心應對數字化醫院建設予以高度重視。一方面繼續積極推行持卡就醫、即時結算等便民措施，提升醫保結算效率。另一方面督促醫院不斷健全資訊系統建設，為醫療費用以及醫療質量監管提供完善平臺，以便滿足醫保規範化管理的需要。4.建立並完善醫療保險管理評價指標系統在以往的醫療保險考核評價過程中，主要以費用管理為主，對醫院各個科室費用超支以及結構等方面進行考核，這種方式操作起來比較簡單，但對醫院各個科室發展具有不利影響。在實際應用過程中，不少地區醫保中心開始引進先進的績效管理理念，建立起一套較為合理的醫保管理績效評價機制，從參保患者、醫療費用、醫保管理以及學習發展等幾個方面加強對醫療保險的規範化管理。5.大力培訓健康、良好的醫療保險文化具體來說，醫療保險文化的培育可以從以下兩個方面進行：第一，加大醫療保險規範化管理的宣傳力度，開展多種形式的培訓活動，改變各級醫保工作人員的思想觀念，幫助他們樹立正確的發展觀和醫保觀;第二，將醫保質量評價指標系統作為指導，在醫療保險管理過程中融入先進的醫保管理理念和醫療保險政策，從而幫助各級醫保工作人員建立起自覺學習醫保政策的良好習慣。
四、結語
總而言之，在新醫改的背景下，要求各級醫保中心以及醫院不斷加強對醫療保險的規範化管理，對醫保管理的重要意義予以充分認識，積極學習醫保政策並嚴格執行。針對當前醫療保險管理過程中出現的問題，應結合實際情況，採取合理的措施加以解決，同時對各級醫療保險管理組織體系予以不斷健全和完善，並督促醫院及時建立相應的資訊管理系統，加強醫保中心、醫院以及參保患者三方的溝通和交流，制定健全合理的醫療保險考核機制，大力培養健康向上的醫保文化，切實提升醫療保管規範化管理水平，從而為參保患者提供更加優質的服務。
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醫療保險論文6
一、人力資源外包策略大大提高了醫療保險工作的效率
我國社會醫療保險體制從1994年開始進行改革，經過近20年的發展變化，醫保體制有了明顯的提升。但是，我們仍要看到的是，很多企業的人力資源部門對醫療保險的相關制度理解不清、辦事效率低下，這不僅嚴重損害了員工的個人利益，也給企業的發展帶來了不利的影響。而企業實施人力資源外包後，由於承擔企業人力資源外包的公司往往也承擔著企業人力資源活動的某些不確定因素和風險，在實施人力資源管理的過程中，會比企業的人力資源部門更有責任感和重視度。員工是企業的重要組成部分，是企業發展的關鍵所在，企業唯有解決好員工的利益問題，才能夠使員工全身心的投入到工作中來。通過人力資源外包管理策略，在大大提高辦事效率的同時，還解決了企業的後顧之憂。此外，企業還可以引入競爭機制，將人力資源管理工作外包給多個承擔商，從而優勝劣汰，選擇最適合本企業發展的外包公司。
二、人力資源外包策略彌補了企業管理的不足
一般說來，在人力資源領域，年齡在40歲到50歲之間的富有經驗的人力資源專家，常常會因為薪資較高的問題，而被企業裁員或辦理提前退休，從而減少企業成本。但同時，隨著現代社會的不斷髮展，國家對企業的人力資源服務要求卻在不斷提高。所以，很多企業為了解決這一管理矛盾，更加傾向於實施人力資源外包措施。值得一提的是，承辦企業人力資源外包的公司，其組成人員的專業能力普遍較高，並具有完善的管理體制，能夠彌補企業人力資源管理的不足，幫助企業從繁重的重複性事物中解脫出來，從而能夠專注於核心的戰略工作，並對管理的規範性、公正性起到促進作用。醫療保險的委託管理在西方國家已經實踐了很多年，並收到了良好的效果。這種先進的管理方法給西方國家的企業管理帶來許多便利的同時，還無數次幫助企業渡過難關。我國的醫療保險管理體制比較繁雜，通過人力資源外包可幫助企業更好地理解醫療保險條例的內容和深層含義，幫助人力資源更好地開展相關工作。此外，人力資源外包還能幫助企業簡化醫療保險流程，節省時間，提高工作效率。
三、人力資源外包策略能為職工謀取到更多的利益
企業職工大部分的時間都是在自己的崗位上兢兢業業的工作，對自己負責的專業比較擅長。但是，大多數職工對醫療保險的認識仍停留在醫療保險是職工出現病患導致生活困難時的一種幫助手段，對醫療保險的認識模糊不清，對醫療保險中很多的福利性條款認識不到位。因此，常常在發生病患時，不僅會浪費多餘的人力財力，甚至還會給自身健康帶來不可挽回的損失。企業通過人力資源外包的途徑，引進先進的管理經驗，用最簡短的話語和最形象的解釋讓員工充分了解醫療保險的福利性內容，認識到醫療保險不僅能給予患者最基本的物質幫助，還是發生重大事故時的“保命法則”，為員工解決後顧之憂，提高員工工作的積極性，促進企業經濟快速發展。人力資源外包最早是從歐美國家傳入我國的先進管理經驗，在我國的發展還處於初級階段。人力資源外包是指企業為了節省開支或者是因為缺乏相關管理人員等原因，而將人力資源管理的部分或全部職能，包括人員招聘、薪酬方案設計、工資發放、保險福利設計與辦理、員工培訓與發開等方面外包給實力更強的專業人力資源管理服務公司來經營，從而使得管理者能集中精力致力於戰略性的企業發展活動之中，從而增強自己的社會競爭力。歐美許多大公司的實踐表明，推行人力資源外包在人事管理、企業技術資源管理、企業提供的服務、企業給員工的福利等各方面可以大大提高運作效率，並實現降低成本。而醫療保險在我國有著重要的意義和作用，它不僅關係著我國人民最基本的利益，還關係著我國經濟是否能夠健康快速發展，關係著我國社會主義社會的和諧穩定。中國企業的人力資源要善於向國外的先進管理經驗學習，不只是在醫療保險方面，要爭取在各行各業中汲取國外的先進管理經驗，以提高中國的國際競爭地位。
醫療保險論文7
一、引言
從達爾文人類進化論的角度來看，殘疾人的出現是一個必然，造成殘疾的原因不僅是殘疾人個體的先天遺傳，外部因素也會造成殘疾。對於殘疾人的看法，自19世紀人道主義出現至今，先後經歷了三個不同的階段。從最早出現於英國的個體醫學缺陷模式，到20世紀80年代提倡的由社會殘疾現象所構成社會模式，之後發展到主張殘疾人公民權利的權利理解模式。在這一過程中，人們對殘疾人的態度從接受到支援，殘疾人權益不斷得到認可，國家和社會在開展殘疾人的保障工作中佔據著日益重要的地位。殘疾人的社會醫療保險制度是保障殘疾人能夠順利從事社會勞動價值創造的前提和基礎，在整個殘疾人保障事業中是處於基礎性地位的工程。
二、殘疾人社會醫療保險的非標準化表現
(一)制度准入非標準化針對殘疾人的社會醫療保險制度主要有三種，分別是城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及新農合制度。而關於殘疾人能否被納入這些相應的制度，目前還沒有明確的規定。例如，城鎮職工醫療保險對於一般殘疾人來說，其覆蓋範圍就顯得過於狹窄;其關注的物件是有正規編制性工作的殘疾人，這就導致一些城鎮殘疾人被排除在體制之外。城鎮職工基本醫療保險是以職工的正式工作單位為參保單元的，所以制度准入物件主要是針對城市國有企業、事業單位編制的機構以及一些集體企業。
(二)籌資水平非標準化
相對於具有完全勞動能力的人來說，殘疾人分別有著不同的弱勢傾向。按照不同的殘疾類別來劃分殘疾人群體的社會醫療保險繳費率，做法看似合理，但其標準設計卻不科學。社保法第二十五條規定，城鎮居民醫療保險要實行個人繳費和政府補貼相結合的原則來籌集醫療保險基金; 而針對喪失勞動能力的殘疾人，其繳費部分應由政府補貼。目前各個省、自治區、直轄市之間的殘疾人醫療保險繳費標準不但不統一，而且沒有根據殘疾人的實際情況細化其籌資標準。例如，針對殘疾人收入較低、家庭負擔較重等實際問題，蘭州市於20xx年就制定了關於殘疾人在參保繳費和醫保待遇方而的優惠政策。
(三)醫療服務專案非標準化
殘疾人的醫療服務需求具有特殊性，殘疾人的醫療康復具有長期性。殘疾人醫療保險遵循的是“普惠特惠相結合”的原則，即殘疾人的醫療服務不但要全而，對於特殊的醫療服務需求更要有針對性的特殊服務供給。所以，在一般性的醫療保障制度所提供的醫療服務的基礎上，對於殘疾人的服務範圍應有所擴充套件，要給予殘疾人更進一步的照顧。
三、殘疾人社會醫療保險非標準化弊端
(一)違背殘疾人的合法權益
殘疾人社會醫療保險是以國家為責任主體，在殘疾人在出現疾病風險時，能夠使其得到及時有效的應對以維護其健康生活的一項保障制度。無論是殘疾人蔘與的城鎮職工醫療保險還是新農合制度，其目的都是為了保障每一位殘疾人的合法權益，提高殘疾人的生活質量。而多元化的殘疾人醫療保險是同正常居民的醫療保險體系融合貫通在一起的，所以作為特殊群體的殘疾人的醫療保障並沒有得到有效的特殊保障。殘疾人康復是一個重大工程，殘疾人的醫療保險工作是納入殘疾人的醫療康復體系中去還是設定在殘疾社會保險範圍內目前還不好說。城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及新農合制度關於殘疾人蔘與標準的界定都不統一，這些都極大地影響到殘疾人的社會凝聚力和制度融入程度，有反殘疾人權益保障的初衷。
(二)阻礙專門性殘疾人醫療保險制度的發展
殘疾人社會醫療保險是混雜在我國社會醫療保險體系中的。城鎮居民醫療保險也推廣多年，但是整體而言，關於醫療保險的評價還存在很多爭議。中國殘疾人聯合會近期釋出的《20xx年度全國殘疾人狀況及小康程序監測報告》顯示，殘疾人的醫療服務需求仍然很高。20xx年度，殘疾人康復服務覆蓋率為58.300，比上年度提高3. 1個百分點。農村殘疾人蔘加新型農村合作醫療的比例達97. 1可見城鎮殘疾人和農村殘疾人並不是每個殘疾人都參保，由於殘疾人勞動能力低下。
(三)降低了殘疾人醫療保障水平
殘疾人的生活水平通常是低於正常社會群體的，這種差距在醫療保障方而更為突出。農村殘疾人所參與的新農合制度，其保障水平較低，城鎮殘疾人職工所參加的城鎮職工醫療保險水平則相對較高。再加上醫療保障資源在區域劃分上的不公平，城鄉分割的醫療保險制度又極大地降低了部分弱勢群體的醫療保障水平。從目前各地關於殘疾人的繳費水平和補助標準的規定來看，河南等地對於殘疾人的補助範圍限制較嚴格，僅限於城鄉重度殘疾人群體;其他省份除新疆外都是以重度殘疾或貧困殘疾給予適當補助。各省份關於殘疾人補助標準的規定並不明確，而且在城鄉和省份之間還存在差距，這些非標準化的規定在總體上大大降低了殘疾人醫療保障水平。
四、殘疾人社會醫療保險的非標準化應對策略
(一)構建殘疾人醫療保險法
殘疾人社會醫療保險是一項複雜的工程，制度的建立要以法律為根據，這是殘疾人社會醫療保險標準化、規範化的最根本出發點。當前的社會保險法主要是框架，關於殘疾人社會醫療保險的具體條例並沒有詳細的法條規定。要出臺高層次的針對殘疾人的專門法律，特別是殘疾人社會保險法，同時制定相應的實施細則以及詳細的規範標準，完善殘疾人社會保險參保機制;同時要以法律的形式規範殘疾人社會醫療保險管理機構的職責;制定殘疾人蔘與機制。
(二)統一殘疾人醫療保險範圍
殘疾人有特殊的自身需要，醫療需求相對於其他群體而言更為廣泛，醫療保障範圍應該在有所擴充套件的基礎上形成統一。目前我國各地區關於殘疾人醫療保險的範圍確定五花八門，有的是限定在符合規定的殘疾人康復專案範圍內;有的則是列明一些特殊的專案;還有就是陝西省那種僅僅是描述性的適度增加殘疾人醫療保障範圍。在殘疾人社會醫療保險制度化階段，規範殘疾人社會醫療保險保障範圍，明確殘疾人社會保險專案就顯得尤為必要。而對遍地開花的殘疾人醫療保險專案規定，不防從全體殘疾人的需求出發，先建立一個高層次的殘疾人醫療保險服務專案總目錄，然後各地再根據實際情況進行劃分。
(三)明確殘疾人醫療保險補助責任
殘疾人醫療保險應該是以政府為責任主體，社會組織積極參與，殘疾人自身融入為基本特性的保障制度。殘疾人醫療服務需求多，自身的參保能力又不足，殘疾人社會保險基金的籌集不能僅依靠殘疾人自身或者家庭，或者單一的靠社會救濟。殘疾人醫療保險基金構成要以政府的公共財政補助為首要組成部分;國際殘盟主席戴蒙德也指出，增加投資專案中的無障礙程度和促進殘疾人的社會融入程度要增加國內資源投入，同時需要加強發展援助。
五、結語
而對日益嚴峻的殘疾人醫療服務供需矛盾，殘疾人社會醫療保險制度的建立是一個歷史的必然。但在關注民生建設的關鍵時期，殘疾人社會醫療保險制度各方而的非標準化規定不僅違反了殘疾人權益保障的巨集偉目標，而且其負而影響也大大降低了殘疾人社會醫療保險運營的效率。綜上所述，殘疾人社會醫療保險在其制度化程序中不但要有各方責任的約束，還要有各個機構的介入。
醫療保險論文8
1引言
基本醫療保險是我國社會保障制度的一項重要內容，從20xx年啟動城居保試點工作以來，截至20xx年底，我國基本醫療保險的覆蓋率已超過95%，在制度上已形成了覆蓋城鎮居民的基本醫療保險體系。然而，不同地區的城鎮居民基本醫療保險在保障水平、政府補貼、資金籌集等方面存在一定差異，城鎮基本醫療保險是否減輕居民醫療費用支出負擔，哪些因素影響著居民醫療消費行為？這些問題都有待進一步探討，只有準確地估計醫療保險對居民醫療消費的影響，才能不斷優化醫療保險制度體系，促進醫療保險公平與效率的統一，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。因此本研究的主要目的是解決城鎮居民基本醫療保險是否會對居民醫療消費產生影響，以及產生何種影響的問題。
國內外關於醫療保險對居民醫療消費的影響研究成果較多，但不同學者的觀點不同。一種觀點認為，醫療保險可以降低醫療消費。美國聯邦政府在1974年委託蘭德公司所進行的醫療保險試驗（HIE）中指出，設定一定的成本分擔措施對於降低醫療費用有顯著作用，提高部分負擔率可以減少消費者的醫療需求，進而降低平均醫療費用支出。另一種觀點認為，醫療保險並不能降低醫療消費。20xx年Liu採用CHNS資料發現，醫療保險雖然提高了醫療服務的利用，但是在大病醫療支出上並未有所減少。還有一部分學者認為，醫療保險可以增加居民醫療消費。劉國恩等（20xx）採用CLHLS22省調查資料，建立了老人醫療服務需求模型，實證分析得出醫療保險顯著增加老年人的醫療總支出，且城鎮職工醫療保險和公費醫療所發揮的作用明顯髙於其他保險形式。
關於醫療保險對醫療消費影響的相關研究中，國外研究大多數以國外居民為研究樣本，然而醫療技術水平、社會保障制度等在各個國家之間，尤其是發展中國家與發達國家之間存在較大差異，由此得出的結論也不能直接引用到我國。由此可見，研究醫療保險對醫療消費的影響，其結論受到不同國家、地區、基本醫療保險型別、研究人群等多種因素影響。因此，本文利用中國健康與營養調查（CHNS）資料，通過建立DID模型消除那些不會隨時間變化的選擇性偏差。
2資料來源於模型構建
2.1資料來源
本文所用資料來源於中國健康與營養調查資料庫（CHNS），考慮到中國城鎮居民基本醫療保險的實施時間，本文選取CHNS20xx年和20xx年的調查資料，通過變數選取、資料合併、剔除等操作，總共得到479個樣本。
2.2變數選取與模型構建
本文采用DID模型評價城鎮居民基本醫療保險對居民醫療消費的影響，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解釋變數Yit為個體i在t時期的醫療支出的對數值，醫療支出為居民實際自付的醫療支出。解釋變數T為時間固定效應，D為分組變數，DT是時間和分組虛擬變數的交叉項，只有個體i在20xx年且參加新農合時取1，否則取0；Xi為個體特徵變數，包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、疾病嚴重程度；Zi為家庭特徵變數，包括家庭人均收入、家庭人口數；Ui為隨機誤差項。各變數定義及賦值詳見表1。交叉項DT的係數b3就是本文關注的城居保對居民醫療消費的影響，如果係數顯著異於0則說明政策是顯著有效的。為了消除個體選擇性偏差，本文借鑑李曉嘉的方法，引入年份和初始自評健康狀況的交叉項，從而控制不同健康狀態在醫療消費上存在的不同時間趨勢。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉項，從而消除醫療消費隨收入變化的影響。
3實證結果
3.1描述性統計
本文參照臧文斌等人的方法，將研究物件分為參保居民和非參保居民。各個變數的描述性統計詳見表2，從表2的統計結果可以看出，試驗組和對照組在年齡、婚姻狀況和家庭人口數上差異不大，但試驗組居民的家庭人均收入、個人醫療消費及受教育程度均明顯高於對照組。
3.2迴歸結果
實證結果詳見表3，由表可知各個模型的交叉項DT的迴歸係數均為負，但未通過顯著性檢驗，說明城居保並沒有降低居民醫療消費支出，這一結果在逐步增加其他控制變數後，仍然缺乏顯著性。城鎮居民醫療保險沒有顯著降低參保人的經濟負擔這一結果，與臧文斌、劉國恩等人的研究結論一致。根據相關研究，城居保促進了城鎮居民患病時的醫療服務利用，因此，城居保在沒有增加城鎮居民經濟負擔的情況下，改善了城鎮居民的醫療服務可及性，因此可能會提高城鎮居民的健康以及福利水平。城鎮居民醫療保險對醫療支出則有著不顯著的負向影響，這可能是因為城鎮居民醫療保險20xx年才開始正式試點，我們調查年份在20xx年，其制度不夠完善，補償水平不高，政策效果還沒有顯現出來。
在其他控制變數中，疾病嚴重程度、家庭人均收入的迴歸係數均顯著為正，說明疾病越嚴重、家庭人均收入越高，個體的醫療消費越高。但受教育程度、婚姻及年齡對個體醫療消費的影響並不明顯。家庭人口數顯著為負，提示個體所在家庭的人口數越多，個體醫療消費支出越低。初始健康狀態與年份的交叉項的係數為負，但並不顯著，說明個體初始健康狀況對於醫療消費的影響不明顯，即不存在逆向選擇問題。家庭人均收入與年份的交叉項迴歸係數顯著為正，但控制不同家庭收入水平的增長率後，城鎮居民基本醫療保險這一政策對居民醫療消費的影響仍然不顯著。
4結論
本文利用CHNS資料，在借鑑前人研究結果的基礎上，通過構建DID模型來評估城居保的政策實施效果。實證結果表明，城居保並沒有明顯降低居民醫療消費支出，這一結論在逐步控制個體特徵、家庭特徵以及其他控制變數後，仍然成立。結果還顯示，疾病越嚴重、家庭人均收入越高的居民具有更高的醫療消費水平，而家庭規模越大的居民醫療消費水平越低。由此本文提出如下建議：我國城鎮居民基本醫療保險還有待進一步改革和完善。對於健康狀況較差的居民，除了受到疾病侵擾外，還要承受較大的疾病經濟負擔，因此，健康狀況較差的人口比一般人口更加脆弱。作為一種社會基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險應當更加註重對疾病群體的幫助與扶持，可通過完善大額醫療報銷政策、加強醫療救助與基本醫療保險的銜接，從而保障疾病群體能夠獲得多方面的支援。除了需要改善醫療保險的報銷結構、提高低收入人群的醫療保障水平之外，還可以從加強小病預防入手，及時控制低收入人群的疾病風險。此外，應當適當削弱社會醫療保險中經濟作用的影響，弱化收入等經濟因素對個人利用醫療保險的限制。
醫療保險論文9
一、商業醫療保險中投保人道德風險形成機制
第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經營模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用後,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡言之,投保人患病看病時產生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務機構三角關係中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者鉅額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關主體缺乏有效約束時,卻容易誘導道德風險產生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更瞭解自身健康狀況,在購買了商業醫療保險的情況下,投保人對於自身的疾病預防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發生後,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風險由此產生。醫療機構作為醫療服務的供方,其目的是使自身的利益最大化。由於其掌握專業性的醫學知識,比投保人掌握更多的醫學資訊,在市場上產生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價。同時,醫療服務的供應者和需求者存在著資訊不對稱,醫療服務供應者存在利用資訊的優勢誘導消費者過度消費醫療服務的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業醫療保險中的保單限額對被保險人道德風險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率,因此設定合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線D刻畫了被保險人的醫療服務需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時的醫療保健服務消費量為θ1,完全保險時消費θ2,限額保險時消費θ0。由於θ2>θ1>θ0,因而設定最高支付限額時的道德風險小於完全保險時的道德風險。在保險責任期間內發生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設定賠償最高限額後,當被保險人患嚴重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風險。
二、商業醫療保險中投保人的道德風險影響
商業醫療保險系統運營過程中,投保人、保險公司、醫療服務機構三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發,謀取更多的利益。商業醫療保險中投保人的道德風險的存在將會產生諸多影響。
(一)醫療服務過度需求
醫療服務的過度需求來自於兩個方面:一是投保人對醫療服務資源的過度需求,二是醫療服務機構的過度供給。醫療保險中,存在著事前道德風險和事後道德風險。事前道德風險具體表現為,投保人在參保之後,由於有保險公司的賠付,會產生一定的僥倖和依賴心理,放鬆自我保健與預防,以致於發生疾病的概率增加。事後道德風險行為往往發生在疾病的治療過程中,投保人由於購買了商業醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來的經濟壓力,就會產生過度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風險。此外,醫療服務機構為了自身利益最大化,也傾向於選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過度膨脹。
(二)阻礙商業醫療保險健康發展
很多投保人購買了商業醫療保險以後,不管是大病還是小病都會選擇到醫院來就診,使得醫療服務頻次和醫療費用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨著看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費醫療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現實的制度設計是,投保人的保費與個人看病次數及實際醫療費用關係不大,誘導了投保人過度增加對醫療服務的需求,浪費有效的醫療服務資源。這樣既不利於醫療服務資源的有效配置,更嚴重阻礙商業醫療保險的健康發展。
三、投保人道德風險防範:舉措與路向
(一)加強商業醫療保險合同設計時的道德風險控制
保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業醫療保險過程中存在資訊不對稱,保險人可以通過增加費用分擔機制來控制醫療費用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風險發生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設定合理的起付線、共保條款和最高支付額進行控制。1.設定合理的起付線起付線設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分為以每一次就醫為單位,或以多次就醫為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設定過高的起付線,患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線雖然遏制了道德風險,卻降低了保險的風險分攤和保障作用;若設定太低的起付線,則可能加大道德風險的發生概率,因此需要根據人群、病種、醫療服務的需求彈性來確定起付線的標準。[3]根據醫療費用的分佈,一年中佔較大比例的往往是發生小額醫療費用的個人。小額的醫療費對於投保人來說一般不會造成很大的經濟負擔,但對於保險人來說長期累積起來卻是一筆鉅額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的過度醫療服務需求,降低保險公司賠付額度和相關管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過度醫療服務需求。被保險人自付的醫療費用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫療服務的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實驗,實驗結果表明,自付比例的大小會嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實驗的角度證明了過度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實驗。一般認為,醫療服務需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業醫療保險合同中共保率一般設定為20%到30%左右。[5]3.設定合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會通過規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率。
(二)加強核保時道德風險的控制
商業醫療保險的核保是指商業保險公司對風險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設定,能夠有效控制和防範逆選擇和道德風險。在核保時,對具有高風險的投保人拒保,同時縮小醫療保險的承保範圍,排除較高風險的險種。並且,商業醫療保險的責任範圍一般不包括門診,因為門診的醫療花費一般較少,帶來的較小的醫療經濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產生的道德風險是難以控制的,所以一般商業醫療保險主要的保障範圍定位為大病醫療。保險人和被保險人之間存在著嚴重的資訊不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那裡獲取更多關於投保人的資訊,進行更準確分類和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業餘愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什麼大病等病歷。因此商業醫療保險核保必須重視財務資料、醫療保健資料和職業資料三種重要資料和資料。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風險的控制識別。
(三)加強理賠時道德風險的控制
理賠是保險公司控制投保人風險的又一個十分重要的環節,保險公司可以通過嚴格稽核被保險人理賠時提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來降低道德風險發生的概率。1.嚴格稽核理賠申請資料保險公司應詳細說明理賠時所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人瞭解哪些是合格的申請資料,並注意儲存就醫相關醫療資料。對於可能出現的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷後再交至醫保;如醫院無法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,並標註藥品價格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療專案實行提前告知並審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療專案時,應主動告知保險公司後方可使用,對於未經告知而產生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衛生資源浪費。
(四)建立誠信制度,加強誠信治理
市場經濟是一種信用經濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中佔有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實告知,遵守事實。最大誠信原則能促進投保人與保險人之間的相互瞭解,提高彼此資訊的透明度。基於保險行業的特點,道德風險產生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質、信譽等無法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個人信譽評級制度;並且我國應建立“個人信用檔案庫”,對不同群體的信用進行收集和分類,從而實現保險人之間的資訊共享[7]。
醫療保險論文10
隨著我國經濟的迅速發展.事業單位補充醫療保險制度不斷完善，在很大程度上保障了人們群眾的身體健康，促進了事業單位的良性發展。事業單位補充保險就是單位在參加醫療保險的基礎上，國家採用一定的鼓勵措施和保障措施，對醫療保險進行補充，在很大程度上能夠激發員工工作的積極性和主動性，大大降低勞動者患病以後的風險。但是在事業單位補充醫療保險制度執行過程中，還存在不少的問題，比如存在一定的經營風險，增加單位的執行成本，在很大程度上影響著人們辦理保險的效果。因此，本文首先分析事業單位補充醫療保險存在的問題，接著提出相應的對策和建議。
一、事業單位補充醫療保險存在的問題和困境
事業單位補充醫療保險推行過程中，基本醫療保險制度不完善，導致醫療費用不斷增加，缺乏相應的經驗和技術，成為我國事業補充醫療保險發展的瓶頸。
1.事業單位基本醫療保險制度不完善。在實際過程中，基本醫療保險是整個事業單位醫療保險的基礎。就目前而言，我國事業單位醫療保險制度有待完善，導致補充醫療保險發展存在瓶頸，出現困境。制度不完善，導致很多需要緊急救助的困難群眾不能及時有效的得到參保資金，導致醫療保險基金在執行過程中，存在著不小的支付風險，增加了企業補充醫療保險落實的難度。
2.醫療費用不斷增加。受到傳統醫療保險管理機制不完善的影響，導致事業單位控制醫療費用不斷增加。因此，在實際管理過程中，勞動社會保證部門沒有與醫療機構建立直接的聯絡，很多大中型醫院沒有建立完善的監管機制和成本制約機制。另外，醫患之間的資訊、出現非常不對稱的情況，導致我國居民出現了巨大的醫療費用支出，在很大程度上增加了醫療保險基金的壓力，導致事業單位補充醫療業務很難有效展開。
3.缺乏相應的經驗和技術。雖然當前事業單位補充醫療保險在很大程度上彌補了我國基本醫療保險的缺陷。但是很多事業單位還是希望結合自身的發展情況，制定有效的補充醫療保險方案，提高保險的效率，降低事業單位投資成本。但是受到各方面因素的影響，我國事業單位醫療保險行業在保險種類設計、經驗積累以及服務平臺上，都不能滿足實際需要，嚴重製約了我國事業單位補充醫療保險的良性發展。
4.補充醫療保險經辦方式選擇困難。就目前我國企業補充醫療保險主要通過單位內部承辦和商業保險機構進行承辦。在進行單位內部承辦過程中，就會不斷增加事業單位內部管理的成本:在進行商業保險機構承辦過程中，可以有效的提高操作效率，但是增加保險的成本。因為選擇不同的不同醫療經辦方式，就會影響到補充醫療保險的利用效果。
5.商業保險機構成本企業補充性醫療保險問題。在採用商業保險機構進行補充保險過程中，缺乏有效的風險控制方法，面臨著較大的經營風行，使得在補充保險在賠付率很高，出現了一些非正常的情況。主要原因是有的商業保險機構沒有采取有效的風險控制手段，第一，商業保險機構沒有完全掌握事業的有效資訊和資料，很難制定出科學的費率。第。，在實際工作過程中，很多商業保險機構、醫院和投保人沒有建立完善的制約機制，就會增加投保人不合理的醫療費用支出。另外，受到各方面因素的影響，商業保險企業和機構之間競爭十分的激烈，為了不斷擴充套件自己的業務，就會相應的壓低費用，在很大程度上就會增加商業保險機構經營風險，導致惡性競爭，甚至是出現虧損的情況。
二、做好事業單位補充醫療保險的措施
為了做好事業單位補充醫療保險工作，就要不斷完善相應的保險制度，維護投保人的合法利益，促進我國醫療保險事業的良性發展。下面就如何做好事業單位補充醫療保險展開論述。
1.要加大監管力度。第一，作為勞動社會保障部門，要加強基本醫療保險的推進力度，做好醫療保險制度改革，完善相應的法律法規，為做好事業單位補充醫療保險創造良好的外部環境。第。，對於醫療衛生監管部門而言，要不斷加大監督和檢查力度，重點做好昂貴用藥和弄虛作假等行為，保證事業單位補充理療保險事業的良性發展。
2，要建立完善的補充醫療保險制度。為了不影響事業單位的正常執行和發展，要建立完善的標準制度，增強管理的有效性和針對性。第一，完善補充醫療保險方法，實現管理制度和管理方法的標準化，合理定位醫療保險，提高醫療消費水平，保證事業單位內部補充醫療保險制度和辦法統一性和高效性。第二，要提升補充醫療保險報銷的專業化水平。事業單位要結合自身情況，建立專業化的報銷屏體，提高報銷效率，穩定內部職工情緒，提升保障效能，增強事業單位內部職工的凝聚力。第三，要建立完善的補充醫療保險方案，提升單位的負擔能力，創造更多額經濟效益，從而不斷針對補充醫療保險設計出更加多元化的方案，保證費用在可控範圍內。事業單位還針對實際情況，要對補充醫療保險方案不斷進行完善和調整。
3.事業單位補償醫療保險的原則。為了保證事業單位補償醫療保險能夠正常穩定的進行，提升職工醫療消費的承擔能力在實際過程中，要遵循以下原則:第一，合法性的原則。在事業單位建立補充醫療保險制度過程中，要嚴格按照國家相關法律法規制定，並對後期的補充醫療保險方案進行調整完善，控制職工補充醫療保險最大支付金額。第二，科學比例分擔原則。在職工進行醫療費用報銷過程中，事業單位要結合自身隋況，考慮到單位實際承受範圍，避免增加不必要的成本，發揮制約作用。第三，靈活性原則，制定事業單位補充醫療保險制度主要是為了減輕內部職工醫療費用過重的壓力，保證職工的健康。因此，在制定職工補充醫療保險費用報銷方案過程中，要堅持靈活性的原則，根據職工的實際情況，合理分擔比例，保護職工的合法權益。
4.要做好商業保險機構的管理。為了維護補充醫療保險工作秩序，相關單位要加快行業自律，堅決杜絕行業之間的惡性競爭，避兔導致補充醫療保險市場出現混亂.增強保險機構面臨的風險作為保險機構和保險公司，要處理好近期與長遠利益之間的關係，提供優質服務，取得良好信譽，做好價格科學合理的評判。作為事業單位，要避兔出現短視的情況，選擇實力較強、信譽較高的保險公司，對職工做好宣傳教育，最大限度的轉變職工的投保觀念，保證職工具有良好的保險意識。
5.事業單位要加強稽核。為了有效的降低補充醫療保險存在風險，事業單位要建立完善的內部管制度和考核機制，對存在的風險進行科學的識別，加強核保和核賠的力度，對風險進行有效的控制:另外，對於單位承保的保險業務，不能簡單的通過規模進行考量，從而導致承保質量下降，削減經濟效益，對單位和個人造成不必要的損失。作為事業單位，要加強做好補充醫療保險賠付規律的研究，根據實際情況，設計保險費率和險種，更好的為廣大職工服務。
綜上所述，事業單位開展補充醫療保險工作過程中，要結合單位和個人的實際情況，制定完善的管理制度，做好與保險公司以及醫療機構的合作，科學合理的設定保險費率和險種，對相關市場加大監督管理力度，保證廣大職工的合法權益。
醫療保險論文11
摘要：城鎮職工醫療保險制度作為一種重要的社會保障制度，關係到廣大人民群眾的利益，對於我國醫療保險事業的健康發展起關鍵作用。因此，需要重視醫保基金風險防控工作，規避醫保基金的隱藏的風險，確保醫保基金的可持續發展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫保基金管理風險，並進一步闡述了對醫保基金風險防控的作用。
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險基金；風險防控；策略
引言
城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險制度不可或缺的一部分，城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險專門解決城鎮職工看病就醫醫療保險制度，關係到人民群眾能否正常看病報銷的基本醫療服務。我國從建立城鎮職工醫療保險制度以來，對保障職工的合法權益，確保城鎮職工的生病就醫的醫療報銷，對於職工的生活水平和健康發展都發揮關鍵作用，
一、城鎮職工醫療保險基金現存的問題與不足
（一）醫保欺詐現象頻發醫患關係令人堪憂
近年來醫患關係緊張，醫療體系中騙取醫療保險基金的騙保現象頻頻出現，致使醫保基金無形的流失。部分醫療保險定點醫療機構，某些醫院只是為了自己的經濟效益，對於一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發嚴重阻礙我國城鎮職工的醫療保險基金健康發展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠住院時間，通過反覆檢查和治療等惡意方法違反醫療保險基金的報銷原則，並在醫保定點藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮職工醫療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風險問題。
（二）過度醫療繼續增長，支付風險普遍存在
在實際的治療過程中，過度醫療情況普遍存在於各級醫療機構中，並持續不斷引起人民和社會的關注。過度醫療是指醫療機構或醫務人員有意違背臨床醫學規範和標準，故意延長治療時間和住院時間，其實根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫療消耗和騙取醫療費用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫療法律法規明令禁止的行為。基於自身的健康問題考慮，患者面對診治住院更加傾向於選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導參保人員過度消費，或者延長住院時間以保證身體完全康復，醫療保險費用自然而然的隨之增長或產生過度費用的支付，致使醫療保險產生額外資金的消耗，醫保基金支付風險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長速度，反映出社會普遍關注的問題醫保基金的支出與人們的生活是不相符的，並沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫療費用的上漲有直接關係，醫療費用支出的增長導致醫保風險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。
（三）統籌機制有待完善，管理制度不夠科學
由於我國城鎮職工基本醫療保險制度處於初步發展時期，醫療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關問題也逐漸暴露。由於我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數來逃避繳費，導致基金的籌資水平持續萎靡不振。由於統籌基金起付標準設定的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，這給參保人員必須使用現今繳費較高的醫療費用，這對於低收入者和體弱多病者帶來一定的經濟困擾。醫療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫療衛生管理體制也不能適應飛快發展的經濟社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫療基金保險沒有完善的科學監督體系，缺乏第三方參與監管，有效的促進醫療基金保險管理機制的完善。
二、城鎮職工醫療保險基金風險防控策略和建議
（一）降低醫保基金風險
提高基金使用效率針對醫保欺詐現象頻發和過度醫療的現象頻發，導致城鎮職工醫療保險基金的風險積聚，必須運用網際網路資料資訊科技健全城鎮職工醫療保險風險預控管理體系，利用資訊資源共享機制，規避隱藏的風險，能夠有效的降低基金執行風險，促使醫保、醫療、醫藥資料和參保者的資訊資源共享，資源資訊更加透明化，促使參保者更加信任醫務人員和醫療單位，緩和醫患雙方的關係。運用網際網路技術實現智慧稽核方面，全面啟動醫保智慧稽核，醫療保險智慧輔助稽核系統在定點醫院按照設定具體明確的規則執行，實現智慧稽核、精細稽核，規避醫保基金風險，提高醫保基金使用效率。隨著網際網路技術在醫保基金風險防控的運用將會大大降低醫保基金的問題與矛盾，確醫保基金的使用安全，將會大大提高醫保基金的有效性，促使醫保基金的和諧發展。
（二）優化保險基金管理制度
加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮職工醫療保險基金正處於快速發展時期，應該優化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮職工保險基金風險的主要環節。由於城鎮職工醫療保險的複雜性，必須採取多種措施管理和防範風險，對醫療消費涉及到的每一方和醫療消費過程的每一環節，都應建立相應的監督管理和制約機制。一是加強相關法律法規的制定。有關部門要嚴格遵守《城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的`規定的醫療報銷的流程，資料初審、系統核實、專家複審申報規範流程，建立全省統一的門診特殊疾病醫療補助報銷目錄庫，確保規範用藥，稽核合規。二是要真正能夠控制住醫療費用的不合理增長，必須著眼於需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會群體之間在醫療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發展需要的科學的管理制度。三是加強對定點醫院、藥店等相關場所的管理。根據試點情況可以發現，在全省建立一種科學的醫療保險統籌協議制度，是一種較為科學的方法。通過對定點醫院、藥店簽訂關於診斷、藥品銷售等的協議，加強醫療准入管理，能夠有效地保證醫療的規範化。四是建立醫療機構定點信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫療機構或是藥店，採取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構採取一定的激勵措施，提高醫療行業發展的水平。
（三）健全醫療保險統籌機制
建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創設城鎮職工醫療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮職工醫療保險制度創設的重要組成部分。從我國的醫療保險制度中可以得知，醫療保險籌資是由政府、企業、個人三方承擔的，城鎮職工醫療保險是以單位繳費為主，個人繳費為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔。承擔醫療風險的責任不應只是國家和企業，職工個人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要建立“以支定收，量入為出，略有結餘”的原則來籌集醫療保險基金，提高統籌基金的管理效率。一是建立健全統籌基金的監督管理機制。監督管理主要包括形式的監管和內容的監管。在隊醫療保險和醫療服務監管過程中，要著力進行監管形式的創新。比如在實際中可以開展定點醫療診斷機構的層次管理，可以對所在區域醫療機構實行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫療機構或是藥店實行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫療保險的運用科學性和有效性。二是加強對區域醫療機構籌資的監管。醫療保險作為當前解決群眾就醫難題的一種重要方式，確保合理科學的籌資監管機制非常必要。一般來說，目前先進的做法一般為建立全省統籌的醫療統籌、報銷統籌、診斷統籌、藥品零售統籌等體系。要設立由各方代表及專家參加的基金監督組織，履行監督職能。同時以省為單位，加強全省範圍內醫療機構專項檢查、定點機構檢查，尤其是民營性質的醫療機構、藥品零售場所的監管，能夠有效防止醫療保險資金的科學運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫療行為。這樣，只有對醫療統籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機構或管理機構和不法之徒的違規使用、挪用、套用，才能切實降低醫療保險的執行成本，保障醫療保險的繳納者的合法權利。
三、結語
針對醫保欺詐現象頻發、醫保欺詐現象頻發和管理制度不夠科學等三方面的問題，必須運用網際網路技術健全城鎮職工醫療保險風險預控管理體系，規避醫保基金的風險，以此促進醫保基金的有效性，創設醫療保險基金科學管理制度和統籌機制，加強對保險基金的管理，推進醫療體系的改革深化，有效促進人民群眾的健康。
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醫療保險論文12
一、當下中國基本醫療保險體系中存在的問題
1。醫療待遇與籌資狀況並不協調，導致重複參保和逆向選擇問題的出現
目前在新農村和城市內推行的保險籌資標準和保險待遇出現不一致的狀況，在城市內工作的農民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保險政策誤導，出現重複參保或者是選擇保費低的參保。
2。醫療機構的門診費用變化較快，導致醫療保險作用不能有效發揮
隨著社會醫療水平的不斷提高，省級醫院乃至一些縣級醫院的門診費用都處在不斷上升的狀況之下，居民在就醫的過程中面臨著鉅額的門診費用，這對於普通居民來說無疑是一項不小的負擔，但是現階段的醫療保險只是針對大病保障，對於門診費用的報銷不到三分之一，導致醫療保險的效用不能真正地得到發揮。
3。醫療保險的統籌基金支出較快，保持醫保基金平穩執行難度大 隨著社會醫療水平的不斷提高，縣級以上醫院的住院費用呈現明顯的上漲趨勢，原因並不幹分明確，並不排除其中包括了疾病率改變、人口老齡化形式等等，但是第三方付費帶來的道德風險也無疑使得住院費用呈現增長的趨勢農村醫療發展本身就存在著一定的難度，加上每年農村醫療保障基金的結餘率都較低，為農村醫療保障體系的順利實施帶來了一定的消極影響。
二、社會醫療保險政策對醫療服務影響的實證分析
1。實證分析的樣本分別本次研究過程選用“門診+住院補償”這類大病醫療模式作為研究的干預組，將“個人賬戶+住院補償”作為研究的對照組，評價大病醫療的社會醫療保險政策的實施效果。運用的基本研究原理，此次研究過程中對研究樣本的基本資訊（性別、年齡、文化程度等）進行了統計，樣本分析的結果是干預組的平均年齡為37歲，對照組的平均年齡為44歲，。者無顯著差異，干預組和對照組的文化程度有1%的顯著差異，對照組和干預組的家庭人均月收入有5%的顯著差異。在樣本的個人身體健康（體質指數、自評健康、疾病嚴重程度、現階段是否患有疾病等）進行了調查，有18%的人超重，4%的人肥胖，對照組明顯高於干預組，差異在1%上顯著。自評健康方面干預組高於對照組5%。對於樣本個人生活方式（吸菸、飲酒、鍛鍊）這三個指標進行了調查，其中三者指標對照組都高於干預組1%的水平。
2門診補償模式對醫療服務利用的影響
對這一效果進行評價研究的時候主要選擇兩週患病後就診門診就診率、兩週患者住院率、兩週自我醫療率以及未就診率。
有資料調查可知，干預組的兩週門診就診率下降了16%，對照組上升了20%，自我醫療組干預組上升了13%，對照組下降了13%，其餘變數沒有明顯變化。
在迴歸分析得出的結論如下：第一，門診統籌制度明顯降低了78%居民的門診就診率，也就是說家庭人均收入越高，門診的就診率越高，家庭人均收入每提高1%，門診的就診率提升36%。第。，對於自我健康評價差的居民，門診率上升了42%。對於患一種慢性病的人就診率比沒有患病的人降低了400}0，主要原因是家中有準備救急藥物。第三，當門診統籌措施實施之後，兩週自我醫療率明顯上升了3。921倍，隨著家庭收入增加1%，自我醫療率降低20%。
三、完善社會醫療保險政策幾點建議
1。統籌完善城鄉醫療保障制度
中國現有的醫療保障體系在各個方面都沒有形成完整的體系，尤其表現在基金籌資、醫療保險待遇以及醫保經辦管理這幾個方面，因此在完善醫療保障體系的時候應當注意統一城鄉醫療體系的標準和待遇，醫療救助措施也應當做到城鄉一體化，由一個統一的部門組織相關工作的開展，使其能夠在一個相同的標準下服務大眾，尤其要做到城鄉醫保的籌資體系相互適應，共同改進。
2。完善門診統籌制度，協調社群衛生服務
門診保障制度在我國醫療體系之中還沒有得到廣泛的推廣，這對於醫療衛生資源的合理配置有消極的影響，因此應當積極推行門診統籌制度，為城鄉居民提供更多的住院福利。及時保障門診統籌制度對於改善“看病難”現象非常有益，不僅如此，門診統籌制度有助於緩解醫患之間的關係。擴大門診小病的覆蓋範圍，與社群衛生機構形成合作關係，提升社群衛生機構的醫療水平，將其納入到醫療保障體系之中，使得社群衛生機構能夠就診一些小病症，緩解大醫院的負擔的同時，還能減少患者的醫療費用負擔，有助於完善社會的醫療水平。
3。加快創新服務方式，優化供方支付方式，促進醫保資金的使用效率
隨著醫療保障水平的大幅度提高，居民對於醫療服務的要求愈發提升，醫療保障的供方應當及時優化服務方式，提供更具針對性的創新產品，強化對於醫保資金的使用和管理，減少醫保資金莫名浪費的狀況，改善醫保資金的流動性，在醫保經辦部門實施門診按人頭付費，住院按病種付費和總額預付制度相結合的支付方式，使得醫保資金得到更高效率的使用。
四、總結
本次研究過程中首先對我國已有的醫療保障體系中的不足進行了闡述，在問題的基礎上進行樣本分析的研究，探索了社會醫療保險政策中的門診統籌政策對醫療服務影響的評級效果，並對研究的結論進行了總結分析，在樣本調查和迴歸分析的基礎上對現有的醫療水平有了更深入的研究，並對現有的社會醫療保障政策的實施和醫療服務的效果提出了幾點建議，期望我國的醫療水平能夠在完善的社會醫療保險政策下得到快速的提升，能夠真正的做到惠民，真正改善城鄉居民“看病難”和“看病貴”的問題，有效提升人民的生活質量和保障人民的身體健康。
醫療保險論文13
城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療整合是醫療改革的重要內容。近年來在政府的強力支援下，我國城鄉基本醫療保險整合也取得了巨大的成就。20xx年臨沂市也將城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療合併為城鄉居民基本醫療保險，合併後基金統一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉居民醫保政策。新的居民醫保政策在給臨沂廣大城鄉居民帶來更公平、更便捷、更高效的醫療保障的同時，也給臨沂的醫療機構帶來了新的挑戰。
一、城鄉居民基本醫療保險整合的意義
（一）城鄉居民基本醫療保險整合有利於實現基本醫療保障的公平性
新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保方式（群眾自願參保）、保障範圍（保住院，同時兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時提供基本醫療保障）、籌資模式（政府補助與個人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保物件、籌資水平、醫療待遇卻存在差異。新型合作醫療制度的參合物件是農民，城鎮居民基本醫療保險制度的參保物件是城鎮靈活就業人員，主要包括中國小生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫療的籌資水平為70元/人/年，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫療定點醫療機構鄉鎮級起付線為200元，報銷比例80%；縣級起付線為500元，報銷比例65%；市級起付線為1000元，報銷比例55%。最高報銷限額為14萬。城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院的起付線分別為200元、300元、600元。報銷比例分別為85%、70%、60%。最高報銷限額為18萬。相對於城鎮基本醫療保險，新型農村合作醫療籌資水平低、醫療補償待遇低，這樣就會出現逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風險保戶（有病、年老的參合人員）會想方設法的參加城鎮居民醫療保險。兩者整合後能做到七個統一，統一參保範圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一目錄範圍、統一經辦流程、統一資訊系統、統一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重複參保、財政重複補助、資訊系統重複建設等問題；打破了城鄉居民戶籍身份限制；保證了城鄉居民享有同等身份同等待遇。統一政策體現了制度的公平性，有利於讓所有的參保人員享受平等的基本醫療保障制度。
（二）城鄉居民基本醫療保險整合有利於節約管理成本、提高服務質量
整合前城鎮居民基本醫療保險和新農合分別屬於人力資源和社會保障部門和衛生部門管理，整合後歸屬於一個管理部門，有利於調整現有的管理資源，有效的降低管理成本；有利於對定點醫療機構的監管，提高服務質量；基金數量的增加，有助於應對老齡社會的到來，提高醫保基金抵禦風險的能力，確保醫保制度健康發展。
二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響
城鄉居民基本醫療保險整合前，各級醫療機構均設定了兩套報銷系統，造成了資金投入和管理上的重複與浪費。整合後醫療機構只需設定一套報銷管理系統，只需同一個管理部門打交道，既容易建立高效的資訊化管理系統，實現醫院、醫保經辦機構的資料實時聯網，又能完善指標執行分析體系。醫療機構設定一套報銷管理系統還能避免參保人員住院報銷時出現因認識不清，找錯部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關手續，提高群眾對醫療機構的滿意度。
城鄉居民基本醫療保險整合有利於定點醫療機構對醫保政策的宣傳和執行。城鄉居民基本醫療保險整合後我院將所有的醫保報銷視窗放到住院處，參保病人只需到一個視窗就可以辦理出院、報銷、領錢，真正實現一站式服務。統一的醫保政策，使得醫護人員更容易掌握，能更好的服務參保病人。
城鄉居民基本醫療保險整合後，臨沂市人社部門對醫保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向於精細化管理。
城鄉居民基本醫療保險整合後，臨沂市人社部門對定點醫療機構實施醫療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的複合型付費方式。各縣區人社部門根據當年的預算收入（個人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統籌支出、普通門診統籌支出、外出轉診回本地手工報銷的費用支出、風險儲備金等）以及各定點醫療機構的住院總人次、住院人次增長率、參保人員住院報銷總人次、次均住院統籌基金支出、住院統籌支出總額以及佔本縣區可用基金的比例等算出各定點醫療機構的總額指標。沒用結算，年終清算。定點醫療機構年度實際發生的醫療費用超過總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。
三、臨沂市中心醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合
（一）程式改造
醫院醫保資訊由專人負責。整合後醫保資訊負責人根據市醫保處要求改造我院醫保介面，並實現了目錄對應不上報銷不了的攔截流程，及時提醒對應目錄。醫院還將藥品目錄與醫囑掛鉤，醫生下醫囑開藥時能看到藥品的報銷比例，並及時告知病人。
（二）工作模式
整合後醫院實行一站式服務，並借鑑銀行的叫號服務。病人出院時，先叫號排隊，只需在一個視窗就能辦理出院、報銷、領款。
（三）政策宣傳
醫院醫保科及時組織全院醫務人員學習新的醫保政策，與宣傳課配合制定新的醫保宣傳單頁。並將報銷所需材料、報銷流程及時公示。在新程式執行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協調，根據醫院的存在的問題並提出建議。醫院醫保科還邀請臨沂市人社局的領導給醫院職工講解新的醫保政策。居民醫保執行正常後，臨沂市居民醫療保險工作現場推進會在醫院召開。
（四）滯留病人報銷
城鄉居民基本醫療保險整合期間，病人出院不能即時結算報銷的，醫院醫保科積極提出應對方案。方案如下：請資訊科協助調出已出院掛賬病人的基本資訊、居住地、花費、電話號碼等；醫保科根據居住地、花費多少等進行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫保科制定出電話通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個進行簡訊通知。
（五）基金管理
醫院醫保科根據前兩年資料測算各縣區的醫保總額控制指標，用醫院的測算資料並各縣區人社部門協商、座談等方式爭取總額控制指標，儘量爭取有利政策。同時，醫保科還對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時稽核病人身份，外傷患者如實填寫病歷，嚴禁科室小病大治，過度醫療等。醫保科專人負責查房，對於問題科室進行全院通報並扣罰科室績效。
四、城鄉居民醫療保險整合後臨沂市中心醫院醫療費用控制措施
（一）加強監督，納入績效考核
醫院自20xx年實現綜合目標管理，對於科室次均費用、藥佔比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質量、手術等指標進行管控，對於超指標科室直接扣除科室當月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費作用。
（二）規範診療行為，淨化就醫環境
醫院從組織、指標、檢查、反饋四個環節進行了流程重建，構建了三級質控體系，落實“規範住院、規範檢查、規範診斷、規範治療、規範用藥、規範收費”六個規範和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。
（三）採取切實措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，並通過電腦程式進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統計並掛網公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對於月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。
（四）加強一次性耗材使用管理
醫院成立了一次性耗材使用管理小組，對於科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對於科室使用的必要性、可行性進行分析，對於已經有同類產品的不再購進。另外根據招投標管理辦法，嚴格進行招標採購。在使用方面，醫院採用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用範圍，杜絕濫用現象發生。
（五）加強臨床路徑管理，規範診療
臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規範的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。醫院20xx年啟動臨床路徑數字化建設，已開展了209個臨床路徑，對規範診療行為，合理控費起到了積極作用。
（六）加強成本核算，推行病種管理
醫院多部門聯合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參保患者權益。
（七）探索DRGs付費方式與醫院管理與運營的關係
成立了統計分析中心，將DGRs技術應用到科室績效考核、醫療服務評價、重點專科評估、醫保費用控制等方面，促進醫院管理更加科學化、精細化、合理化。
總之，城鄉居民醫療保險整合標誌著基本醫療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫療費用合理增長，不但是醫保基金管理部門的要求，也是醫療衛生事業發展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫院管理者責無旁貸。臨沂市中心醫院作為沂蒙山區醫療中心，堅決響應政府號召，規範診療，合理使用醫保基金，全心全意為沂蒙山區百姓服務！
醫療保險論文14
1罕見病醫療保險模式及相關政策
1．1歐盟罕見病醫療保險制度
２００９年歐洲理事大力促進成員國罕見病計劃的制定。根據建議，每個成員國都應該儘快地在適當的水平內建立和實施罕見病計劃或戰略，目標是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優質的診斷、治療和康復服務。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批准這些程式集中由歐盟負責，但這些產品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負責，罕見病治療可及性方面主要取決於成員國醫療保險體系和相關疾病基金中的藥品定價與報銷系統。對比利時、法國、義大利和荷蘭４個典型國家的研究發現，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫療保險為主，主要基於預算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標，大多數藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程式，部分國家擁有孤兒藥標籤外使用程式；孤兒藥處方權主要由專科醫生掌握，通過醫院藥房發放。
1．2澳大利亞罕見病醫療保險制度
澳大利亞境內採取國家醫療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫療服務保險專案，藥品收益計劃，州政府和聯邦政府在提供全民健康保險專案上的責任合同和專項補助基金，並且在其國家醫療保險基礎上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負擔的、有質量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，並能夠負擔藥品費用，政府對處方藥物進行高達８０％的費用補償。對於藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經澳大利亞衛生部和財政部聯合制定的標準，可以將其納入到救命藥品專案（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實現對處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ採取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額後，每一份處方藥政府補償的比例為８０％。對於老年人群、低收入人群等符合評審標準的患者補償比例更高。救命藥計劃不設定共同支付機制，該計劃主要針對高度專業化的藥物進行保障，只有專門認定過的醫院才能使用，以保障治療藥物的高品質。而患者必須符合一系列的醫療、非醫療的條件，才能獲得該計劃裡面的藥物支援。
1．3加拿大罕見病醫療保險制度
加拿大的衛生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯邦政府的綜合專案，保障物件主要是聯邦政府僱員，包括國會議員、聯邦法官、部隊成員、指定機構和企業的僱員以及服務過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對於沒有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴充套件健康服務（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支援，該計劃涵蓋了一些特定的服務及產品（未覆蓋在省或地區的醫療保險計劃內），同時也為加拿大境外的居民提供。擴充套件健康服務中設有災難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔高額醫藥費用的患者提供幫助，一年內藥品費用低於現款支付限額３０００美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷８０％的費用，超過現款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。
2我國罕見病醫療保障現狀及建議
目前我國罕見病臨床病情誤診，預防效率差，患者無藥可醫或者無法承擔藥物費用等情況十分突出，在現有非針對性的醫保政策下，罕見病患者的醫療保障需求難以得到滿足。從國家罕用藥相關政策來看，我國缺乏對罕用藥生產、稅收、市場專有、智慧財產權等方面的傾斜政策，罕用藥的研發嚴重滯後。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進入國家醫保目錄。２０１２年１月，由國務院印發的《國家藥品安全“十二五”規劃》中指出“鼓勵罕見病用藥和兒童適宜劑型研發”，代表著罕用藥的研發與生產已經正式納入了國家藥品規劃範疇。從衛生籌資角度來看，我國具備將罕見病納入或部分納入醫療保險的能力，但是由於我國一直沒有專門的管理機構明確定義罕見病及其種類，直接造成了無法對罕見病開展一系列扶持措施，在相關法律領域、醫療保險體系中要維護罕見病患者的合法權益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實為罕見病患者提供可靠的醫療保障，應做到以下幾個方面。首先應統一罕見病合理定義，可以依據我國國情適當放寬或調整罕見病界定標準，納入合理的界定指標；其次應該推動罕用藥研發，加強專利保護，驅動合理的價格競爭，降低罕用藥價格；第三，應制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應緊密結合我國目前醫療保障現狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標準，建立長久可持續性發展的罕見病保障體系。
醫療保險論文15
目前，隨著我國醫療保險制度的改革，社會以及政府對煤炭企業職工的醫療保險的參保越來越重視。國家很旱就出臺了醫療保險，主要是為了企業在職員工在需要醫療幫助時，企業給員工的一種保障。隨著我國醫療保障的改革發展以及推廣，多數企業主動幫助職工購買醫療保險，使職工的醫療救治得到了保障。但是有的煤炭企業在執行醫療制度時卻存在著很多問題，例如，煤炭企業在醫療資金報銷中的不科學，參保的範圍不包括農民工等一系列問題，導致職工面臨著醫療潛在的風險，非常不利於煤炭企業的發展，阻礙了社會和諧經濟的穩定發展。
一、煤炭企業的醫療保險的特點
1、人員型別多樣化，不易管理醫療保險
由於煤炭企業的人員型別較多，企業在管理醫療保險中較困難。煤炭企業工作環境相對惡劣，存在著一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業中，醫療保險的負擔極其嚴重。因此在我國的煤炭業中規模大、範圍廣、下屬機構多、職工釋出人員廣，使參與醫療保險的職員越來越多。
2、老齡化嚴重等問題
目前，煤炭企業的人口老齡化日益嚴重，然而煤炭企業工作的時間較長。使煤炭企業的退休人員逐年增加，而年輕的勞動力注入的效率低，大部分的職工的年齡高，加上長期在陰暗的環境中進行高難度的工作，導致身體抵抗力差。所以，在我國大型的煤炭企業中，隨著人口老齡化的發展，退休人員也越來越多。同時，也加大了醫療保險工作的管理問題。
3、退休職工分散，不利於醫療保險的開展工作 由於煤炭企業的退休職工多且分散，不利於企業開展醫療保險工作。由於煤炭企業的特點是分散性、廣佈性。招聘的員工多數來自五湖四海，多數退休員工也會返回家鄉，居住範圍廣。有人患病，就會出現醫療費用無法報銷的情況，這不僅影響企業的醫療保險管理，也不利於退休職工的醫療保障。
二、煤炭企業的醫療保險管理過程存在的問題
1、報銷程式複雜
目前，我國煤炭企業的醫療費用通過兩種不同的方法進行報銷。第一，歸屬地醫院就可以直接報銷。就是說不管是本地員工還是外地員工在指定的醫院就醫，通過與病例就可以在就治的醫院直接結算，不用到企業去報銷。第二，在異地的醫院就醫時需要先支付後報銷的辦法。異地退休職工在指定的醫療機構治病，就需要5日內通過電話告知企業的相關工作人員，由經辦人上報當地醫保中心。職工人員在異地就醫時醫療費用需要個人先支付，待結束後，由職工列明清單、影印件交與相關管理部門，再由企業月上報到醫保中心，經過稽核，再返回報銷的款項給企業，由企業發給職工。在這一系列的手續中，需要一個漫長的過程，操作極其複雜。
2、異地墊付醫療費加重職工的經濟負擔
在煤炭企業中的異地職工，特別是那此退休員工，在有限的工資中墊付就加大了他們的經濟困難，要是址匕小病小痛，還在承受的範圍內。但是，如果生病住院，就要花費成千上萬，就加大了職工的經濟負擔。特別是病情嚴重的職工經濟壓力就更大。
3、異地就醫個人承擔比例高
根據資料調查顯示，如新礦集團近幾年的異地員工住院醫療的資料統計，個人承擔的醫療費用是38%-45%的比例。比國務院公佈的《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中的個人負擔醫藥費還要高，《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定的個人負擔的醫療費用因控制在20%左右。出現這種原因的主要是:第一，不同地區的醫保政策有較大的差異，使得企業在管理醫療專案中出現問題。第二，歸屬地的醫保中心不能有效的對異地醫療機構進行監督管理，導致過多的治療情況。第三，企業員工對屬地醫保的相關政策不夠了解，資訊知識瞭解相對封閉。這就是造成職工個人承擔比例高的主要原因。
三、加強煤炭企業的醫療保險管理措施
1、醫保執行規範的方法
首先要設立專門負責醫療保險工作的專職人員，集中管理煤炭企業異地職工的病例。其次，目前在醫療政策中，政府還沒有對醫療保險進行集中的管理，煤炭企業職工的醫保下僅僅使用於屬地指定的醫院。同時異地職工的醫保賬戶資金不規劃醫保下內。最後是給異地職工提供合理的就醫指導。根據新煤礦的異地職工多的情況，專門負責這方面的工作人員要了解相關的規章制度以及政策。要及時的接聽異地職工的書信、電話等諮詢，耐心解答異地職工遇到的問題，並且指導他們合理的就醫，最大限度的降低煤炭企業的負擔，使異地職工做到能保就保，防止過度治療等。
2、煤炭企業與醫療機構同步建立
對於各省、市、鎮主要負責醫療保險的部門應以門診為主，以門診企業醫院治療為主。成立新礦井，各醫療衛生部門同時建立醫院門診部門，從而行使醫保的醫療服務職能，通過利用企業的網路優勢，與銀聯企業進行門診，利用P0S機進行醫保賬戶進行結算。在當地指定的醫院治療重大病患，例如，急症、手術等。
3、充分利用屬地的醫療機構的作用 社保部門可以利用總額控制的方法對屬地進行基金管理與控制，單位企業醫院要充分發揮醫療的作用。煤炭企業要與醫院機構修汀相關的管理合同，儘量控制醫療基金的使用，要按照醫療保險的支付管理進行門診費用的支付。同時希望國家有關部門加大醫療保險的制度改革，完善煤炭企業的醫療保險的相關政策，達到企業對職工參保的管理的統籌。規範醫療機構對醫保的執行方式，爭取全國各大力度的進行醫療保險的投入以及統籌管理。同時加強醫院醫生的醫德醫風的措施，一定要做到對職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。
4、提高煤炭企業職工對醫療保險的認識
煤炭企業應制定衛生安全的制度，在日常工作中養成良好的衛生防護意識，降低各種病菌的傳播和發生，避免職工生病的機率。定期安排醫生到基層進行身體健康、衛生安全檢查等，也可以通過講座使職工樹立良好的衛生防護知識，減少各種疾病的發生，為企業帶來更多的經濟效益。
四、煤炭企業醫療保險管理的必要性
醫療保險是煤炭企業的社會保險的主要內容，主要包含了社會保險的基本特點:社會性、強制性等。在國家立法中就包含了醫療保險，所以強制實行和建立有關制度，即醫療保險的費用需要企業和職工進行一起承擔繳納費用，在突發事故之後會有相關的醫療保險機構賠償支付相關的醫療費用，降低勞動者患病帶來的醫療風險。通過與其他企業相比較，煤炭企業是各種疾病發病率最高的行業，這就需要更加有效的管理醫療保險，建立更加完善的醫療體系，建立完善醫療的醫療保險的管理，解決企業職工的後顧之憂，不用擔心沒有足夠的資金看病。使企業職工更加安全放心的工作，從而提高了企業的工作效率，推進了企業的生產發展。同時也解決了職工的保障。醫療保險不僅僅給職工帶來經濟上的幫助，還給企業職工帶來了安慰，消除一切後顧之憂。
五、提高煤炭企業的醫療保險管理水平的建議
擴大煤炭企業的醫療保險的範圍，為勞動者提供基本的醫療保障;通過制定相關的醫療保險制度，制定合理的保險資金的結算，私營企業不得片面的實行內部保險;解決城鎮醫療保險收支不平衡的狀況，政府要強化醫療保險的監督工作。降低醫院的醫療價格，解決勞動者的經濟壓力;企業要做好衛生防護工作，降低各種疾病的發病情況。
六、結束語
煤炭企業職工的醫療保險逐步受到社會各界人士的廣泛關注，伴隨著國家一系列的政策出臺，醫療保險成為煤炭企業安全的重要保障。經過企業對職工醫療保險的統籌管理，促進了企業和職工和諧發展，為職工解決了一大難題，從而提高了企業的工作效率。為煤炭企業的發展帶來了重大意義，同時也為醫療機構帶來了機遇和挑戰。
