醫療保險論文(集錦15篇)
現如今，大家肯定對論文都不陌生吧，論文是討論某種問題或研究某種問題的文章。那麼問題來了，到底應如何寫一篇優秀的論文呢？下面是小編為大家整理的醫療保險論文，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫療保險論文1
一、醫療保險費用的控制方法
目前，我國醫保費用問題不斷凸顯，這個時候，控制一些不必要的醫療費用的使用也就成為了醫保改革的瓶頸和重點，因此，要想對目前這種醫保制度進行改革，從而使醫療保險制度能夠更加完善的執行，就應該採取多種方式加強對醫療保險費用的控制。
1.加大社群醫療服務機構的建設力度
控制醫療保險費用的合理使用，可以從社群醫療服務機構的建設做起，也就是說，在患者就醫的時候，應該讓其就近選擇醫療機構去就醫，這樣不但可以節省患者的就醫時間，還可以從一定程度上降低患者因就醫而導致在路上花費的時間。而且加大社群醫療服務機構的建設，本身就可以降低患者的門診或住院費用。
2.加強對藥品及醫院的控制
非常重要的一點，就是對醫療藥品的控制，醫療藥品的控制主要是對醫療藥品的價格以及醫療藥品的質量進行嚴格把關，這樣才能使患者在就醫時使用的醫療藥品都是價格最低且質量最優的。同時，就算醫院在相互競爭患者的時候，也要保證對患者的服務態度以及就醫的質量，這個時候，就要對醫院進行統一的規定，規定每個醫院接待患者時候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫療保險費用的流失。
3.完善醫療保險費用支付方法
完善醫療保險費用的支付方法，也就是說，要對目前患者的醫保費用的支付方式進行改革。傳統的醫療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預支付雖然減輕了患者的負擔，但對有限的醫療保險資金是個很大的挑戰，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔，也有的患者不願承擔等等。所以必須要對醫療保險費用的支付方法進行改革，現在通行的做法是在患者出院時統一結算，希望日後有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫提供更大的方便，也使有限的醫保資金得到更為有效的應用。
二、結語
總而言之，要想合理地控制醫療保險費用的使用，那麼就應該正確處理好參保者、醫院及醫保管理機構之間的關係，此外還要對醫院的管理制度及藥品的監控制度做好嚴格的把關，只有這樣，才可以有效地控制醫療保險費用的支出與使用，避免不必要的醫療保險費用的浪費。
醫療保險論文2
[摘要]醫療過失訴訟制度與醫療保險制度在制度目的與參與主體層面具有很強的同一性。醫療服務提供者在這兩種制度中的不同力量以及醫患雙方利益的聯動性是醫療過失訴訟制度與醫療保險制度相關聯的紐帶。醫療過失訴訟制度對美國傳統醫療保險與管理式醫療保險都有明顯的阻礙作用。我國醫療保險制度改革宜重視這兩種制度的關聯性並建議協同改革這兩種制度。
[關鍵詞]醫療過失;訴訟;醫療保險;改革;美國
醫療過失訴訟制度是指通過訴訟方式來解決醫療損害責任的糾紛解決方式。從本質上說，它是一個法學範疇的概念，涉及的是公平、救濟、賠償、懲罰等內容，重在界定醫患雙方的權利義務體系。醫療保險制度是通過保險的風險分攤機制以期解決大多數人能看得起病的經濟制度，它主要涉及成本、效率等內容，重在分攤重大疾病的救治成本，減少疾病風險對公民個人帶來的災難。表面上看起來，一個以公平公正為價值導向的醫療過失訴訟制度與一個以成本效益為主導機制的醫療保險制度並沒有多大的關聯性。然而，美國醫療過失訴訟170年左右的發展歷程及其與醫療保險制度的密切聯絡，提示醫療過失訴訟制度嚴重阻礙著健康保險制度的發展。目前，國內這方面的研究相對較少，本論文擬在這方面做一些嘗試性的研究，以期對我國醫療保險制度的改革提供一些可借鑑的思路。
1醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的基本聯絡
1.1醫療過失訴訟制度與醫療保險制度目的層面的關聯性任何一種制度設計均有其本身的制度目的。醫療過失訴訟制度與醫療保險制度均離不開健康保障的根本目的。因為隨著社會的發展與進步，健康已不再是一種奢侈或運氣，而是逐漸成為公民的一項基本權利。儘管健康保障可以通過不同的途徑來實現，如改善居住環境、加強營養、增進鍛鍊、改變不良生活方式，等等，但是，通過醫療保險的方式來保障健康具有別的方式不可替代的優勢。首先，醫療保險是從醫療專業的角度對健康進行保障。它可以在健康狀況受到疾病侵襲時，提供醫學診斷、治療、康復等其它醫療專業服務，有著其它健康保障方式無法替代的科學性、專業性和技術性;其次，醫療保險可以在緊急、危重情況下，對患者的生命安全起到基礎保障作用。
如果健康保險制度偏離了這個一級目標，或者是被某些所謂的二級目標，如成本、效益所主導，則醫療保險制度很可能淪落為某些利益集團用來賺取老百姓銀子的招牌。
醫療過失訴訟制度，雖然從根本上說是一種法律制度，它強調的是法律的公平、公正，並試圖通過一系列的制度設計，例如，醫患雙方的權利義務調整，醫療損害賠償責任的承擔等方式來實現其法律價值，但是，醫療過失訴訟制度畢竟是一種基於醫療服務行為的過失責任制度，調整的是以求健康為根本目的的醫患雙方之間的關係。首先，醫療過失訴訟制度是一種健康權利及其它相關權利的救濟制度，以幫助那些健康受到醫療過失損害的患者儘快恢復健康。相對於醫療保險制度而言，這是一種健康保障的矯正機制;其次，通過訴訟方式使醫務人員承擔某種法律責任，其根本目的也是希望醫務人員能夠提高醫療服務的責任心、使命感、以及遵守醫療法律法規及診療規範等制度，以便儘可能地減少醫療損害，真正提高健康保障水平。
如果離開健康保障的目的而談論醫療過失訴訟，有點類似於皮之不存，毛將焉附。因此，雖然醫療過失訴訟制度與健康保險制度分屬不同的制度範疇，也分屬不同的學科體系、並受制於其所屬學科的一些共性約束，但是，它們的制度目的，從根本上來說，是一致的，即都是為了保障國民的生命安全與身體健康。
這是這兩種制度得以存在和發展的根本性原因，也是這兩種制度的社會價值。
1.2醫療過失訴訟制度與醫療保險制度主體層面的關聯性醫療過失訴訟制度是一種法律制度，其基本參與主體有醫療服務提供者、患者、法官、律師、證人等相關主體。醫療保險制度是一種保險制度，它的基本參與主體有投保人與保險人。
投保人一般是患者，也可以是單位或政府;保險人，一般是保險公司。表面上看，這兩種制度的參與主體似乎也沒有多大的相關性，但是，醫療保險不同於一般保險，它是以提供醫療服務為核心內容的保險方式。無論是在醫療過失訴訟中，還是在醫療保險中，醫療服務提供者(以醫生為代表，以下簡稱為醫生)對患者提供醫療服務始終是最基本的服務關係，醫生與患者也是最基本的主體。離開了這對基本主體，無論醫療訴訟制度多麼完善，醫療保險制度多麼健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能實現它的制度目的。
2醫療過失訴訟制度同醫療保險制度相關聯的紐帶
醫療過失訴訟制度同醫療保險制度相關的紐帶是醫生在這兩種制度中的不同地位以及醫患雙方的利益聯動。在醫療過失訴訟面前，醫生往往是被動的、無奈的、痛苦的、也是沒有選擇的，然而，在醫療保險制度中，醫生則處於明顯不同的地位。一方面，醫生擁有絕對優勢的醫療資訊和醫學知識，使他們在設計、選擇、判斷一系列診療措施的過程中，基本上可以自主地對這些資訊進行篩選和過濾。雖然，目前的患者擁有知情同意權，醫生有義務把相關的診療資訊告知患者，但是，絕大多數患者並不具有對這些資訊進行自我處理或加工的能力，他們在很大程度上依賴醫生的解釋和說明。因此，醫生在某種程度上，擁有這些資訊的開關權。另一方面，醫生擁有診斷治療權。
任何一種健康保險制度都無法取代醫生這一權利。他們在技術上的非替代性與壟斷性，使他們在整個治療過程中都佔有絕對的優勢。因此，醫生在醫療過失訴訟制度中的被動、恐懼、受罰的狀態，使他們在提供醫療服務的過程中，會盡可能地採取一些措施來保護自己，這些措施不可避免地會影響到醫療保險。
3美國醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的關聯分析
美國醫療過失訴訟始於1840年左右，至今已近170年的發展歷史[1]。它對醫療保險的影響是近二十餘年來美國醫療衛生法律領域和醫療保險領域關注的重要問題之一。isano(20xx)認為，美國的醫療過失訴訟是美國醫療保險系統中最具有威脅性的成分之一，並使美國的醫療服務處於危機之中。醫療過失訴訟正在迫使有天賦和有專長的醫生退出高風險專業，使得一些社群缺少重要的醫療服務，嚴重影響到了醫療保險的醫療服務供給[2]。
3.1美國醫療過失訴訟與傳統醫療保險之間的聯絡美國醫療過失訴訟呈現出較高的訴訟頻率與賠償強度，醫療服務提供者既要面對巨大的經濟壓力，也要面對巨大的非經濟壓力。儘管美國醫療過失訴訟對醫療服務提供者的經濟壓力是通過責任保險的形式來分攤，但美國的醫療服務提供者是最終的訴訟風險承擔者。他們要通過支付相應的醫療責任保險費才能獲得責任保險公司對賠償額的支付。隨著裁定額的不斷上升，他們的責任保險費也在不斷飆升，給他們造成了很大的經濟壓力。
同時，美國醫療過失訴訟風險的責任保險解決機制，也許在某種程度上確實減輕了醫療過失訴訟的後果，但在另一個角度，也有可能加重其對醫療保險的影響。因為，當醫療責任保險形成一個規模化的產業時，它的進入或者退出會在很大範圍內影響到醫療服務提供者的責任保險，而且，承擔醫療責任保險的公司還要進行其它投資行為，其它的投資風險和醫療責任賠付風險在某種程度上形成了一個公司的整體風險，當其它投資行為出現虧損時，也有可能大大增加醫療服務提供者的責任保險費，從而有可能使其經濟壓力更大，進一步影響到醫療保險。
因此，在市場競爭的醫療保險模式中，美國的醫療服務提供者在面對醫療過失訴訟制度時，更有動機和必要採取措施保護自己，從而影響到醫療保險並使它們聯絡起來(圖1)。
3.2美國醫療過失訴訟同管理式醫療保險之間的聯絡雖然美國的醫療保險制度在不斷改革，但是，美國的醫療過失訴訟制度對醫療保險制度的影響，不但沒有減輕，反而有所加重。其原因主要有以下幾個方面:第一，醫生傳統的醫療過失責任加重。傳統的醫療過失責任是以醫生在醫療過程中是否有過失為責任前提。管理式醫療對醫療服務的限制有可能加重醫生傳統的醫療過失責任。
因為管理式醫療機構有可能拒絕病人住院或轉診要求或者堅持要病人提早出院，但是，醫生仍然有責任判斷什麼醫療對病人而言是必須的，根據醫療必要的標準提出必須的醫療措施，如住院天數的最低要求、及時安排手術的強烈建議，仍然是醫生的法律義務。然而，管理式醫療對專科醫生、藥物、治療裝置、實驗室、影像中心等的限制會給病人的判斷和醫療帶來困難，也會增加醫生差錯的可能性，從而加重醫生傳統的醫療過失責任。
第二，給醫生增加了新的醫療責任。管理式醫療除了有可能加重醫生傳統的醫療過失責任外，還給醫生帶來了一些新的責任。主要包括:①合同責任。因為有時即使沒有過失，由於沒有遵守合同的要求，也會把醫生置身於訴訟的風險之中。另外，在管理式醫療中，即使醫生與病人沒有真正建立傳統的醫患關係，醫生仍有可能要承擔責任。因為當一個醫生與一個管理式醫療公司簽訂了一個合同時，這個醫生就有可能假定同這個計劃中的每個成員都建立了醫患關係並對他們負有責任，這樣，大大擴大了醫生的責任範圍。②守門人責任(gatekeeper li-ability)。守門人，特別是一些帶有經濟動機的守門人，他們在減少醫療服務的使用和擴大他們自己的治療範圍方面存在著巨大的壓力。基本醫療的醫生由於合同原因對許多治療均負有義務，例如，拆線、做心電圖、切除良性腫瘤、修復長20CM的傷口、切開排膿，等等，然而，這些措施有可能出現嚴重的醫療後果以致因“沒有診斷”、“失去了治療機會”的過失而承擔責任。在過去幾年中，因“沒有診斷”而提起訴訟的數目已穩居因醫療責任而提起訴訟的首位[3]。
第三，管理式醫療機構也要承擔責任。雖然管理式醫療機構的責任問題是一個新的理論與現實問題，但在實際操作中，管理式醫療機構通常已經在以下幾方面承擔了法律責任[4]。
①頒發資格證和/或選擇供給者中的過失責任。由於管理式醫療計劃通常把加入的人限制在選定的供給者網路中尋求醫療服務，要求計劃者們在選擇和監視加入的供給者時要運用適當注意的標準，對履行這些資格審查過程出現的過失可能要承擔責任;②(醫療服務)使用評估方面的責任。管理式醫療機構(managed care organizations，MCO)在某些情形下擁有評估、批准、拒絕某種治療的權利。如果管理式醫療機構未能批准醫生推薦的某種治療而導致了損傷結果，原告就會起訴管理式醫療機構為此承擔責任;③間接責任。雖然管理式醫療機構不是直接的或特定的醫療服務供給者，管理式醫療機構仍有可能要為他們的服務提供者承擔責任。這常常出現在健康維持組織(health maintenance organization，HMO)職員模式中，即受僱的人員也是健康維持組織的職員，健康維持組織有時為要他們受僱醫生的過失而承擔責任。另外，醫療過失訴訟對管理式醫療而言也並不是一件輕鬆的事情。有資料顯示，針對管理式醫療機構的賠償數額並不是一個小數目，裁定額超過$1，000，000的已達到52%[5]。還有一些其它的法律支出，如律師費，等等。因此，在管理式醫療保險模式下，醫療過失訴訟制度同健康保險制度的聯絡更為複雜。下面是醫療過失訴訟制度與管理式醫療相聯絡的一個示意圖(圖2)。
圖2美國醫療過失訴訟同管理式醫療健康保險的聯絡4結語醫療過失訴訟制度與健康保險制度分屬於不同的制度領域，表面上看起來，它們之間並沒有多大的關聯性，但是，本文的研究表明，無論是這兩個制度的目的，還是其核心參與主體，都存在很大程度的一致性，以至於通過醫生/患者的利益互動把這兩種制度緊密地聯絡在一起。美國醫療過失訴訟制度同醫療保險制度的聯絡更是從發展的層面上體現了這兩種制度的關聯性。然而，由於這兩種制度的聯絡具有一定的隱蔽性、緩慢性和跨部門的特點，目前並沒有引起政策制定者對這一問題的高度關注和重視。為了減少我國醫療過失訴訟制度對醫療保險制度產生的長期負面影響，提升我國醫療保險制度構建的有效性與科學性，本文認為我們國家有必要以美國醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的關聯性為鑑，重視醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的內在聯絡，建議協同改革這兩種制度，使醫務人員從醫療過失訴訟的壓力中解脫出來，真正為患者的健康保障服務。
醫療保險論文3
北京市醫保中心醫保管理資料資訊採集系統日趨成熟，醫保基金監管完成了從無到有、從人工稽核到智慧監控的轉變，實現了對醫療行為的事前提醒、事中監控、事後分析，醫保監管方式進入全口徑稽核、全方位監管時代。同時，隨著醫保資料庫的完善，北京市醫保中心在加強總額控制的基礎上，推進DRGs等多種支付方式結合的醫保付費方式改革，並建立可量化的指標體系對定點醫療機構進行考評。作為醫保定點醫療機構，隨著醫療保險管理方式資訊化改革的不斷推進，如何應對這一變革無疑是醫院現代化建設過程中的一次重大挑戰，採用科學的管理策略進行合理的資訊資料管理已經成為當前醫院所面臨的主要任務。目前，很多醫院已將醫保拒付管理、醫保總額預付指標管理、醫保DRGs費用管理等資訊系統開發作為重要管理措施，而醫保資訊系統的有效運轉依賴於準確有效的資料。因此，對資料資訊的精確獲取和有效利用是醫保資訊化管理的基礎和關鍵。作者論述了資料資訊在北京友誼醫院醫保管理中的作用、資料資訊的獲取及分析方法。
1資料為根本，確定醫院戰略決策
隨著北京市醫保資料庫、醫保資料管理體系的建立，為提高醫保基金使用效率，20xx年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過渡到對定點醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥佔比、病案上傳率及質量、群眾滿意度等質量指標進行考核，並將考核結果納入定點醫療機構年終考評。20xx年總額額度核算方式再次改變，將以往的結餘額全部留用改為按分段計算累加（結餘額在本院20xx年指標額5%以內的部分全部納入結餘核增額，5%～10%以內的部分按50%納入結餘核增額，10%以上的部分不納入結餘核增額）。醫療保險改革重點已由擴大範圍轉向提升質量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確保總額預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發展。因此建立完善的資訊資料鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問題應對的根本，及時調整的依據。我院對下達的總額基金進行測算，結合自身資料完成情況，分析質量核減係數、結餘核增額，在保證醫療安全、醫療質量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進技術的申報開展，扶持重點學科、優勢學科，合理分配，確保總額費用的有效利用。通過對醫保資料來源的及時獲取，充分分析，瞭解潛在問題，醫院決策層及時採取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫院健康發展。
2深度挖掘資料，建立統計分析體系
醫保管理資料建設是醫院資訊化建設程序中不可缺少的組成部分。通過對歷史資料的分析統計，科學預測未來的發展趨勢，明確醫保的管理方向。通過完善資料管理，提高醫療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫保管理水平。
2.1資料探勘
資料作為醫保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎，資料採集的完整性、準確性，收集的及時性至關重要。我院醫保資料主要來源為醫院資訊系統（HIS）及北京市醫療保險院端業務元件，兩組資料之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關係[2]HIS系統資料主要為臨床醫療活動中採集的未經處理的基礎資訊，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業務元件中的資料為醫療保險持卡實時結算中統計的資料，相對HIS資料已完成部分整合，處理後的資料雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫療保險端資料促使醫院端資料的規範與整合，醫院資料又是北京市醫療保險系統獲取醫療資訊的源頭和費用結算的必要平臺。基於兩種資料關係，如何在不相互開放資料庫的情況下將兩項資料有效結合，消除資訊孤島的形成，實現院端與醫保中心資料共享與資料資源交換，一直是我院醫保資料資訊建設中亟待解決的難點問題。醫保辦通過政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出資訊資料的關聯方式。資訊中心建立資訊共享和交換平臺，HIS開發商、北京市醫保系統開發商改造資料介面，將需要匹配的資料，可通過“對接”方式完成醫院與醫保資料的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內資料，促使資料的使用做到點面結合，即不僅可獲取某一特定點的詳細資料，也可獲取執行中的整體資料，為下一步的資料分析、資料應用奠定了基礎。
2.2資料統計與分析
資料分析是資料應用的基礎，是方案制定的依據。資料分析的目的在於把系統中雜亂無章的資料進行集中、萃取和提煉，提取有效資料資訊，經過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進行分析後的資料才擁有價值，經過處理後的資料才能運用於管理工作中。
2.2.1拒付費用資料分析。在拒付費用管理中採取對資料點、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付資料進行逐條篩查，通過軟體調取當日就診的HIS資料。根據HIS資料分析出現該筆拒付原因，原因明確後確定責任單位或個人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關責任科室進行反饋，完成階段資料分析。第二步彙總各科室拒付費用、拒付人次及科室發生的總費用與總人次，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的資料進行分類比較，綜合評判分析，根據資料橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部資料進行縱向分類彙總，根據各拒付原因的資料佔比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見。
2.2.2次均費用資料分析。次均費用分析分為全院次均費用資料分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業務元件的反饋資料，對全院次均費用資料進行縱向比較，計算同比、環比資料的的變化率，同時橫向與同級同類醫院比較瞭解兄弟醫院指標執行情況，通過對整體資料分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定後，由HIS資料及醫療保險上傳資料，通過資料處理系統軟體確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對於科室異常的資料變化，及時測算結構動向，比較多項關聯資料指標，確定漲幅所在，分析資料漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當的調整或引導。
3建立合理的醫保指標考核體系
將資料資訊運用於實際醫保管理中，把提煉、整理清晰的資料應用於醫院指標制定以及績效考核方式的制定，以資料為基礎，保證考核體系的科學性、有效性。
3.1遵從客觀資料，結合科室特色，確定次均費用指標
我院自20xx年下半年開始開展總額預付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫院之一，合理測算科室資料制定管理指標是試點後的重要任務之一。總額費用下達後，醫保辦以20xx年7月12月各科室醫保費用資料為基數，結合醫保費用增長趨勢和醫保基金支付增幅等資料進行分析，根據各科室權重資料分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環境等因素對資料的影響，並加強定向激勵，測算科室開展新技術、新專案情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發展”原則，根據測算出的資料對指標進行動態調控。
3.2多層次資料結合，建立科學的考核體系
20xx年起我院逐步實現全院崗位管理績效分配，醫保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關重要。現代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規範化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫保辦以資料為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫務人員受鼓舞、醫院發展添活力的目標，變更績效考核理念，採取精細化管理，通過醫保指標資料和醫療指標資料聯動考核方式，將醫療考核資料中的藥佔比、病例組合指數（CMI）作為聯動指標，納入醫保考核管理。為了進一步體現不同科室間工作性質及費用結構比例不同的客觀差別，實現考核的公平性，考核指標制定按照多項資料相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化資料指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，20xx年-20xx年我院總額執行平穩，次均費用無顯著增長，費用結構得到調整。詳見表1。
3.3實現資料資訊共享，完成多部門協同管理
資訊化管理可實現醫院各部門間資訊資料的彙總及整理，使資料共享，一方面保證了各科室間資料口徑的一致性，另一方面也避免了資料的反覆採集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯絡，為多部門聯合管理提供基礎。隨著公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門單獨管理醫保費用已經無法滿足日益複雜的考核方式和管理要求，需要醫務處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。
3.3.1共享拒付資料，多維度有效管理。醫保辦將收到的拒付資料整理歸納，並進行資料共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關部門通過共享資訊對拒付費用進行確認與再核實。並根據各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫政管理、物價辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
3.3.2完善資料錄入，確保DRGs平穩執行。對於仍處於試點階段的DRGs付費制度改革，醫院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效執行。臨床科室需做好病案首頁資料填報工作；病案、統計部門要及時完成病案首頁資料的錄入；醫務處根據填報資料加強臨床路徑的規範與管理；住院結算部門根據反饋的資料進行結算操作；醫保辦通過對結算後的資料進行分析測算。多部門各司其職，通過資料鏈進行協同管理，保證DRGs平穩執行。20xx年，我院共結算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個，覆蓋病組104個，佔108組的96.3%。按專案結算為17663萬餘元，按DRGs結算為21314萬餘元，盈餘3651萬餘元，盈餘率20.67%。
醫療保險論文4
摘要：城鎮職工退休人員的醫保繳費問題已經納入政策議程，該政策的實施能夠拓寬醫保資金來源，應對老年化危機；能夠減輕在職職工負擔，緩解代際不公；能夠體現社會保險的精算平衡原則；能夠促進勞動力流動，化解醫療保險待遇轉移接續難題。因此，政府應適時修改《社會保險法》，適時開展取消醫保個人賬戶試點，逐步延長繳費時限，建立三方籌資制度，堅持退休人員分類繳費原則，在解決醫保資金來源的同時，優化我國醫療保險資金的支付結構和支付方式。
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；退休人員；醫保繳費
一、問題的提出
醫療保險的基本雛形出現在西歐的中世紀，大工業生產背景下催生了產業工人隊伍，產業工人隊伍時常承受疾病和工傷風險，需要醫療保障的支撐。但工人們工資低，無法自己承擔醫療費用，因此決定自發籌集資金，用平時的共同積累應對偶然性的疾病和工傷風險。雖然這種醫療保險的雛形並不成熟和穩定，但其揭示了醫療保險的內在特徵，即契約性、公共性和強制性，目的是為了幫助共同體成員抵禦可能面臨的疾病風險，而對疾病風險帶來的經濟損失進行經濟補償。新中國成立以後，我國也建立了醫療保險制度，具體由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三部分構成。其中，城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。此外，《社會保險法》規定：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休後不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇”。這條規定的核心精神是“退休後不再繳納基本醫療保險費”。但國家在60年前定製的退休年齡以及18年前建立的城鎮職工醫療保險制度，政策制度當時的人口預期壽命還非常低，如今卻遇到了人口老齡化的新問題，日益加重的老齡化給醫保基金的長期支付帶來巨大壓力。退休人員醫療費用支出是在職人員的4倍左右，如果把未來人口老齡化帶來的全部壓力壓在在職職工身上，既不公平，制度也難以可持續執行。因此，在20xx年11月中央公佈的“十三五”規劃建議中，提到要“健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷比例調整機制，研究實行職工退休人員醫保繳費參保政策”。財政部部長樓繼偉也在20xx年《求是》雜誌上撰寫文章提出“改革醫療保險制度，建立合理分擔、可持續的醫保籌資機制，研究實行職工醫保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制。”在此現實背景和政策背景的要求下，研究城鎮職工退休人員的醫保繳費政策具有重要意義。
二、城鎮退休職工醫保繳費政策推行的積極意義
第一，能夠拓寬醫保資金來源，應對老年化危機。城鎮職工退休比是指在職職工人數與退休人數的比例，退休比越高，醫保基金支出壓力就會降低，而退休比的降低意味著醫保基金支出壓力的增加。據《中國社會保險發展年度報告20xx》顯示，我國城鎮職工的退休比為2.90，比上年下降0.05個百分點，比20xx年下降0.07個百分點，這意味著我國城鎮職工的醫保基金支出壓力在逐年增加。據資料換算，每1個退休人員的醫保費用需要由3個在職職工進行分擔，老年人的醫保資金支出是全國人均數的3倍。因此，推行城鎮退休職工醫保繳費政策，能夠拓寬醫保資金來源，緩解人口老齡化和醫療費用上漲的資金壓力，進而應對醫療保險制度體系和系統性的“老齡化”危機。第二，減輕在職職工負擔，緩解代際不公。基本醫療保險付費承擔中，並不是政府承擔無限責任，參保人員也應繳費，履行繳費義務才能享受醫保權利。未依法繳費者與繳費者之間醫保待遇同等，造就了同代之間的醫保不公平，而退休員工繳費不足，進而影響醫保資金的運轉，造就了代際之間的不公平。現有的醫療保險制度將年輕一代的收入轉移到老一代人身上，實際上造就了代際之間再分配的不公平。退休人員大多患有慢性病，而且隨著老齡化越來越嚴重，老年人失能機率也會大大增加。退休人員疾病風險遠高於在職人員，退休人員的醫療費用支出是在職人員的3倍左右。因此，退休人員繳費政策，能夠進一步明晰參保人的權利和義務關係，將退休人員的醫保負擔分散化，緩解人口老齡化帶來的醫保壓力。第三，能夠體現社會保險的精算平衡原則。我國的職工醫保統籌基金雖然有一定結餘，但40%的結餘集中在廣東、江蘇、浙江、山東等東部省份，其他省份大部分處於赤字邊緣。因此，必須促進社會保險的精算平衡。而城鎮職工基本醫療保險實現跨代精算平衡必須具備以下條件之一：一是退休比不能下降。但人口老齡化會導致退休比下降，退休員工數量增長速度要高於在職員工增長速度，加之退休人員的醫療費用遠高於在職人員，退休人員繳納醫保能夠降低退休比下降對醫保資金造成的風險。二是在職職工工資增速不低於醫療費用增速，如此在職職工工資增速才能順利應對老年人醫療費用增速。退休人員繳納醫保，能夠彌補過去幾十年醫療費用增速長期超過工資增速的缺陷，分擔在職職工的繳費負擔。第四，促進勞動力流動，化解醫療保險待遇轉移接續難題。我國現行的針對跨制度和跨地區職工醫療保險待遇轉移問題，並未實現很好地銜接和累積計算繳費時限，異地退休人員的醫療費用異地結算也成了一個大難題。流動性職工的工作地和戶籍地往往是分離的，職工臨近退休時，養老保險可以將個人賬戶餘額和統籌賬戶集體轉移到戶籍所在地，但醫療保險只能轉移個人賬戶剩餘，統籌賬戶無法轉移，當流動職工返回戶籍所在地時，醫療保險的繳費年限就得重新計算。而推行退休人員終生繳費政策，將突破醫療保險管理屬地化原則的限制，只要通過資料庫聯網，職工的個人賬戶和統籌賬戶能夠順利實現整體轉移和繳費年限的累積計算，促進戶籍地將其在外地的繳費年限視作本地繳費年限，進而化解醫療保險待遇轉移接續難題。
三、逐步建立退休人員醫療保險的繳費制度
第一，適時修改《社會保險法》。地方開展退休人員醫療保險繳費工作需要有頂層設計的支撐，這種頂層設計的支撐能夠掃除退休職工繳納費用與社會保險法相關內容規定的衝突和背離。但《社會保險法》是大致等同於國家與民眾之間就社會保險簽訂的合約，國家一方未經過民眾同意就擅自修改社會保險法，會對《社會保險法》的公信力造成傷害。因此，如果要推行退休人員醫療保險的繳費政策，全國人大就需要審慎、適時修改現行的《社會保險法》，並完善配套的法律法規，經過合法程式用法律形式將退休職工繳納醫保費用固定下來，進而產生法律效力和約束力。第二，改變“現收現付”的制度模式，可適時開展取消醫保個人賬戶試點。我國的醫療保險賬戶分為個人賬戶和統籌賬戶兩部分，雖然與養老保險有相似之處，但個人賬戶有本質性區別。醫療保險的個人賬戶主要用於實際醫療消費，實際消費多少，就劃出多少，是“以支定收”的“現收現付”制度。現實中，“現收現付”的制度模式也產生了諸多弊端，醫療保險的個人賬戶資金使用去向出現了比較大的問題，大多數參保人員將個人賬戶餘額用於購買米、油、鹽、紙、奶等生活用品，這種變相和取巧做法改變了醫保資金的性質。因此，條件允許的情況下，可考慮開展取消醫保個人賬戶試點，並根據試點成效決定是否全面取消醫保的個人賬戶。第三，逐步延長繳費時限。現在很多專家提倡將退休人員繳納醫保費用的時限延長到終生繳費，但對於退休人員而言，這一做法顯然過於激進，超出了他們的接受預期，會大大影響該政策執行力度。延長繳費時限是保持醫保資金收支平衡的一個方法，但不是主要方法，一旦政策設計不當，會招致退休人員的反感和不支援。因此，可考慮改變目前的15年繳費時限，通過逐步延長繳費時間，既給退休職工適應時間和空間，又增加了醫保資金的來源。繳費時間具體延長到何時，要根據地區的人口平均壽命、年收入和醫療保險費率等進行設定，費率較高，則繳費年限較短，費率越低，則繳費年限的設定就需要延長。第四，建立政府、單位和個人三方籌資制度。解決醫保資金收不抵支的一個方法就是開拓資金來源，目前退休職工的醫保資金主要來源於在職職工和用人單位的繳納。因此，可以考慮改變醫保資金的籌資模式。從目前來看，我國法律規定，用人單位需要按照職工工資的6%為職工繳納醫療保險，而職工則需要按照公眾的2%繳納醫療保險。為了減輕在職人員負擔，政府可以降低用人單位和旨在職工的繳費比例，給退休職工設定一定的繳費比例，也給政府出資設定一定比例（2%最好）。建立政府、單位和個人三方籌資制度，不僅能夠給用人單位減負，也能夠給在職職工減負，進而合理劃分負擔責任。第五，堅持退休人員分類繳費原則。退休人員因為在職時工作單位和職位級別的差異，導致退休後工資待遇和養老待遇的差異。因此，城鎮職工退休後繳納醫保政策需要分人群進行實施，充分考慮不同老齡群體的退休收入情況和繳費承擔能力。我們建議，退休人員繳納醫療保險應建立並堅持分類繳費原則，根據個人收入水平情況確立不同的繳費細則。具體來看，應對那些低收入者（尤其是那些年均養老金低於平均水平的群體）進行退休後醫保繳費減免，而對那些退休後的高收入者而言，尤其是對於那些養老金遠高於平均水平的退休職工，可以考慮設定固定繳費比例，迫使其繳納醫療保險。此外，分類繳費的比例還可以根據實際領取的養老金與最低養老金之間的差距基數進行上下浮動調整。
四、結語
逐步建立退休人員醫療保險的繳費制度只是解決醫療保險資金收支失衡的一個辦法，但不是唯一辦法，也不能從根本上規避醫保資金面臨的現實問題。適時修改《社會保險法》、適時開展取消醫保個人賬戶試點、逐步延長繳費時限、建立三方籌資制度以及堅持退休人員分類繳費原則等策略只能解決資金來源問題，但開源還需要節流，調整我國醫療保險資金的支付結構、把有限的醫保資金用到合理醫療處方上也是解決問題不可或缺的策略。因此，除了增加必要合理的醫保資金來源外，政府還應完善醫療保險付費制度，加強醫保基金的支出管理和監管力度，通過支付方式改革和支付結構的調整，激勵醫院在保證質量的前提下主動控制成本，積極減少過度提供服務和亂開處方現象，提高醫保基金的使用效率，減輕醫保基金的壓力。
參考文獻：
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醫療保險論文5
摘要：為幫助大學生順利完成學業，保障大學生享有基本醫療衛生服務權益，國務院於20xx年年底決定將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍。制度執行兩年多來取得了可喜的成績，也暴露出許多問題。通過對保定市六所高校在校生進行問卷調查，發現問題集中表現為：大學生對制度瞭解較少，參保率低，學校醫療機構服務質量差、效率低，制度保障範圍狹窄，轉移接續難等。本文將根據分析結果，闡述問題根結所在，並試提出解決方案。目的是使大學生醫療保險制度真正能提高大學生的醫療福利水平，減輕大學生的醫療費用的負擔。
關鍵詞：保定市;大學生醫療保險制度;參保率;轉移接續
一、保定市大學生醫療保險制度的發展階段
(一)公費醫療階段
我國高校公費醫療制度始於上個世紀五十年代初期，這一制度在很長一段時間內，為保障廣大師生的身體健康發揮了重大作用。隨著知識經濟時代的到來，各類民辦高校、獨立學院如雨後春筍般發展起來，各大公立高校也紛紛擴招，但按照五十年代初實施的高校公費醫療制度，其中只有少數公立學校的計劃內招生學生可享受公費醫療保障，其他民辦學校及計劃外招生學生都無緣享受這一制度。政府部門對大學生公費醫療的投入從1987年的每人每年15元增長至1994年的每人每年60元之後，再沒增長。而據統計，平均每位學生每年所花費的醫療費用至少為120到130元①，國家財政撥款遠不能達到這一標準，一旦遇到重大疾病，公費醫療制度提供的資金就更顯得杯水車薪。與此同時，隨著社會的發展和中國經濟體制市場化改革的深入，計劃經濟時代的勞保醫療和公費醫療制度已經逐漸轉變為社會醫療保險制度，高校仍沿用傳統的公費醫療制度，顯然是不合時宜的[1]。
(二)商業保險階段
二十世紀九十年代，許多高校為應對日益增加的醫療風險，在原來公費醫療的基礎之上引入了商業保險。這種公費醫療加上商業保險的形式，相比原來單純的公費醫療，又為學生增加了一層保護傘。以河北大學為例，在校醫院門診治療的醫藥費仍然屬於公費醫療報銷範圍之內，大病、住院所花費用則屬於商業保險報銷範圍，在制度上也無計劃外招生與計劃內招生之分。但是，商業保險的逐利性決定了在公費醫療功能日益弱化的情形下，商業保險亦不能扛起以其為主體為廣大學子提供健康保障的大旗。
(三)社會保險階段
為了給廣大高校學生提供一個切實可靠的醫療保障，從20xx年秋季學期開始，保定市將大學生醫療保險納入了城鎮居民醫療保險制度範圍內。社會保障制度的公共產品性質使民辦學校、計劃外招生學生都成為了被保險人。在這期間，各高校本著自願參加的原則，組織學生參保，繳費由個人和政府共同承擔，籌資標準為每人每年140元，其中的政府補助120元，個人(家庭)繳費20元。低保物件或重度殘疾學生，由政府全額補助。為解決患大病學生醫療保障問題，同時建立了大額補充醫療保險，繳費標準另為每人每年20元，由商業保險公司負責基金執行。
二、保定市大學生醫療保險制度執行存在的問題
雖然保定市大學生醫療保險制度執行取得了不小的成績，政策也根據大學生特點進行了一系列調整與優惠，但在其實施執行的兩年多時間裡，我們仍從中發現了許多問題。為此，我們同比例選取了河北大學、河北農業大學、華北電力大學、河北金融學院、保定學院和中央司法警官學院，六所本專科院校在校生進行問卷調查。此次調查共發放問卷800份，收回有效問卷777份，有效率為97.1%，運用Epidata3.1進行資料整理，SPSS17.0進行資料分析。通過對採集的資料進行定量分析與定性分析，我們將主要問題進行了歸結。
(一)大學生了解程度低，參保率低
通過問卷分析，10.6%的同學表示知道大學生納入城鎮居民醫療保險試點這一措施，39.6%聽說過，49.7%不知道。在知道與聽說過這一政策的同學中，有7%的同學表示對大學生醫療保險制度很瞭解，71.9%瞭解一點，20.7%對大學生醫療保險制度瞭解不是很清楚，可見制度宣傳不到位。
調查結果還顯示，大學生對於該制度能否給自己帶來更多保障，有4.0%的同學認為能帶來有效保障，43.2%認為能帶來基本保障，45.2%認為不清楚能否會有保障，7.6%認為不能帶來保障。同學們對大學生醫療保險的具體功能還比較陌生。
在調查同學當中，32.8%參加了大學生醫療保險，28.4%不清楚是否已參加，37.2%沒有參加。而截止到20xx年11月底，保定市城鎮居民醫療保險參保率達80%②，新農合參保率達92.75%③，相比之下，大學生醫療保險參保率不容樂觀。
(二)學校醫療機構效率低下
校醫院在高校公費醫療制度中曾扮演重要角色，它是公費醫療的服務提供者，是整個制度實施的載體。在本次調查中，生病後有48.3%的同學選擇在校醫院就醫，27.2%在校外正規醫院就醫，22.1%在學校附近的小診所。有6.1%的同學表示校醫療服務工作人員的工作態度非常好，54.8%表示只能勉強讓人滿意，18.6%表示不清楚，22.4%表示不滿意，3.6%表示非常惡劣。對於校醫療機構的工作效率，4.2%認為非常快，效率高，65.3%認為效率一般，23.5%表示不滿意，6.4%表示極度不滿意,醫患雙方矛盾較嚴重。
(三)保障範圍狹窄
調查同學中49.8%來自於農村，23.8%來自於小城鎮，22.4%來自中等城市，4.0%來自大城市。月均生活費25.5%在400元以下，47.3%為400-600元，21.9%為600-900元，5.3%在900元以上。同學們每月的醫療費用支出78.5%在20元以下，16.7%為20-50元，3.5%為50-100元，1.2%為一百元以上。就保定市來看，20xx年人均月消費1355元④，從全國來看20xx年人均年醫療保健支出699.1元⑤，大學生經濟條件差，醫療衛生資源佔有量低於全國平均水平，他們不能保證自己正常的醫療服務需求得到滿足，生病後有18.8%的同學不論病情輕重，馬上就醫;40.8%如果病情輕，就放任不理;38.1%自己買藥吃;2.2%硬撐著。
整體來說大學生身體素質較好，就醫多為常見病、多發病，如傷風感冒、呼吸道感染、外傷(骨折)、腸胃系統疾病、傳染病等，較少出現重大疾病及住院現象，但是這些常見病多發病引起的門診醫療費用卻不在制度的覆蓋範圍之內。
大學生自身經濟能力有限，大學生醫療保險制度覆蓋範圍狹窄，大學生醫療始終處於邊緣狀態，使該制度的保障作用受到質疑。
(四)轉移接續困難
醫療保險是整個社會保險中最錯綜複雜的一個險種，牽涉利益主體眾多，導致養老保險已基本實現全國統籌的形勢下，醫療保險仍面臨著省級統籌的難題。保定市共有大學生20.2萬人③，每年都有大量畢業生，大學生作為流動人口，其醫療保險關係如何實現與城鎮居民醫保、城鎮職工醫保有效轉換銜接，如何實現畢業後跨區域轉移接續，將直接關係到大學生的參保熱情及長遠利益。
三、保定市大學生醫療保險制度的改革建議
(一)加大宣傳力度與強制性
1.加大對學生的宣傳力度經過對是否參保和是否瞭解這一政策兩因素進行交叉表分析，對制度有所瞭解的同學的參保率明顯高於不瞭解的同學;經過對是否瞭解這一制度以及是否認為該制度能帶來更多保障進行交叉表分析，瞭解這一政策的人多認為能規避風險。可見，增加對制度的瞭解能夠提高參保率，提高制度運用能力。在眼球經濟時代，資訊的泛濫使得大學生注意力非常分散，同時社會醫療保險實施時間短[2]，因此現階加大宣傳力度是當務之急。
為此，學校、教育部門、社會保險經辦機構、社會媒體，都應根據自身在大學生醫療保險中的作用，就大學生醫療保險對大學生的保障作用，對大學生進行詳細講解與疑問分析，使其對新醫保制度有基本瞭解。尤其是學校，應發揮其自身特點與優勢，利用講座、報告會等形式擴寬同學們對醫保的瞭解渠道，增加大家對制度瞭解並在參保後有效運用其保障作用。
2.強制消費優效產品
醫療保險具有很強的互濟性，參加者定期繳費，共建基金，當有人遭遇風險時，按規定領取保險金。就我國現階段人均收入水平來說，繳費水平不可能很高，因此要使醫療保險能夠按照大數法則執行下去，就必須擴大醫保覆蓋面。大學生是一個優質參保群體，這一群體的加入，不僅對其自身將產生良好的保障作用，對整個醫保基金亦將起到良好的充實作用。但由於參保者的繳費只有當參保人發生保險規定範圍內的風險時才可以動用，具有極強的儲備性，因此，部分大學生著眼於近期利益，不願參加。為解決這一問題，可以採取強制參保手段，如不參保不予註冊等，強制大學生消費優效產品，為其以後的健康保障做好積累。
(二)轉變校醫院的職能
經過交叉表分析，對校醫療機構的評價與是否在校醫院就醫沒有顯著關係，校醫療機構始終因其地理優勢成為學生就醫首選場所。社會醫療保險實行定點醫療制度，所以高校醫院也應被納入定點醫療機構。但其職能應該有所轉換，應該朝著社群醫療機構的方向建設和發展，即承擔“預防、醫療、保健、健康教育”職能，實行首診在校醫院，大病和住院轉到社會醫院的做法。
(三)擴寬醫療保險的保障範圍
現在各地對醫療保險基金的管理更多的體現在重視基金的財務績效上，不合理地強調基金的結餘及償付能力，進而忽視醫療保險制度本身的宗旨，即提供醫療保障，促進居民健康。醫療保險基金的籌集方式是現收現付，追求當期平衡，基金結餘應該控制在合適的比例內。而目前國內的醫療保險基金結餘較多，實際上來自對保障物件醫療支出的過度控制，尤其體現在對患者的過多控制各方面，起付線、共付比例及封頂線等措施過嚴，導致居民負擔的醫療費用較多，實際上並不利於達到醫療保險促進健康的目標[3]。如20xx年末保定市全市基本醫療保險參保人數為519684人，全市基本醫療保險基金收入36407萬元，全市基本醫療保險基金累計結餘33262萬元⑥。過高的基金結餘，意味著享受這一制度的人數少，報銷比例低，均不符合社會醫療保險的性質要求。
大學生對自己的醫療保險覆蓋範圍有自己的期望：定期體檢為62.5%，預防保健為59.2%，健康教育為46.6%，這些專案應納入保障範圍。
從長遠來看，擴寬保障範圍為提高我們的國民身體素質，節約醫療資源打下基礎。同時，鑑於大學生主要就醫專案以門診為主，大學生醫保制度應該實行在自然年度內，門診治療費用累計制，以切實緩解大學生醫療費用的負擔壓力。
(四)建立大學生醫療保險轉移接續制度
大學生醫療保險制度已經實施兩年多時間，轉移接續問題已現端倪。按照河北省下發的《關於做好20xx學年在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險工作的通知》，在校生參加居民醫療保險，畢業後在本省就業的，在校期間參保年限可每兩年折算一年，參加的城鎮職工基本醫療保險的年限連續計算;畢業後到省外就業的，則按當地有關政策執行。
由於醫療保險尚處於市級統籌階段，跨省流動的畢業大學生將不得不承擔轉移成本。
鄭功成教授的從多元醫療保險到統一的國民健康保險的“三步走戰略”指出，到本世紀中葉，將實現從多元醫療保險到全國統一的國民健康保險的發展戰略。三步走中的前兩步便是實現“三險並軌”，使全體社會成員都能在一個醫療保險制度下享有均等的醫療保障待遇[4]。大學生醫療保險制度應儘快抓住制度改革完善的黃金時期，做好本制度與其他醫療保險制度的銜接辦法。
大學生醫療保險制度的完善與否將深刻地影響著處於相對弱勢地位的大學生的醫療水平，因此大學生醫療保險制度應以最大程度的保障大學生的利益為原則。大學生作為將來勞動力市場上最重要的組成部分，其接觸最早的社會保險制度就是現行的大學生醫療保險制度，因此，現在的大學生醫療保險制度的完善與否，將對今後勞動力的主力軍對社會保障的看法產生根本性的影響，並且將對勞動力的身體素質有不可忽視的作用，因此完善大學生醫療保險制度勢在必行。
醫療保險論文6
一、責任成本核算的主要內容
新頒佈的《醫院會計制度》確立了以“權責發生制”為主的核算機制,從根本上改變了過去以收付實現製為其會計核算的會計基礎,與此同時“權責發生制”本來的本意就兼具收付實現製為核算基礎。另外,新《醫院會計制度》取消了藥品加成核算,醫藥本質的成本將會變得顯而易見,從而可以徹底破除“以藥養醫”、“以藥補醫”的舊機制。進而要求醫院以藥品真實成本作為醫療業務成本的部分進行會計核算,以便反映真實醫藥成本,為提高醫院成本管理水平,精簡醫院管理成本,提供準確合理的會計資訊做好會計基礎工作。醫院運作的成本主要由醫療業務成本、醫院管理成本構成;以責任中心的角度劃分則分為科室成本和醫院期間成本構成,其中科室成本屬於核算主要部分,科室成本又包含以下幾個方面:科室直接成本是指科室為支援醫療服務發生的成本,又包括固定成本和可變動成本兩個部分。其中固定成本主要指不隨醫療業務量的多少變化而變化的消耗費用,是科室的不可控成本。主要包括4項:工資、儀器裝置折舊、儀器大修和房屋的折舊。中醫醫院科室變動成本是指隨著業務量的變化而變化的成本。主要包括幾個方面:醫療器材、機械等在藥械科所領用的消耗品;辦公、印刷、日用、氧氣等物資科領取的消耗品;水、電、氣等總務科統計專案;消毒棉籤、麻藥等在供應室的消耗;維修費用:主要指水、電、油漆等由維修中心按實際工時和維修所需材料的成本;被子服裝;出差費用等。另外其他費用有郵資、加班、勞務、影印費用等根據醫院規定按一定比例核算計算成本。
二、推行責任成本核算制度的意義
從目的上來說,有以下幾個方面。
①中醫醫院成本核算可以給醫院領導提供相應的資訊、評估服務和績效考核。這也就決定了具體核算內容有:一定時期內的各責任中心的基準成本、固定成本、變動成本,哪些是可控成本,哪些是不可控制成本。
②可以反映出具體時期的成本走向,為中醫醫院的預算提供支援。
③中醫醫院成本核算制度符合經濟原則—效益最大化原則,從而可以預測近期效益走向。中醫與西醫治療的病種有很大的不同,中醫特殊病種大多在中醫醫院才能進行治療。只有在中醫醫院開展了責任成本核算的前提下,才有可能進行中醫特色病種責任成本核算。因此,在醫療保險體系下,中醫醫院的責任成本管理是中醫醫院生存、發展和合理配置資源的重要措施之一。四、完善責任成本核算的措施和方案責任成本核算制度除了要具體問題具體分析明確成本責任以外,還應當引進一些績效考評的依據。在責任成本核算的措施中應當遵循以下原則。
①可控性原則。各單位責任中心的責任成本原則上是以可控成本為內容確定的,及可控成本就是責任成本。
②責任歸屬原則。顯而易見,這裡責任歸屬原則指的是與責任中心成本中心相關聯的成本,原則上以其責任為其歸屬。
③謹慎原則。基於謹慎原則而制定新的《醫院會計制度》,要求中醫醫院不僅要對一些資產要做好減值的準備,而且準備將資產進行折舊或攤銷,除此之外還要建立“預計負債”會計科目加以核算,並對因或有事項所產生的現時義務確認負債。在新《醫院會計制度》指導和醫療保險體系的大背景下責任成本核算應當具體採取以下措施和方案。
(一)轉變觀念,加強成本管理,適應新制度的要求新《醫院會計制度》對醫院的成本管理提出了新的要求,同時也為有效進行成本控制提供了新的途徑。①實施全面的預算管理,對醫院經營的所有環節進行成本控制,使得醫院成本管理體系更加健全,有效控制了超預算支出、隨意性支出等問題;②新制度要求醫院推進財務制度一體化管理,醫院年度的財務報告必須要經註冊會計師審計,醫院只有進行嚴格的成本管理,才能獲得社會的認可;③新制度要求醫院對固定資產計提折舊,折舊額計入醫療成本,擴大了成本管理範圍,改變了過去不計成本,盲目固定資產投資的現象。
(二)建立完善的成本管理體系,努力推行全員成員核算新《醫院會計制度》和《醫院財務管理》的實施有一段時間了,我們當然可以發現新《醫院會計制度》和《醫院財務管理》也絕非萬能的,目前還沒能形成一個完整的體系,沒有將中醫醫院全院職工歸納進來,缺少明確的財務分析指標。所以,目前就單個醫院來說,醫院的財務部門在工作實踐中不斷積累和發掘,對原有的財務分析指標進行不斷的改進,只有這樣,醫療會計制度才會不斷改善。完成具體工作是需要完善的管理體系作為支撐,因此,各個中醫醫院應該從自身醫院的實際情況出發,建立相應的成本管理、成本核算體系。
(三)提升醫院成本管理科技化水平,加強醫院資訊化平臺和系統化建設醫院管理水平的高低的一個重要方面就是要有完整的、準確無誤的醫院成本核算管理水平。醫院的成本核算管理必須依據自己的特色和需要建立起來。這其中建立資訊化管理平臺建設是非常必要的,具體資訊化管理平臺中應當包括會計核算、預算管理、成本控制、資產管理等內容。核算要具體分清楚短期可變成本的核算和長期固定成本的核算。同時,資訊化平臺也應當實行科室責任制,從而將責任定向化、具體化。資訊化平臺建立必然會節省大量人力物力,同時能將資料直接化、海量化整理出來,更好的反映出定期核心算效果。管理資訊系統的建立也當然是必不可少的,如建立中醫醫院管理資訊系統(MIS)等措施,可以讓責任中心即時彙總資訊並將資訊分析整理反饋。
醫療保險論文7
一、引言
根據我國20xx年第六次全國人口普查資料的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經佔總人口的8．87%，比20xx年的第五次人口普查調查資料增加了1．9個百分比。隨著我國醫療保障制度的普及以及世界領域醫學技術的進步，老年人平均壽命已經有了質的提高，據老齡化趨勢研究預測，20xx年我國的老年人口數量將會上升至3．34億，佔總人口數量的22．6%。老年人口的增長態勢對目前的養老、醫療等相關制度都提出了嚴峻的挑戰。有學者研究表明，65歲及以上老年人口經濟上的主要支出是醫療保健方面的支出，他們的人均醫療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對如此龐大的醫療費用和老年人口的激增趨勢，現階段的醫療保險制度能夠為老年人口的醫療負擔分擔多大的壓力是目前學界比較關心的一個問題。
二、醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響
(一)醫療保險制度對老年人就醫負擔影響顯著
醫療保險制度是指一個國家按照大數法則的保險原則為解決居民防病治病問題而強制籌集的基金。廣義來說，包括補充醫療保險制度以及商業醫療保險制度。王德文、謝良地通過對廈門市老年人醫療負擔的實證研究指出醫療保險制度對減輕老年人就醫負擔影響顯著。毛正中在研究中表明，醫療保險制度可以在一定程度上減輕醫療費用負擔，這種效應尤其體現在對災難性醫療支出的影響上。
(二)醫療保險制度對老年人醫療負擔影響效果不明確
筆者在研究過程中發現，醫療保險制度對老年人就醫負擔的經濟效應分析多數屬定性分析或是簡單的邏輯推理，缺乏實證研究的支援。本文旨在通過對太原市城鄉老人走訪調查，研究醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響。醫療保險是一種強制性收費，他對老年人的醫療衛生服務負擔存在擠進效應。同時，參保老人可以享受醫療保險制度下的費用報銷，這又對老年人醫療衛生服務負擔有擠出效應。兩種效應都存在的情況下需要進行實證分析論證哪種效應在特定的情行下發揮更大的作用。
筆者通過對太原市65歲及以上城鄉老年人口走訪調查，發現醫療保險制度對老年人醫療衛生服務負擔確實存在不確定性。在走訪個例中，陽曲縣的一位參保新農合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務工補貼家用丈夫5年前去世後大媽一直一個人在家生活，去年她在市醫院做了搭橋手術後住院觀察了半個月。這期間共花費了3萬多元，回到縣裡拿到政府批准報銷的2萬多元的分段補償醫療費用。她認為參加新農合事給自己老年生活的一個保障，是花小錢辦大事的好政策。而在走訪的另一位裴大爺嘴裡得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業退休職工，工齡超過35年，在過去的職業生涯中每月都會被扣少則幾十多則幾百塊的'醫療保險，為了給子女減輕養老看病負擔三年前又在外購買了商業醫療保險，每月300多元的保險金。他平時身體基本健康幾乎不往醫院跑，在他看來醫療保險制度並沒有減輕自己現在或未來的醫療負擔，反而增加了過去和現在的經濟負擔。所以針對不同群體的老年人醫療保險對老年人經濟負擔的效應是不確定的。
從本次走訪中可以得到以下有益啟示:
第一，從整體上來看，多數老人認為醫療保險對老年人家庭醫療負擔具有明顯的擠出效應且擠出效應大於擠進效應，即最終可以減輕老年人的醫療負擔。
第二，老年人健康狀況對其醫療負擔具有顯著影響。一般來說，健康的老年人所需要的醫療服務較少，醫療保險的擠進效應大於擠出效應，醫療保險對健康老人來說反而增加了醫療負擔。而對於不健康的老年人來說，醫療保險的擠進效應小於擠出效應，醫療保險減輕了老年人的經濟負擔。第三，老年人醫療負擔具有顯著的城鄉差異。在農村中，農民收入較少，新農合的繳費比例也較低，而農民醫療保健需求較高，新農合對老年人醫療負擔具有明顯的擠出效應。在城市中，除公費醫保的特殊案例外，由於老年人生活水平相對較高且子女經濟能力也較農村家庭高，於是有更多條件和動機支援老年人口購買更多的醫療衛生服務。從總支出來看反而增加了人老年人的醫療負擔。第四，年齡因素對老年人醫療負擔具有明顯的城鄉差異。在調查過程中，筆者發現，城鎮老年人口的年齡因素對老年人醫療負擔並沒有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買更多醫療服務的動機和經濟能力。而在鄉村調查中，低齡老人更加容易得到更多的醫療支援，高齡老人對政策接觸較少，醫療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫療支援較少。
三、結束語
綜上所述，醫療保險對老年人醫療負擔的影響效果並不明確。針對不同群體和不同情形下的同一群體都會有不同的結論。從政策層面上來講，可以肯定的是我國的醫療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫療經濟負擔。是一項值得肯定的普惠制度。另一方面，由於個體差異和群體差異的影響，醫療保險制度對老年人的醫療負擔效應不能明確，需要國家在制定相關醫療保險制度政策時充分考慮群體差異性以及政策有效應。針對城鎮職工和農村居民繼續實行積極的差異化的醫療保險制度，讓醫療保險制度能夠最大限度的滿足不同型別老年人的醫療服務需求，最大限度地減輕老年人的醫療經濟負擔，緩解老年人的看病難、看病貴。同時也為老齡化的到來打下堅定的基礎。
醫療保險論文8
一、縣公司補充醫療保險現狀及及存在問題
(一)統籌方式不同
福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計**人，平均每個縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低於或高於全省基本醫療保險的比例，目前以縣公司為單位建立的企業補充醫療保險，由於參保人數少，基金總量小，共濟能力差，規模小，抗風險能力差。
（二）提取金額不同
參保範圍不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**縣公司有**職工，參保人數**人，佔%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒有做到應保盡保；從資金來源來看，各縣公司有的成本開支，有的從職工福利開支，開支渠道各不相同，從資金使用方面也不符合國家檔案規定，按國家**檔案規定提取的補充醫療保險資金，只能用於醫療費開支，目前各縣公司除了購買商業補充醫療保險外，還用於醫療保險外的其他用途，如工傷、意外險、職工薪酬的補充形式。
（三）賠付條件和比率不同
由於地區經濟發展水平、繳費水平不同，從各縣的基本政策來看，基本上都有基本醫療保險和大額補充醫療保險，大多數都是統帳結合，說明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線有的縣是3.6萬，有的6萬，差距40%，普通門診相差較大，只有**縣有普通門診待遇，佔全部縣**%。
二、造成上述問題原因
（一）統籌範圍窄、待遇不一。
未做到統籌好參保人員保障範圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過開展門診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。
（二）基金調劑機制滯後。
未能建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上未建立統一的管理規範，提高管理效率。而醫保經辦人員是具體制度的執行者，因此注重經辦人員的專業水平才能更好的做好補充醫療保險工作。
（三）企業效益和個人收入差距大。
不同的縣公司既有不同的醫療消費需求，又有不同的醫療消費承受能力；以及未能平衡各地區、各工種的利益關係，採用“一刀切”的辦法統籌，在地區經濟發展水平不同和工種工作環境不同的影響下，產生了實事上的不平等。
三、改善縣公司補充醫療保險現狀的思路與建議
（一）建立省級層面設計市級統籌制度。
省級層面提出有統一的管理制度、保障範圍、資金用途、籌資標準、經辦流程、基金管理、網路系統的市級統籌管理模式。為全省統一到一個政策標準，為今後實行省級統籌奠定了良好的基礎。做到統籌好參保人員保障範圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；並通過開展門診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。
（二）與地方基本醫療保險相互補充，提高待遇水平。
由於受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結合地方基本醫療保險政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率，並在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上建立統一的管理規範，提高管理效率，注重經辦人員的專業水平。
（三）參照基本醫療制度統籌提高，增進基金抗風險能力。
醫療保險主要還是利用大數法則，提高統籌層次，來提供醫療保障。目前福建省基本醫療保險已由縣級統籌提高到地市級統籌，預計未來幾年內將提高省級層次。所以，縣公司補充醫療保險設計也可以根據地方基本醫療保險改革計劃，設計統籌步驟，即先地市級統籌，在一個地區內統一的待遇，縮小不同地區間差距，待地方基本醫療保險省級統籌時，補充醫療保險也省統籌。
三、具體操作方法
進一步明確改善縣公司補充醫療保險的內涵和目標，充分認識到實施全省補保統籌是實現公平、正義、和諧，共享社保核心價值觀的迴歸，是憲法賦予公民社會保障權利的落實，是遵循大數法則，提高基金的共濟能力的需要。因此，必須改善縣公司補充醫療保險的目標提高醫療保險保障水平與提高運作效率、公平性，降低執行管理成本和基金風險，提高醫療保險服務管理水平，提高基金的使用效率和監督，保障補充醫療保險制度的可持續健康發展。我認為操作方式上可採取分割槽域、分工種、分階段提高統籌層次。
（一）分割槽域進行。
由於不同地區間經濟發展水平的不同，醫療保險待遇也不完全一致，提高醫療保險基金統籌層次所面臨的提統認識、待遇期待目標、管理方式、水平與技術都存在一定的差異，具有較明顯的區域差異性。如果採取全省同一標準與程序，那麼某些地方在推進統籌層次提高的過程中必然會遇到不同的困難與問題。經濟相對發達、職工收相對高的縣公，基金將被轉移到一些相對貧困的縣，這種“互助共濟”的行為在某些縣公司眼中成為“殺富濟貧”的舉措，認為全省統籌對本公司人員不利，由此引發對提高統籌層次的積極性不高。因此，必須分割槽域制定不同的繳交和報銷比例，但相同經濟條件的區域繳交和報銷比例應相同，具體區域劃分可參照國家最低工資標準的區域劃分。
（二）分工種進行。
不同工種由於面臨的工作環境不同，有的工種面臨的工作環境惡劣，容易產生嚴重的職業病，在改善他們工作環境的同時，補充醫療保險的繳交和報銷比例也應當向他們傾斜，這才能體現公平與和諧。
（三）分階段進行。
分階段和分步驟提升統籌層次是指從低到高，即從縣級依次過渡到地區（市）級統籌、省級統籌的“漸進式”推進策略。福建共有縣九地區，各地區經濟發展不平衡，沿海地區經濟發展較快，籌資及待遇水平較高，山區經濟發展水平相對滯後，選擇這種策略是為避免跳躍式提升統籌層級而帶來明顯的利益衝突和管理上的障礙。
（四）獎勵性方案。
在補充醫療保險中要考慮並制定相應的獎勵方案，如：鼓勵縣公司開展多種有利於員工健康的活動，增強員工體質；也可以對員工工作環境進行評比，鼓勵縣公司改善員工工作環境，從另一方面上達到醫療保障的目的。一個好的補充醫療保險方案可以結合企業的人才發展政策，與企業管理制度相銜接，在補充醫療保險中也設計相應的激勵政策，如通過提高報銷比例，吸引更多更好的人才，為企業的發展提供堅實的基礎。
四、結語
總之，要重視縣公司補充醫療保險問題，採取切實可行的措施，開創公司補充醫療保險工作的新思路，構建為全體職工提供更全面、更完善的醫療保障體制、機制，推動公司高效、快速的發展。
醫療保險論文9
摘要：隨著市場競爭的加劇，企業在經營發展中，實施人力資源外包能提高工作效率，降低生產成本，並影響醫療保險制度的實施。本文首先分析了人力資源外包對醫療保險的促進作用，然後指出提升醫療保險人力資源管理水平的措施，以供參考。
關鍵詞：醫療保險;人力資源外包;促進作用;提升措施
醫療保險是我國社會保障制度中的重要內容，可以補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失，避免發生因病致貧的現象。而人力資源外包，則是一種先進的管理模式，指的是將企業的人力資源管理部分，交給實力更強的管理服務公司進行操作，涉及人員聘任、薪酬設計、福利保險、員工培訓等。如此企業能將精力集中在生產經營上，提升市場競爭力；同時人力資源管理水平得以提升，推動企業健康發展。以下對此進行探討。
一、人力資源外包對醫療保險的促進作用
1.提高醫療保險工作效率
醫療保險制度伴隨著經濟社會的發展也在不斷變化，目前醫保體制基本完善，但部分企業對於醫保制度的認識不清，造成工作效率低下，就會損害員工的個人利益，不利於企業健康發展。實施人力資源外包，外包公司同樣承擔了人力資源活動中的風險，在管理工作開展期間充滿責任心。從以人為本的理念來看，員工是企業的組成，也是經營發展的關鍵，企業解決了員工的利益問題，有利於員工更好地投入到崗位工作中[1]。因此，人力資源外包能提高醫療保險工作效率，避免員工產生後顧之憂。對於有條件的企業可以採用競爭機制，從多個外包公司中選擇出最優的一個，滿足企業自身的發展需求。
2.提升企業管理水平
部分企業為了降低生產成本，選擇裁員或者提前辦理退休的形式，這其中就包括經驗豐富的技術人員。而現代企業的發展，對於人力資源服務提出了更高的要求，要求企業為員工謀取更多利益，這成為企業管理中的一個難點。對此，實施人力資源外包可以解決這一問題，外包公司人員技能素質較高，在完善的管理體制下，能提高企業的管理水平，將精力專注於生產經營上。在國外，對醫療保險進行委託管理具有良好效果，考慮到我國醫療保險制度比較複雜，實施人力資源外包，一方面有利於企業和員工更好地理解醫保內容，促進醫保工作順利開展；另一方面能簡化醫保流程，節約醫保工作時間[2]。
3.職工獲得更多利益
對於企業員工而言，往往只是對自己的專業擅長，大部分時間都投入到崗位工作中。調查發現，部分員工對於醫療保險的認識模糊，不瞭解其中的福利性條款。如此一來，員工患病時就可能耗費多餘的財力，影響身心健康。採用人力資源外包的形式，能從外包公司中獲得先進的管理經驗，向員工解釋醫療保險制度中的福利性內容[3]。只有這樣，員工才能認識到醫保不僅能提供物質幫助，還是重大事故的保命法則，維護員工的合法利益，提高工作積極性。
二、人力資源外包管理水平的提升措施
1.加強員工培訓
實施人力資源外包，部分員工可能一時不適應，對此企業應該做好充分的準備工作。例如在外包前，組織員工開展培訓活動，利用宣傳欄、宣傳手冊、專業諮詢等形式，講解外包的重要意義，促使員工接受外包。在外包管理期間，企業應該和員工保持積極溝通，及時發現問題並處理，避免造成人才流失。當外包結束後，開展專題會議，詢問員工的意見和建議，為下次外包打下堅實基礎。
2.選擇專業外包商
在外包公司的選擇上，應該將管理能力放在首位，不能單純從成本角度考慮。首先企業要進行市場調研，瞭解外包商的實力、專業、信譽、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商進行溝通，從企業文化的角度入手，促使兩者在管理上保持理念一致。最後要考察外包公司的法律法規掌握程度，以《勞動法》、《技術合同法》等為例，簽訂合同協議時，應該明確規定雙方的權利和義務，切實保障員工的合法權益[4]。
3.落實監督工作
人力資源外包，並不意味著企業不再過問管工作，對於人力資源部門而言，應該對外包情況進行全程監督。一是定期評估外包工作，看管理是否和目標方向一致；二是關注員工提出的意見，企業和外包公司進行積極溝通，解決員工的問題；三是建立資訊保安保障機制，避免機密資訊洩露或丟失；四是瞭解外包公司的經營情況，企業做好預警措施。綜上所述，企業實施人力資源外包對醫療保險具有促進作用，體現在提高醫療保險工作效率，提升企業管理水平，職工獲得更多利益。具體實施過程中，企業應該加強員工培訓、選擇專業外包商、落實監督工作，如此能提高外包管理工作質量，推動企業健康長遠發展。
參考文獻
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醫療保險論文10
一、構建我國城鎮職工醫療保險基金執行監管的法制對策。
1、建立醫、患、保三方制約的醫療保險基金執行監管機制。
目前，我國的醫療費用上漲幅度越來越大，醫療資源的分配方式不合理，給職工醫療保險的基金支付帶來嚴峻挑戰。為從源頭上消除這一困難，就應積極構建有效的管理機制，使醫、患、保三者之間形成嚴格的制約，並達到一定的平衡。對於定點醫療機構而言，需確定合理的醫療服務範圍，實施標準化服務規範，儘量做到詳細可操作，完善藥品目錄，並對診療目錄進行管理。同時，應保證醫藥分開核算，分別管理，避免將醫療程式與藥品銷售進行捆綁，從而維護藥品市場的正常競爭秩序。為對醫療技術進行量化評定，需引進市場化方針，調動起社會醫療服務，合理配置醫療資源，提高其使用效率。
2、強化對城鎮職工醫療保險基金不合理支付的監管力度。
目前，我國在職工醫療保險基金的支付手段方面，實行的是後付制度，且在具體實施上，應根據服務專案來進行付費。在這一制度下，只有當醫院能夠提供更高質量的服務時，才能提高醫院的實際收益，因此對於醫院服務水平的提高有著積極的促進作用，但這一制度也同時存在著嚴重缺陷，主要表現為醫患之間資訊不對稱，不利於患者掌握有效的醫療服務動態資訊，使患者陷入被動地位。
為追求更高的經濟利益，有些醫生會對參保人消費行為進行誘導，刺激消費，這樣不僅給參保人員帶來不必要的醫療負擔，同時也導致基金不當使用，造成嚴重的資源浪費。為避免這一現象，對不同情況的醫療需要進行明確管理，規定醫療保險基金的使用範圍。對於基金的使用，應有辦理部門對社會進行公開，同時加強內部監督，嚴格履行規定要求，實施有效的資格審查，如果發現有濫用基金的現象，應及時反映，有關部門應對此進行處罰。
3、設立獨立的城鎮職工醫療保險基金執行監管機構。
在醫保基金的執行統籌方面，一般是由縣級部門來完成，但由於縣級部門層次不高，區域範圍較小，使得機構重疊現象十分嚴重，無論是財政與審計部門之間，還是審計部門與醫療保險辦理部門之間，關係往往錯綜複雜。如果無法實行基金的有效監管，許多地區監管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發生。因此，為最大程度保證基金調配的安全，應儘快以省級統籌來代替縣級統籌，同時設立基金監管部門，該部門獨立行使職權，對基金執行進行嚴格的監督。另外，還應對監管機構的職能進行重新合理的定位，促使其向專業化方向發展，例如可設立基金理事會，並聘用資深人員出任理事長，定期釋出公開資訊。由於理事會不受行政關係束縛，因而能夠更客觀公正地展開工作。
二、結語。
通過對職工醫療保險基金執行監管的法律制度進行深入的探討和分析，指出為維護社會執行的正常秩序，促進社會和諧發展，應對職工醫療保險基金執行加大監管力度，並從法律的角度予以保障。筆者對我國職工醫療保險基金執行監管的法制缺陷進行了較為詳盡的論述，並在此基礎上提出了構建我國城鎮職工醫療保險基金執行監管的法制對策。
醫療保險論文11
眾所周知，有效健全的基金管理、監督機制是醫療保險制度改革順利執行並取得成功的關鍵所在，但在醫療保險基金運作的整個過程中，由於參與上體較多，基金管理與運帶技術複雜，加上基本醫療保險基金受經濟環境和社會環境等多種環境變數的影響，因此，影響我國基本醫療保險基金的風險因素是極其複雜的。本文按照基本醫療保險基金的實施過程，即基金的籌資風險、基金的管理風險以及基金的給了」風險一個方面進行基本醫療保險基金的風險管理分析。
一、我國基本醫療保險基金的籌資風險
第一，由於制度規定以醫療保險費形式徵收基本醫療保險基金，許多參保單位保費不能及時到位，拖欠、拒交現象嚴重，有的甚全收不回來，造成死賬、呆賬，使得徵繳率偏低，因面產生籌資風險。
第二，由於制度規定離退休人員單位與個人尤需繳納醫療保險費，因此，許多用人單位多會採用選擇性參保的方式。例如:有的單位讓老、弱、病、殘的職工參保，年輕力、尤病、少病的人不參保。這將造成離退休人員人數與在職職工人數比例不斷地上升，導致醫療保險基金籌資額減少，給了額增大，抗風險能力減弱，最終會給基本醫療保險基金的籌資帶來風險。
第三，由於制度規定以醫療保險費形式徵收基本醫療保險基金，使得參保單位工資總額，使工資的計徵標準偏低，或是以實物工資代替貨重工資，減少醫療保險費的繳納金額，帶來醫療保險基金的籌資風險。
二、我國基本醫療保險基金的管理風險
基本醫療保險基金從徵繳到基本醫療保險基金的流轉再到基本醫療保險基金的所有管理流程中，由於管理環節複雜，管理有效性弱、管理不健全等多種原因，使得在這一過程中也處處存在風險。其風險上要體現在以下兩個方面。
一方面，由於我國目前的醫療保險基金還是專款專用，投資模式單一，除獲得利息外，沒有大規模的投資，因此，基本醫療保險基金保值增值的風險隨利率的變化波動大，隨著經濟形勢的變化很容易貶值。另一方面，個人賬戶效率與公平問題凸顯，由於劉個人賬戶的管理不當，使得個人賬戶費用控制效果不理想、共濟性有限加上龐大的隱形債務使個人賬戶“空賬”運轉現象嚴重，增加基本醫療保險的制度風險。上述弊端的存在，使得有效控制基金的管理風險受到很大影響，整個醫療保險系統的執行效率。另外值得注意的是，個人賬戶沉澱太多，將直接導致統籌基金餘額不足，造成統籌基金能力下降，會進一步將風險轉移到支了引價段。
三、我國基本醫療保險基金的給付風險
第一，目前，在我國，醫療保險按專案費仍佔支配地位，在公共投人不足與陳管制度不完善的情況下，這不僅激勵了醫療服務機構誘導患者需求的行為，也刺激了道德風險和逆向選擇的發生。這在一方面造成了醫療資源的浪費，另一方面將給我國基本醫療保險基金的給了帶來巨大壓力，增加風險。
第二，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險自願參保、大病統籌的制度設計必然導致參保劉象的逆向選擇，從面直接威脅到制度財務和基本醫療保險基金給了的可持續性。醫療保險放棄“保小病”的制度設計，會弱化人們疾病預防的重視程度，進面加重醫療體系的治療負擔和醫療保險的給負擔，給我國的基本醫療保險基金帶來給風險。
第三，我國人口老齡化趨勢明顯加快，人均壽命也有明顯的上漲，需要的基本醫療保險基金量增加。人口老齡化會加劇公民基本醫療需求的限性和基本醫療保險基金籌集的有限性乙間存在的矛盾，大大增加我國基本醫療保險基金的風險，給基本醫療保險基金抗風險能力的提高造成威脅。
總之，基本醫療保險基金的安全是基本醫療保險平穩、有效執行的關鍵，是基本醫療保險制度可持續發展的物質基礎和前提。因此，只有建立、健全的基本醫療保險基金體系和與配套的風險防範機制，才能使醫療保險基金更有效的惠及人民。
醫療保險論文12
摘要：農村合作醫療是國家為了緩解農民因病致貧和因病返貧現狀的必要措施，保障農民享有充分的衛生服務。城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的重要組成部分，主要採取政府適度補貼、居民個人繳費的方式為城鎮居民提供需求的醫療保險制度。本文在總結以往經驗的基礎上，系統的分析了新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中資訊系統整合技術路線，並通過現場調研和對比的研究方法提出了新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中資訊系統整合技術路線，希望可以為全面啟動城鄉居民醫保制度整合資訊系統的投入使用奠定良好的基礎。
關鍵詞：新型農村合作醫療；城鎮居民基本醫療保險制度整合；資訊系統整合技術路線
一、引言
為了切實保障新型農村合作醫療以及城鎮居民基本醫療保險制度的功能和作用，真正體現國家醫療政策的優越性，必須建立完善的醫療保險管理息息系統加快農村和城鎮醫保精細化管理的步伐，切實保證醫保業務的服務質量和服務水平。在全面探討和分析新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度的基礎上實施城鎮居民醫保資訊管理系統以及新農合管理資訊系統，為城鎮居民醫保業務以及新型農村合作醫療醫保業務提供充足的條件，以確保城鎮居民以及農村居民的基本醫療需求。
二、結合例項制定新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中資訊系統整合技術路線
1.研究方法
本文采用現場調研與對比研究相結合的方法對某城市的醫保資訊系統建設情況進行實地調查，並將該城市的新農合管理資訊系統以及城鎮居民醫保管理系統的研究和應用情況進行對比分析，最後總結出該城市居民醫保在併入新農合制度後醫保資訊系統整合的技術路線。然後再結合醫保整合的政策背景，系統的分析農村以及城鎮這兩種醫保資訊系統的優缺點，最終確定最佳的應用系統功能框架，進而確定最佳的資訊系統整合技術路線。
2.關鍵問題處理
(1)參保資訊管理雖然城鎮居民醫保併入了新農合統一管理中，但是大部分沒有統籌的地區仍然採用原有的工作模式，獲取城鎮居民的各種醫療資訊。而將城鎮居民醫保與新農合在統一的資訊系統中進行有效的管理，不僅可以同時滿足新農合以及城鎮居民醫保的需求，同時可以在系統中快速識別出農村居民以及城鎮居民的兩種人員身份，並對參與管理資訊建設的人員屬性進行分類管理。(2)個人年度補償資訊處理由於城鎮居民與農村居民的年度補償標準不同，補償的金額也不盡相同，如果依照統一的標準將很難實現二者的有效管理，而整合後的資訊管理系統可以將城鎮居民以及農村居民的個人年度醫保資金的使用資訊情況進行有效的採集，並充分的考慮城鎮居民與農村居民的切身利益，根據不同的分類標準，科學的管理城鎮居民以及農村居民的個人年度補償資訊。即使是在重新採集各種資訊時，整合後的資訊管理系統仍然可以確保城鎮居民年度補償資訊以及農村居民年度補償資訊的完整性和準確性。(3)醫保資金處理由於城鎮居民與農村居民的醫保籌資時間不同，城鎮居民醫保籌資的時間為每年的9月份，而農村合作醫療的籌資時間為每年的12月份，農民在來年的1-12月份享受補償。由此可見城鎮居民醫保籌資與農村合作醫療補償存在時間交叉。應合理的安排二者的籌資與享受補償的時間。
三、系統整合成效
該城市在進行新型農村合作醫療與城鎮居民醫保管理系統進行有效整合和優化後，將其投入到實際的應用中發現，整合後的資訊管理可以切實滿足新型農村合作醫療資訊管理以及城鎮居民醫保資訊管理的需要，該系統執行穩定，能夠確保醫保實時結報的質量和效率。同時該系統一經推廣使用便得到了廣大群眾的接受和認可，避免了大面積退換就診卡等現象的發生，最大限度的降低資源的耗損程度，節約了資訊管理成本。此外，醫院工作人員利用整合後的資訊管理系統能夠準確的統計出城鎮居民以及農村居民的參保和補償報銷資訊資料，縮短了資訊採集於管理的時間，降低了工作難度，同時提高了工作效率。實現證明整合後的資訊管理系統具有良好的經濟合和社會效益，應該加大對其推廣力度。
四、結語
基於新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合資訊管理系統是順應國家醫療改革的必然，同時也是惠及民生的重要舉措，各級政府以及相關部門應該繼續加強對此方面的研究和探討工作，不斷總結經驗和教訓，對該系統進行優化和改進，以提高其執行穩定性，切實確保人民合法利益，併為國家醫療體制改革奠定堅實的基礎。
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醫療保險論文13
摘要：本文針對資料資訊科技在醫院醫療保險管理中的應用，首先簡要介紹了資料資訊在醫院醫療保險業務中的重要作用，進而就加強資料資訊庫建設管理，依託資料資訊科技提高醫院醫療保險管理水平等方面內容進行了詳細的論述。
關鍵詞：資料資訊；醫院；醫療保險
很多醫院現如今已經成為醫療定點機構，加強醫療保險管理成為醫院日常管理的重要內容。特別是在醫療保險管理方式不斷改進完善的情況下，更是要求醫院應該進一步加強醫療保險管理，完善醫療保險業務管理的資訊化體系建設，通過提高資訊資料庫的建設管理水平，為醫院醫療保險管理提供有力的支撐。
一、資料資訊科技在醫院醫療保險管理中的重要作用分析
(一)為醫院的醫療結算業務提供基礎資料支援
目前，醫院的醫療結算業務流程主要是首先核定參保人員的身份資訊、掛號、診療專案等有關資訊，在就診病患的各項費用到賬後，形成賬目清單，進行醫療結算支付。建立科學系統的資訊資料庫以後，病患有關的住院登記、治療費用、結算賬目等都可以一目瞭然，提高了醫療保險費用結算的效率。
(二)為醫療保險監控工作開展提供資料支援
我國的醫療保險管理系統仍然較為複雜，特別是不同的參保專案、參保人群對應的醫保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫保報銷的客觀公正，無論是醫保管理部門還是醫院，都要求必須加強對相關專案的稽核監督。通過資料資訊庫，重點的監督稽核專案，特別是患者的自費專案、要求獲得審批的藥物、有關的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務等等，都可以通過資料資訊庫進行全程動態記錄，確保了醫療保險費用保險的真實可靠。
(三)為醫院的經營管理決策提供科學指導
很多地方的醫療保險管理方面，都已經實現了總額預付的管理方式，醫療保險精細化管理水平進一步提高。這也要求醫院在內部管理中應該加強管理，提高總額基金測算的準確性，以免出現總額基金核減的問題。通過資訊資料庫，則可以實現這一目的，通過相關的費用結構資料，調整總額費用的分配方式，並制定醫療管理方案，這對於促進醫院的長遠穩定發展有著重要的作用。
二、基於醫療保險管理的醫院資訊資料庫建設管理
(一)加強資料的深度挖掘分析
實現醫院醫保管理資料的高效利用，在資料資訊庫的建設方面，關鍵應該做好資料的深度挖掘和分析。首先，應該加強對醫院醫療業務開展過程中各項基礎資訊的資料採集，可以通過醫院內部的資訊化診療系統與資訊資料庫進行關聯，實現醫院端資料庫與醫療保險端資料庫的規範整合，確保將患者分佈在醫囑、檢驗、檢查、影像、用藥、收費等各個系統中涉及到醫療保險的各項資料，及時、準確、完整地歸併，為醫療保險管理工作的開展提供詳盡的資料支援。其次，應該加強對資料的統計分析，選擇合理的資料分析軟體，對收集到的有關資訊資料進行智慧化的分析，經過提煉、計算、歸類以及分析等，形成準確的醫療保險費用資料資料，確保醫療保險結算業務的精準性。
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摘 要：(二)提高醫療保險有關業務資料的真實性 如果醫療保險資料出現資訊失真的問題，不僅不利於醫院的內部管理，同時也容易給醫院帶來違規的風險，所以在資料資訊庫的建設管理中，務必高度重視有關費用資料真實性的稽核。
關鍵詞：關於醫療保險的論文
(二)提高醫療保險有關業務資料的真實性
如果醫療保險資料出現資訊失真的問題，不僅不利於醫院的內部管理，同時也容易給醫院帶來違規的風險，所以在資料資訊庫的建設管理中，務必高度重視有關費用資料真實性的稽核。在這方面，醫院應該按照總額預付制的相關要求，按照總額預付制測算的相應管理指標，對醫院內部各項費用資料進行對比分析。特別是針對藥品環節、醫療服務專案環節等關鍵的環節，計算分析不同的醫療業務科室的次均費用、自費比例指標、醫保費用的實際支付變化等等，加強對各項醫療業務資料的稽核監督，最大程度的確保醫療保險資料的真實可靠，促進提高醫院的醫療保險管理水平。
(三)提高醫療保險資料資訊的共享共用水平
在資料資訊庫的建設過程中，提高資料資訊的共享公用水平，不僅可以確保不同醫療業務科室之間有關業務資料口徑上的一致，同時也能夠避免多次反覆採集基礎資料的問題。具體來說，首先應該共享基礎的費用資料，特別是加強醫院內部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強對各項醫療費用的確認核實。其次，應該進一步規範資料的錄入，確保與醫療保險費用有關的各項資料填報全面、準確、及時，便於後續結算流程的開展。此外，還應該在醫保管理部門業務處理中加強協同管理，真正將彙集到的資料有效利用。
(四)確保資料資訊庫的安全
在醫院醫療保險資訊資料的建設管理方面，必須要確保資訊資料的安全，只有資料庫安全，醫療保險業務處理的資訊化才能得以實現。在資料庫資訊建設方面，也應該注重將工作重點要放在網路安全上，特別是設定完善的防火牆以及安全軟體，加強資訊平臺數據庫的資料隔離防護，同時做好作業系統的安全授權登入，確保資料庫資訊的安全完整。
三、結語
提高資訊資料庫的建設水平，加強醫院管理的資訊化建設，對於提高醫院的醫療保險管理水平具有非常重要的作用。在資料庫的建設管理中，應該重點確保資料的真實可靠性，並加強資料的挖掘、統計與分析，提高資料的共享利用，真正發揮好資料資訊庫的作用，提高醫院的醫療保險管理水平。
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醫療保險論文14
一、我國醫療保險的統籌層次及存在的弊端
醫療保險的統籌是指在一定的範圍內，統一籌劃醫療保險基金的徵繳、管理和使用。我國的醫療保險可以按照行政區劃的層級分為國家級、省級、市級、縣級甚至鄉級等多個統籌層次。我國目前基本醫療保險的統籌層次主要集中在縣一級，如果要實現全國統一的社會保險體系，就必須要逐步將基本醫療保險的統籌層次從縣級提升到市級，以後再逐步提高到更高層次上。我國的醫療保險統籌層次普遍偏低，這對我國的醫療保險制度的發展有較多負面影響，具體包括以下幾個方面：
第一，無法發揮醫療保險制度的優勢。醫療保險制度與其他保險一樣，都是為了在出現投保風險時可以使參保的資金用於彌補風險所帶來的損失。但是由於目前我國的醫療保險統籌基本都是從縣級開始，而很多縣的整體規模較小，參保的職工人數可能才達到幾萬人，加上縣級單位的職工收入水平並不高，整個醫療保險的資金數額非常少，一旦出現因意外事故或者自然災害等原因造成的大病醫療，醫療保險的資金很難滿足實際醫療的需要，無法發揮醫療保險制度的優勢。
第二，無法解決異地就醫的醫療保險問題。按照我國現行的醫療保險制度規定，參保人員只要在非參保統籌地區就醫一般就會按照異地就醫來認定。由於各個縣級醫院受到醫療裝置和條件等因素的制約，一般只能做到普通疾病的診治，對於那些病情複雜需要大型醫療裝置檢查和治療的疾病沒有辦法診治，患者只能選擇去其它大型醫院解決，這就會涉及到異地就醫的問題。但是我國在異地就醫問題上還沒有出臺比較完善的醫療保險政策，很難解決因異地就醫而產生的醫療保險問題。
二、完善我國醫療保險市級統籌對策
醫療保險縣級統籌存在較多弊端，因此，逐步實現醫療保險市級統籌已經成為完善我國社會保障制度一個非常重要的方面。實現醫療保險市級統籌，是指在一個地市級區劃範圍內，實現基本醫療保險制度的統一基金、統一政策和統一管理服務。
（一）統一基金
實現基本醫療保險市級統籌的核心內容就是統一基金，具體包括兩種形式：
一是在全市範圍內對醫療保險基金進行統一收支和管理，各個區縣只承擔部分管理責任，主要管理責任由市級相關部門承擔；
二是在現有縣級統籌的基礎上，從各個統籌縣區按照一定比例提取調劑金，再由市級醫療保險經辦機構同意管理，主要用於彌補各個縣區醫療保險基金的缺口，各縣區的醫療保險仍然由各個縣區的醫療保險經辦機構負責管理。雖然在全市範圍內對醫療保險基金實行統一的收支和管理可以很好的解決縣級統籌存在的弊端，但是受到技術和管理等多方面的限制在短期內很難在全國推行這種形式。因此採取在現有縣級統籌的基礎上收取調劑金的辦法會更實際和有效，這樣既不會打亂現有的管理體系，又可以解決縣級統籌存在的資金不足的問題。
（二）統一政策
實現醫療保險市級統籌的重點就是要在基本醫療保險政策上統一，具體包括參保繳費標準、參保人員範圍、醫療服務專案等多項內容加以統一。其中，最重要的方面就是參保繳費標準的統一。目前，各個地區的醫療保險繳費標準一般採取的是固定保險費率，在職職工以工資數額作為繳費基數，按照不同比例來繳納醫療保險費用。為了確保低收入參保人員也能享受到基本醫療保險保障，實行全體參保人員的待遇水平同等。但是由於參加醫療保險的人員除了在職職工以外，還有較多靈活就業人員是採用統一繳費基數來參保的，對於這些人來說，實行醫療保險市級統籌後可能會影響到他們的參保行為。因為在縣級統籌時，這部分人員的繳費基數參照的是本縣社會平均工資，但是在市級統籌後，會參照本市社會平均工資，而城市職工工資收入往往高於縣城職工，這樣就會增加這部分人員的繳費負擔。所以，各個地區可以根據本地實際情況設定不同的繳費基數。
（三）統一管理服務
我國的醫療保險經辦機構受到人員編制等限制，從事業務工作的人員數量並不多，如果實行醫療保險市級統籌制度，各個地市的醫療保險經辦機構會因服務增多而導致工作效率下降等問題。因此，需要建立完善的市級統籌管理機制來確保統一管理服務的質量，增強經辦服務能力。加強對經辦人員的培訓，建立規範的經辦人員考核評估制度，提高經辦人員的工作主動性。還應當建立良好的激勵機制，對那些在日常工作中表現突出的人員給予物質和精神上的獎勵，在經辦人員中形成良性的競爭機制。建立和完善醫療保險資訊系統，實現在全市範圍內參保人員所有資訊資源的共享，對參保人員的就醫資訊建立檔案並進行分類管理。
醫療保險論文15
1.定點醫院面臨的新局面
隨著醫保全民覆蓋目標的基本實現，醫保基金對醫療機構的物質支撐作用越來越顯著，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉變發展和服務方式成為醫保改革重點。本院從新形勢下的新要求出發，對醫保運營和管理機制提出了4點舉措:
(1)提升服務質量，確保參保人員享受到高質量、人性化的醫療服務。
(2)合理控制醫療費用，既保證滿足參保人員的醫療需求，又使醫保渠道的醫療費用控制在合理範圍內。
(3)改革付費機制，建立和完善總額預算管理下的複合式付費方式。
(4)建立完善的監督監控機制，所有醫療服務行為均應受到衛生行政部門和醫保經辦機構的監督控制。
2.推行醫保管理體系化的舉措
2.1建立醫保溝通體系
2.1.1與院內各科室的溝通
根據醫保政策，制定相關的工作手冊，對醫院各科室進行宣傳，使各科室醫務人員掌握政策法規;對全院醫保工作分割槽管理，要求各區負責人定期將工作中遇到的問題反饋至醫保辦，及時解決問題。
2.1.2與醫保經辦機構的溝通
醫保辦指派專人與醫保經辦機構進行定期溝通，及時收集各種資訊，取得相關部門和社會的支援;並將新規定新政策及時反饋至院內，做到內外溝通。
2.1.3與參保人員的溝通
在門診大廳設立專門的醫保諮詢視窗，接待人員詳細掌握醫保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問。對於參保人員的投訴認真對待，全程指導其辦理各項手續。定期進行問卷調查，瞭解參保人員的適時需求，不斷完善院內相關政策與服務。
2.2建立醫保資訊化體系
加大對院內醫保資訊平臺的建設投入，實現醫保各項業務辦理網上流程化、自動化操作，簡化流程，提高工作效率。將醫保各項管理政策編入資訊平臺，既可方便各科室查詢，用以指導本科室的醫保工作執行，形成自查自控機制;又可使醫保辦及時掌握動態，及時分析醫保病人費用結構、指標執行情況等資料，實現科學考核。此外，資訊平臺可實現醫療費用預警作用，醫保辦一旦發現問題可及時與臨床科室溝通，提出醫療費用控制建議，確保醫保患者醫療費用控制在合理範圍。
2.3建立醫保運營體系
2.3.1建立各級工作小組
由醫保辦督促指導形成工作小組，由醫保辦主任任組長、各科室負責人、醫務科、護理部、財務科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長任組長，全科醫務人員均為小組成員。制定相關檔案，明確各小組成員的工作職責，並建立問責制。二級管理中心組長定期在醫保資訊平臺查詢本小組工作指標完成情況，並向醫保辦彙報。
2.3.2建立工作例會制度
醫保辦工作組每個月召開工作例會，由各小組成員總結工作成績、發現存在問題等;每季度召集全院中層幹部召開醫保工作例會，交流經驗，取長補短，共同制定或改進醫院醫保工作的各項制度。
2.4建立醫保服務體系
2.4.1簡化流程
重新梳理醫保手續辦理流程，徹底改變過去程式複雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務，減少患者等待時間。
2.4.2開展院內服務競爭活動
根據相關部門的要求，醫院制定《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險門診管理辦法》《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險住院管理辦法》等管理規範，對醫保流程的每1個環節均提出具體要求和服務標準，使醫保管理走上規範化、制度化道路。對醫保視窗工作人員進行培訓，使其樹立服務理念，開展競爭服務活動，定期評選服務明星，並開展優秀科室評選活動，使“人性化服務”成為全院醫務人員的共識。
2.4.3保障患者知情權
醫保辦定期對各科室進行督察，保障參保患者合理檢查、用藥和治療;並建立患者知情同意制度，所有自費專案均應經患者知情同意後方可使用。建立收費透明化制度，將各類醫療服務、診療專案、衛生材料及藥品等價格公開，實行醫療費用查詢制度，確保參保患者對每1筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細清單，供患者查詢核對，主動接受患者和社會監督。
2.5建立醫保支付體系
2.5.1改變定價方式
以滿足參保人員的基本醫療需求、確保醫保基金安全運作、兼顧醫療機構利益為標準，制定科學合理的支付體系。通過與醫保經辦機構以平等協商的方式合理制定單病種費用。
2.5.2降低醫療成本
在保證醫療質量的前提下降低醫療成本對合理控制醫保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫結合醫院通過以下幾個方面規範醫療服務，降低醫療成本:(1)重視醫療質量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院週期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環節的監督，保證醫療安全。(2)所有藥品、衛生材料的採購通過集中招標的方式進行，努力降低採購價格。加強對貴重藥品和衛生材料的管理，建立使用審批制度，層層把關，嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫保基金浪費。
2.6建立醫保結算體系
積極推進醫保結算方式改革，制定與周邊各縣市醫保辦、農合辦的合作制度，推進結算協議的洽談，逐步實現外地轉診患者及時結算的目標，減輕轉診患者的醫療費用壓力。醫保辦定期向全院各科室反饋醫保結算情況，指出其工作中存在的問題，並給出改進建議。
3.小結
醫療保險是國家針對醫療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫療制度高度完善的代表［3－5］。在醫療需求急劇增長、醫療體制改革不斷深入的背景下，各醫療機構尤其是醫保定點醫院開展醫保管理工作存在著諸多困難，如管理監督難、事實取證和處罰難、參保人員的期望與實際情況平衡難等，這就要求各定點醫院不斷反思，創新工作方法，提高管理水平，尋找可持續發展的突破口。江蘇省中西醫結合醫院通過建立醫保溝通體系、資訊體系、運營體系、服務體系等，推進體系化管理，主動適應醫保發展方式的轉變，努力為參保人員提供優質、合理、價廉的醫療服務，並保障醫保基金的安全執行，構建和諧醫患關係。
