醫療保險論文集錦15篇
在學習和工作中，大家都不可避免地會接觸到論文吧，論文是進行各個學術領域研究和描述學術研究成果的一種說理文章。還是對論文一籌莫展嗎？下面是小編為大家整理的醫療保險論文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療保險論文1
一、資訊系統在應用中存在的不足
隨著醫療體制改革，國家對醫保事業的重視，醫療費用是最受關注的問題。改革醫療體制，要求醫保資料能全國互認，實現全國都能參保享受待遇。但目前本市醫保系統並不能與其他地區的系統做有效銜接。
二、發展趨勢與完善醫療資訊系統的對策
1打破侷限性與各領域密切配合
基本醫療保險資訊系統不應侷限於在政府醫保辦應用，把這些資料和資訊納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業、定點醫院，甚至醫藥、教育等相關的行業，地域範圍更廣，實現對資訊的共享，綜合運用。
2改善醫療資訊系統的結構
醫保資訊系統建設必須專業化，使其具有整合性。系統的結構不夠完善，相容性不夠好，系統應變效能差，資料之間交換困難，都是導致醫療資訊不能有效對接的原因。因此，必須原系統的基礎上進行研究，改善醫療資訊系統的結構和功能，利用專有工具攻破技術上存在的難題，進而將醫保資訊合理的利用。
3按照標準化介面擴大醫療資訊系統的應用範圍
醫療保險資訊系統的開發建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的資訊系統與醫保資訊系統對接都採用國家統一的標準手冊與準則。使得資訊更加規範，處理的資料更加準確。在全國各地醫保政策逐漸統一規範的大前提下，管理資訊系統相應的建立對外報送資料、共享資料的介面。使醫保資訊系統可以將各項基礎資料進行整合，結合利用當前大資料分析技術、雲端計算技術，更多的進行資料探勘，並最終實現更大範圍的共享。
三、結論
計算機技術、網路技術、資料探勘分析技術的突飛猛進，也被滲入到了基本醫療保險資訊系統領域。醫療保險資訊系統的應用，極大的方便了政府醫保辦對參保企業、定點醫院的管理，保障參保人員的權益及醫保基金的安全使用。北京市的基本醫療保險資訊系統正處於發展當中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術，使其有更大的發展。
醫療保險論文2
摘要：城鎮職工退休人員的醫保繳費問題已經納入政策議程，該政策的實施能夠拓寬醫保資金來源，應對老年化危機；能夠減輕在職職工負擔，緩解代際不公；能夠體現社會保險的精算平衡原則；能夠促進勞動力流動，化解醫療保險待遇轉移接續難題。因此，政府應適時修改《社會保險法》，適時開展取消醫保個人賬戶試點，逐步延長繳費時限，建立三方籌資制度，堅持退休人員分類繳費原則，在解決醫保資金來源的同時，優化我國醫療保險資金的支付結構和支付方式。
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；退休人員；醫保繳費
一、問題的提出
醫療保險的基本雛形出現在西歐的中世紀，大工業生產背景下催生了產業工人隊伍，產業工人隊伍時常承受疾病和工傷風險，需要醫療保障的支撐。但工人們工資低，無法自己承擔醫療費用，因此決定自發籌集資金，用平時的共同積累應對偶然性的疾病和工傷風險。雖然這種醫療保險的雛形並不成熟和穩定，但其揭示了醫療保險的內在特徵，即契約性、公共性和強制性，目的是為了幫助共同體成員抵禦可能面臨的疾病風險，而對疾病風險帶來的經濟損失進行經濟補償。新中國成立以後，我國也建立了醫療保險制度，具體由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三部分構成。其中，城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。此外，《社會保險法》規定：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休後不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇”。這條規定的核心精神是“退休後不再繳納基本醫療保險費”。但國家在60年前定製的退休年齡以及18年前建立的城鎮職工醫療保險制度，政策制度當時的人口預期壽命還非常低，如今卻遇到了人口老齡化的新問題，日益加重的老齡化給醫保基金的長期支付帶來巨大壓力。退休人員醫療費用支出是在職人員的4倍左右，如果把未來人口老齡化帶來的全部壓力壓在在職職工身上，既不公平，制度也難以可持續執行。因此，在20xx年11月中央公佈的“十三五”規劃建議中，提到要“健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷比例調整機制，研究實行職工退休人員醫保繳費參保政策”。財政部部長樓繼偉也在20xx年《求是》雜誌上撰寫文章提出“改革醫療保險制度，建立合理分擔、可持續的醫保籌資機制，研究實行職工醫保退休人員繳費政策，建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制。”在此現實背景和政策背景的要求下，研究城鎮職工退休人員的醫保繳費政策具有重要意義。
二、城鎮退休職工醫保繳費政策推行的積極意義
第一，能夠拓寬醫保資金來源，應對老年化危機。城鎮職工退休比是指在職職工人數與退休人數的比例，退休比越高，醫保基金支出壓力就會降低，而退休比的降低意味著醫保基金支出壓力的增加。據《中國社會保險發展年度報告20xx》顯示，我國城鎮職工的退休比為2.90，比上年下降0.05個百分點，比20xx年下降0.07個百分點，這意味著我國城鎮職工的醫保基金支出壓力在逐年增加。據資料換算，每1個退休人員的醫保費用需要由3個在職職工進行分擔，老年人的醫保資金支出是全國人均數的3倍。因此，推行城鎮退休職工醫保繳費政策，能夠拓寬醫保資金來源，緩解人口老齡化和醫療費用上漲的資金壓力，進而應對醫療保險制度體系和系統性的“老齡化”危機。第二，減輕在職職工負擔，緩解代際不公。基本醫療保險付費承擔中，並不是政府承擔無限責任，參保人員也應繳費，履行繳費義務才能享受醫保權利。未依法繳費者與繳費者之間醫保待遇同等，造就了同代之間的醫保不公平，而退休員工繳費不足，進而影響醫保資金的運轉，造就了代際之間的不公平。現有的醫療保險制度將年輕一代的收入轉移到老一代人身上，實際上造就了代際之間再分配的不公平。退休人員大多患有慢性病，而且隨著老齡化越來越嚴重，老年人失能機率也會大大增加。退休人員疾病風險遠高於在職人員，退休人員的醫療費用支出是在職人員的3倍左右。因此，退休人員繳費政策，能夠進一步明晰參保人的權利和義務關係，將退休人員的醫保負擔分散化，緩解人口老齡化帶來的醫保壓力。第三，能夠體現社會保險的精算平衡原則。我國的職工醫保統籌基金雖然有一定結餘，但40%的結餘集中在廣東、江蘇、浙江、山東等東部省份，其他省份大部分處於赤字邊緣。因此，必須促進社會保險的精算平衡。而城鎮職工基本醫療保險實現跨代精算平衡必須具備以下條件之一：一是退休比不能下降。但人口老齡化會導致退休比下降，退休員工數量增長速度要高於在職員工增長速度，加之退休人員的醫療費用遠高於在職人員，退休人員繳納醫保能夠降低退休比下降對醫保資金造成的風險。二是在職職工工資增速不低於醫療費用增速，如此在職職工工資增速才能順利應對老年人醫療費用增速。退休人員繳納醫保，能夠彌補過去幾十年醫療費用增速長期超過工資增速的缺陷，分擔在職職工的繳費負擔。第四，促進勞動力流動，化解醫療保險待遇轉移接續難題。我國現行的針對跨制度和跨地區職工醫療保險待遇轉移問題，並未實現很好地銜接和累積計算繳費時限，異地退休人員的醫療費用異地結算也成了一個大難題。流動性職工的工作地和戶籍地往往是分離的，職工臨近退休時，養老保險可以將個人賬戶餘額和統籌賬戶集體轉移到戶籍所在地，但醫療保險只能轉移個人賬戶剩餘，統籌賬戶無法轉移，當流動職工返回戶籍所在地時，醫療保險的繳費年限就得重新計算。而推行退休人員終生繳費政策，將突破醫療保險管理屬地化原則的限制，只要通過資料庫聯網，職工的個人賬戶和統籌賬戶能夠順利實現整體轉移和繳費年限的累積計算，促進戶籍地將其在外地的繳費年限視作本地繳費年限，進而化解醫療保險待遇轉移接續難題。
三、逐步建立退休人員醫療保險的繳費制度
第一，適時修改《社會保險法》。地方開展退休人員醫療保險繳費工作需要有頂層設計的支撐，這種頂層設計的支撐能夠掃除退休職工繳納費用與社會保險法相關內容規定的衝突和背離。但《社會保險法》是大致等同於國家與民眾之間就社會保險簽訂的合約，國家一方未經過民眾同意就擅自修改社會保險法，會對《社會保險法》的公信力造成傷害。因此，如果要推行退休人員醫療保險的繳費政策，全國人大就需要審慎、適時修改現行的《社會保險法》，並完善配套的法律法規，經過合法程式用法律形式將退休職工繳納醫保費用固定下來，進而產生法律效力和約束力。第二，改變“現收現付”的制度模式，可適時開展取消醫保個人賬戶試點。我國的醫療保險賬戶分為個人賬戶和統籌賬戶兩部分，雖然與養老保險有相似之處，但個人賬戶有本質性區別。醫療保險的個人賬戶主要用於實際醫療消費，實際消費多少，就劃出多少，是“以支定收”的“現收現付”制度。現實中，“現收現付”的制度模式也產生了諸多弊端，醫療保險的個人賬戶資金使用去向出現了比較大的問題，大多數參保人員將個人賬戶餘額用於購買米、油、鹽、紙、奶等生活用品，這種變相和取巧做法改變了醫保資金的性質。因此，條件允許的情況下，可考慮開展取消醫保個人賬戶試點，並根據試點成效決定是否全面取消醫保的個人賬戶。第三，逐步延長繳費時限。現在很多專家提倡將退休人員繳納醫保費用的時限延長到終生繳費，但對於退休人員而言，這一做法顯然過於激進，超出了他們的接受預期，會大大影響該政策執行力度。延長繳費時限是保持醫保資金收支平衡的一個方法，但不是主要方法，一旦政策設計不當，會招致退休人員的反感和不支援。因此，可考慮改變目前的15年繳費時限，通過逐步延長繳費時間，既給退休職工適應時間和空間，又增加了醫保資金的來源。繳費時間具體延長到何時，要根據地區的人口平均壽命、年收入和醫療保險費率等進行設定，費率較高，則繳費年限較短，費率越低，則繳費年限的設定就需要延長。第四，建立政府、單位和個人三方籌資制度。解決醫保資金收不抵支的一個方法就是開拓資金來源，目前退休職工的醫保資金主要來源於在職職工和用人單位的繳納。因此，可以考慮改變醫保資金的籌資模式。從目前來看，我國法律規定，用人單位需要按照職工工資的6%為職工繳納醫療保險，而職工則需要按照公眾的2%繳納醫療保險。為了減輕在職人員負擔，政府可以降低用人單位和旨在職工的繳費比例，給退休職工設定一定的繳費比例，也給政府出資設定一定比例（2%最好）。建立政府、單位和個人三方籌資制度，不僅能夠給用人單位減負，也能夠給在職職工減負，進而合理劃分負擔責任。第五，堅持退休人員分類繳費原則。退休人員因為在職時工作單位和職位級別的差異，導致退休後工資待遇和養老待遇的差異。因此，城鎮職工退休後繳納醫保政策需要分人群進行實施，充分考慮不同老齡群體的退休收入情況和繳費承擔能力。我們建議，退休人員繳納醫療保險應建立並堅持分類繳費原則，根據個人收入水平情況確立不同的繳費細則。具體來看，應對那些低收入者（尤其是那些年均養老金低於平均水平的群體）進行退休後醫保繳費減免，而對那些退休後的高收入者而言，尤其是對於那些養老金遠高於平均水平的退休職工，可以考慮設定固定繳費比例，迫使其繳納醫療保險。此外，分類繳費的比例還可以根據實際領取的養老金與最低養老金之間的差距基數進行上下浮動調整。
四、結語
逐步建立退休人員醫療保險的繳費制度只是解決醫療保險資金收支失衡的一個辦法，但不是唯一辦法，也不能從根本上規避醫保資金面臨的現實問題。適時修改《社會保險法》、適時開展取消醫保個人賬戶試點、逐步延長繳費時限、建立三方籌資制度以及堅持退休人員分類繳費原則等策略只能解決資金來源問題，但開源還需要節流，調整我國醫療保險資金的支付結構、把有限的醫保資金用到合理醫療處方上也是解決問題不可或缺的策略。因此，除了增加必要合理的醫保資金來源外，政府還應完善醫療保險付費制度，加強醫保基金的支出管理和監管力度，通過支付方式改革和支付結構的調整，激勵醫院在保證質量的前提下主動控制成本，積極減少過度提供服務和亂開處方現象，提高醫保基金的使用效率，減輕醫保基金的壓力。
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醫療保險論文3
【摘要】目的探討武漢市學齡前兒童醫療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過結構式問卷法調查武漢市礄口區６個社群衛生服務中心的８１４名學齡前兒童。資料採用描述性分析及卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進行分析。結果武漢市學齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業保險構成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務工情況及監護人職業對兒童參保的影響方面，差異具有統計學意義（Ｐ＜０．０１）。結論流動兒童、１歲以內兒童、父母外出務工情況及監護人職業是阻礙兒童參加醫療保險的主要因素。建議消除戶籍因素對兒童參保限制、１歲以內兒童隨父母無條件參保及加強兒童參加醫療保險的政策宣傳有助於儘快實現兒童醫保全覆蓋的醫改目標。
【關鍵詞】學齡前兒童；醫療保險覆蓋；影響因素
城鎮職工、新農合和城鎮居民３大醫保制度的逐步建立和完善，標誌著我國基本醫療保障制度體系的形成。但縱使在現有制度中，中國小生和學齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自願”的［１］。研究發現，新醫改政策實施後，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達到６２％，但與基本醫療保險全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過調查武漢市學齡前兒童醫保覆蓋情況及其影響因素，為促進武漢市儘快實現學齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。
１物件與方法
１．１研究物件
按經濟水平從武漢市礄口區的１１個社群中選取漢正街社群、寶丰街社群、長風街社群、韓家墩社群、宗關社群和古田社群這６個社群為樣本點。從每個社群衛生服務中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽取１５０份兒童進行問卷調查，實際完成有效問卷８１４份，有效回收率９０．４％。
１．２調查方法
在中國兒童醫療保障現狀研究（專案編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）專案的基礎上，完善課題組設計的結構式問卷，以此問卷來調查被抽取的學齡前兒童的監護人，問卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ係數＝７．２）。問卷內容包括兒童家庭的社會經濟學因素、兒童參保情況和服務利用情況。所有調查由培訓後的３名研究生和５名本科生於２０１４年７－８月實施，同時對６名社群衛生服務中心主任進行訪談，訪談內容包括兒童醫保覆蓋率及型別、影響參保因素等。
１．３資料整理與分析方法
採用Ｅｐｉｄａｔａ對資料進行錄入和整理，運用ＳＰＳＳ１３．０進行資料分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，採取描述性分析，卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ迴歸分析作統計學處理，分析兒童參保的影響因素。
２結果
２．１調查物件基本情況
本次共調查８１４名學齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護人是全職的比例（７５．８％）明顯高於流動兒童看護人全職比例（６２．９％）。總體來看，有３３．２％的兒童沒有參加任何醫療保險，並且流動兒童未參加任何醫療保險的比例（４２．９％）遠高於常住兒童未參加任何醫療保險的比例（２７．７％）。
２．２武漢市學齡前兒童參保型別分析
在５４４名參保兒童中，參加城鎮居民醫療保險的佔５７．３５％（３１２人），參加新農村合作醫療佔２５．９２％（１４１人），參加商業保險的佔２４．６３％（１３４人）。可見，商業保險已成為兒童醫療險的重要補充。
２．３學齡前兒童參保影響因素分析
從單因素分析中，將有統計學意義的變數納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ迴歸模型中，統計結果發現，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮兒童未參保概率是農村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監護人無職業和兼職的兒童未參保概率是全職監護人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
２．４學齡前兒童未參保原因定性訪談結果分析
對兒童監護人調查結果顯示，２４．４４％的兒童監護人認為，因為不知道兒童可以參保而導致兒童沒有參加任何醫療保險。１１．４８％的監護人反映由於戶籍限制而不能參加醫療保險；８．２５％的監護人反映由於兒童錯過參保時間而沒有參加醫療保險；由於家庭經濟因素導致兒童沒有參保的佔５．１９％。
３討論與建議
３．１兒童參保的影響因素分析
本次調查結果顯示，武漢市學齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，參與的保險型別主要是城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業保險，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經濟狀況及對政策的瞭解情況。
３．２戶籍因素阻礙流動兒童參保
流動兒童的醫療保障一直是困擾我國進城務工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進城務工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫療保險，但在務工城市因戶籍制度問題享受不到醫療保險。尤其是經濟不發達的中西部農村地區、城市流動兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫療保險的概率更大［２］。流動兒童的家庭多數收入低，生活環境及衛生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高於本地兒童［４］。所以，政府應採取相應政策對其保障，如非本地戶籍的兒童家長，只要有一方在務工地工作６個月以上，參加新農村合作醫療的子女就可享受該地區的城鎮居民醫療保險，不受戶籍限制；也可根據地區劃分，設定外來務工人員與其子女可以直接參加定點報銷的社群或醫院，減少報銷程式等。
３．３新生兒是醫保覆蓋盲區
研究發現，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規定城鎮居民醫療保險與新農合需在一定時間以縣為單位統一辦理，且新生兒只有及時入戶，才能享受醫保福利。但新生兒時期兒童致病率高，易發大型疾病，形成災難性支出。２０１４年上海地區新生兒先心病的發病率高達２６．６‰，其中，重症先心病的發病率為３．５‰［５］。若沒有醫保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權益，制定了許多相關政策，如新加坡規定新生兒自出生起自動參加大病統籌保險［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低於法定義務界限，那麼兒童作為聯保物件參加法定醫療保險，可直接享受免費待遇［７］。這些都為我國醫保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個月內，只要母親在孕期有醫保，新生兒可以不落戶就能享受醫療保險；或者設定專門的部門來管理新生兒的醫保，在新生兒出生的３天內，只需提供其父母的戶口本就可參加醫保。
３．４經濟因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素
據統計，在２０１２年中國兒童治療費用中，家庭籌資佔６５．８８％，可見我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經濟負擔［８］。據美國學者研究顯示，擴大醫療保險範圍對於促進兒童健康水平和減輕家庭經濟負擔均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務工及父母均有職業的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關注。在就業方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫療保險。
３．５加強基本醫療保險政策宣傳是促進兒童參保的有效手段
我國在對醫保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫療保險的具體政策，阻礙兒童及時參保［１０］。一方面，建議國家採取強制形式讓所有兒童無條件參加當地居民基本醫療保險，同時，通過社群平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫療保險專案非常成功，其原因之一是對醫療保險的推廣，他們採用多媒體宣傳、社群組織等方式讓居民瞭解兒童醫保的重要性［１１］。建議我國也應該以社群為單位開展醫療保險的宣傳活動，在電視、廣播及網路中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫保的重要性、醫保的基本知識及報銷流程等。
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醫療保險論文4
現階段醫療保險管理存在的問題
醫療保險經辦機構是直接管理參保人繳納的保險基金的機構，參保人員、醫療服務機構、醫療保險基金經辦機構構成了醫療保險管理體系的三方，在這裡醫療保險經辦機構與參保人構成了委託—代理的關係，而醫療保險經辦機構與醫療服務機之間形成了轉移支付的關係。由於支付關係和支付方式的複雜性，使得醫療保險基金支付管理難度加大，同時，醫療服務市場上普遍存在著資訊不對稱，使得在醫療服務過程中的風險加劇，也給有效地醫療保險基金管理帶來了壓力。患者過度需求加大了醫療保險基金管理壓力。
參保人員的過度需求主要是小病大治、誇大病情等，造成患者醫療消費過度需求的原因主要是：一是患者要求用好藥。患者在治療時，醫療服務的作用物件是寶貴的身體，醫療服務消費具有不可重複性、不可更改性和不可逆轉性；在接受治療服務時誰也不敢拿自己的身體“試藥”，無論治療結果是好是壞，都要自己承擔，因此在選擇醫療機構、治療方式時往往不能理性對待治療質量與醫療服務，患者在尋醫用藥上具有“求快、求穩、求好”的心態，尤其是在一些嚴重的病症上選擇高級別醫療機構、進口藥等，很多患者更是想辦法去統籌地區以外去治療，這意味著較高的醫療費用或者是支付一部分不必要的醫療費。二是醫療服務機構的誤導。
患者治療時，醫師在治療時普遍將病情嚴重化，這樣治療效果好是醫療水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高醫療消費期望值，加大了醫療費用支出。隨著醫療科技的進步、疾病研究水平的提高使得滿足醫療服務需求的醫療費用開支逐步增大；而且人均壽命的延長、老齡化社會的到來，加大了社會醫療費用增長趨勢。
醫療服務機構利益訴求增加了醫療保險壓力。醫療服務機構往往為了本身利益訴求提供過度服務。過度服務醫療服務主體在給患者提供醫療診治過程中提供超出實際治療需要的服務，只要表現為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。造成醫療過度服務的原因有：一是醫療機構“謹慎治療”增加了醫療成本。醫療服務行業的高危險性和現代人們維權意識的提高，使得醫療機構在提供服務時採取謹慎態度，為規避風險，傾向於採用保守性治療，向患者提供更多更好更昂貴的治療方案，提供實際上沒有太大幫助的醫療服務，例如常規性檢查，促使醫療成本增加。
二是醫療服務機構利益與患者醫療消費增長有正相關關係。患者用好藥，享受高消費護理條件為醫院的利益獲得提供了條件，這種“互惠互利”促進了醫患雙方的利益最大化，進一步加劇了醫療基金支付壓力。醫療保險違規現象加劇了醫療保險風險。部分醫院和患為了自身利益違規治療、帶藥等情況進一步加大了醫療基金管理風險。在社會統籌和個人賬戶相結合的醫療保險制度下，持卡住院結算、刷卡門診買藥為參保人員就診提供了方便，也給予了部分患者冒名頂替住院、冒卡拿藥的機會，再者由於醫院與社保機構結算的複雜性，個別醫院有偽造住院率等情況的發生，使醫療保險基金有違規支出的現象，導致了統籌醫療基金的損失。
合理有效管理醫療保險的對策
完善醫療保險管理體系，做好制度約束。醫療保險基金的管理涉及了整個醫療服務體系和管理體系，是一項系統工程。要使這個系統能安全並正常地運轉必須協調好多個部門，讓多個部門在維護醫療保險合理使用減少浪費的目標下他系統運轉，從而減少政策執行阻力。做好制度約束，要進一步完善醫療保險規章制度，建立醫療服務機構信用考評機制，完善醫療保險服務協議和退出機制，規範落實參保住院登記管理制度，使醫療保險管理體系的正常執行有良好的環境。
加強內外控制，做好監管稽核。完善醫療保險管理資訊平臺，通過加強監督稽核減少醫療服務機構、參保人員的尋租現象，建立醫療服務機構與醫療保險經辦機構的良好的合作關係，減少對立情緒，加強醫療保險服務機構和經辦機構的內部控制，強化管理人員的風險意識和專業技能素質，嚴格稽核監督機制規範醫療服務機構行為，做好醫療保險住院稽核檢查、費用稽核、考核結算的全過程管理監督。杜絕參保人員掛床住院、冒名頂替等情況發生，加大醫療服務違規行為處罰力度，對違規現象嚴肅處理並通報，避免規範醫療服務機構和參保人員的醫療行為，確保醫療保險基金的合理有效使用。
醫療保險論文5
推行醫療保險付費制度改革，是深化醫藥衛生體制改革和基本醫療保險制度可持續發展的重要舉措。人社部《關於開展基本醫療保險總額控制的意見》明確要求，要進一步深化醫療保險付費方式改革，結合基本醫療保險基金預算管理的全面施行，開展基本醫療保險付費總額控制。
1江漢油田醫療保險付費方式變革背景
江漢油田自20xx年建立城鎮職工基本醫療保險制度以來，一直探索對油田礦區內的定點醫療機構實行科學的付費方式。建立初期，油田一直採用行業內最傳統且使用最廣泛的服務專案付費方式，這種方式操作簡單，患者醫療需求可以得到全面滿足，患者滿意度高，同時醫務人員的收入與各類專案掛鉤，容易調動醫務人員的工作積極性。但由於這種付費方式，社保部門難以在事前對醫療機構監管，醫療機構利益驅動的導向往往通過增加服務專案，延長住院時問，過度使用高新技術等辦法增加醫院收入，導致醫療費用過快增長，造成醫療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫保權益。20xx年，油田社保中心根據當時醫療保險基金支付小足現狀，引入了按病種付費的結算方式，設定了300多個病種，每個病種設定定額，按照定額進行結算。
2江漢油田醫療保險總額控制的具體做法
2. 1主要做法
20xx年油田醫保主要採用總額控制下以專案付費為主的支付制度，即年初通過計算公式確定醫療機構全年住院醫療費用總額度，並實行超額度小付，節餘獎勵的政策。當年控制總額度的計算方法非常簡單，以油田總醫院為例，油田總醫院醫療費用支付總額度以上一年度該院住院費用實際支出額為基數，參考前五年住院費用支出平均增長率，確定合理的費用增長比例1000。
2. 2利弊分析
付費方式改革的當年，由於醫療機構對全年額度有清晰的認識，主觀上積極配合社保進行費用控制，促使醫療保險統籌基金增長大幅下降，20xx年醫療保險統籌基金支出增長率為11. 9 %。油田總醫院廣華院區住院基金支出同比增長100，五七院區住院基金支出同比增長1. 4%。由於醫院控制費用的積極性較高，當年醫院加強自身管理，藥品費用增長首次實現零增長，臨床濫施檢查、高價昂貴藥品濫用的現狀有所好轉，患者人均住院費用有較大幅度下降，減輕了患者的醫療負擔。根據結算政策，當年獎勵油田總醫院200萬元，是油田社保機構對醫療機構首次獎勵。
2.3改進方法
針對上述弊端，20xx年油田社保部門又一次改進了總額控制付費辦法，採取總額控制下，按專案付費與單病種限價相結合的複合式結算方式。具體採取總量控制、定額結算、節餘留用、超支分擔的結算辦法。改進後付費方式具有兩大亮點，一是總額的計算指標和確定辦法更加科學合理，小是簡單的費用支出增長比，而是按實際治療人數，將一般疾病和重大疾病控制指標分設，分為特殊費用和一般費用分別計算。5倍以上的費用稱為特殊住院費用，特殊住院費用及血液透析病人費用採用按專案結算方式。一般住院費用則根據實際住院人數、費用等指標進行測算，為防比分解住院現象，同時引入人次人頭比、人次人頭比增長率指標。二是實行“獎懲並重”的分擔機制:當年醫療費支出額低於控制總額的，差額部分由醫療機構全部分享;高於控制總額的，超過部分由醫療機構和社保部門五五分擔。這大大激發了醫療機構主動參與管理、主動控制醫療費用不合理增長的積極性。
3主要成效及下一步建議
經過1年的實踐，油田醫保付費制度取得了令人滿意的效果:20xx年全年醫療統籌基金增長率僅為700，增長率下降16000，費用控制為歷史最好水平。局外住院費用增長率為400。職工基本醫保基金在大幅提高最高支付限額的情況下收支基本持平。醫療機構減少醫療服務，推ix重症病人的現象較往年大幅好轉。
由此可見，醫療保險付費方式的科學與否直接關係到基金的合理規範使用，關係到參保人員的醫療保險權益和待遇。社保部門在醫療保險付費方式道路上的探索永無比境。考慮到總控執行的長期性，筆者對未來工作提出幾點建議:
一是針對醫療機構放寬住院標準，將能在門診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標的現狀，可以探索總額中剔除過低費用，清除非正常費用影響。同時推行單病種付費，合理確定小同等級醫療機構單病種付費標準，病種優先選擇臨床路徑明確、併發症與合併症少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病，如闌尾炎、痔瘡、膽結石、冠心病(介入治療)等。
二是探索將普通門診性病門診納入總額控制的範圍，採用人頭付費的結算方式。用門診就診人數、次均門診費用、人次人頭比指標計算門診的總額指標，並實行節餘自留、超支分擔的機制。
三是完善配套考核指標，費用、轉診費、藥品佔比指標外，將患者的服務滿意度、投訴率、個人自費率等納入對醫療機構的考核指標體系，促進醫療機構強化服務，合理用藥診療，減輕患者負擔。同時加大日常監察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點監察範圍，積極實行事中監察，對重點科室和重點醫生的用藥和診療行為要實行實時監控。
4結束語
通過總額控制支付方式確保醫療基金的合理規範使用，力爭醫療保險基金收支平衡略有結餘，只有基金結餘積累越多，才能通過提高醫療補助或進行二次報銷等方式更好地減輕油田大病、重病患者的醫療負擔，更好地服務於油田廣大參保人員。
醫療保險論文6
摘要：我國現階段經濟的發展呈現一個新的發展趨勢，國家為了將各大企業與個人承擔的相應義務減輕，20xx年全國各個地區也逐漸適當將醫療保險的繳費情況加以改善，共同施行醫療保險和生育保險。在繳費進一步減少的同時，各大企業需要提升醫療保險等資金的利用率，進而提高醫療保險機制的可行性、可持續發展性。本文將醫療保險方面的資金做了分類總結，找出一些醫療保險資金利用率比較低的問題，並提出了相應的使我國醫療保險資金利用率與使用效率提升的措施與方法。
關鍵詞：醫療保險基金；使用效率；研究
我國的醫療保險基金的監督管理體制的進一步提高與發展，使得我國的醫療保險基金的監督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現階段人們對醫療保險的需求，所以，務必對醫療保險資金的利用進行合理的監督管理，以保證醫療保險制度的穩定發展。由此可以看出，醫療保險基金的相關監督管理部門必須遵循國家相關的法律法規，並找出監督管理制度中的不足，加以改正，形成一個完整並符合實際情況的監督管理系統，適時增強監督管理意識，使監督管理髮揮其最大的效能，使醫療保險資金的支出超出預期限額的風險相應降低。
一、現階段我國醫療保險基金在監督管理方面存在的不足
（1）醫療保險資金的利用率與使用效率較低。我國的相關醫療保險機構有一個目標，那就是“以收定支，略有結餘”，以它為目標進行管理監督，同時，對相應的醫院實施預算定額方式的管理體制，儘管有相當一些醫院可以達到“以收定支，略有結餘”的發展目標，但有些醫院比較擔心自己本院的收入不穩定，這樣就會想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫院看病時，將病情嚴重程度分隔開來，病情較輕的患者也適當建議病人住院觀察，在給予患者相應的藥物時，儘可能增加自己的定額費用，相關醫院總是運用此類方式會導致醫療保險資金更多的支出，也會降低醫療保險資金的利用率。
（2）醫療保險募集資金的時候，會增加成本也伴隨著違規的情況。醫療保險的資金需要進行一些類似於徵收、繳納以及管理的相關過程，這涉及的範圍很廣，基本上覆蓋各個部門與相應環節，其主要包含一些對勞動人員保障工作、經濟、金融以及醫療方面的，假設這些相關部門不能做到資訊流通，不能及時相互傳輸資訊，或者傳輸的較慢，都會使整個過程的速度降低，這就導致醫療保險資金的監督管理更加難，這些不足基本體現在醫療保險資金的募集過程中，此過程較為複雜，任務難度也是很大的，這就需要相關部門對醫療保險資金的募集工作人員進行專業的培訓，這就可能導致資金籌集過程中的人員、財力以及物力的成本相應增加。
（3）出現了一些不必的醫療保險資金的浪費。有時服務於投保人員為投保人員提供相應醫療服務等工作人員，會經不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導致一些不必要的醫療保險資金浪費，這些醫療服務工作人員想要得到較多的經濟收益，就會使其不管病情嚴重與否都使用高檔次的、高消費的藥品或器材，使用價格更貴的醫療裝置而不是用價格相對便宜的醫療器械，運用這些方式來提高自身的收益，導致這些醫療服務工作人員較為偏向於使患者較多的做一些其他檢查，同時使得價格很高的藥物作為了某些醫療服務人員的主要醫療方法，甚至有些醫療機構施行獎懲措施，來提升工作人員的工作效率，並間接的引導其工作人員對投保人員進行一些完全不必的藥物與器械檢查。
（4）醫療機構的資訊建設方面較不嚴謹，使得資金在運營過程中收益很少。我國現階段還沒有研發出適合我國國情的一套完整的醫療保險資訊管理體制，全部都是由募集資金的地區自己開發出來的，並不統一，所以，資訊建設方面並不嚴謹，原因之一是我國的醫療保險機構依舊在開發資訊科技，而且沒有投入足夠的資金，這會使資訊網路體系的建設延遲，更加會使醫療保險體制中的相應資料在總結時出現誤差。
（5）缺失了財務方面監督管理的主體，也缺失了內部的監督管理體制。我國的醫療保險資金的財務監督管理的主體所包括的範圍比較廣，例如勞動保障機構、勞動審計機構等等，這些機構之間是有一定的監督管理任務的，其責任並沒有很好的分開，所以在施行監督管理工作時，就常常會重疊在一起，這就阻礙財務管理部門發揮其監督管理的效能，但是內部缺少一定的優化的監督管理體制，就會使監督管理的嚴謹性與公平公正性缺失，同時也會使監督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因為一己私利而釀成大禍，嚴重阻礙了醫療保險資金的穩定發展。
二、針對我國醫療保險基金管理中存在的不足提出的措施
（1）加大監督管理的力度。我國現階段已有的醫療保險基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關的監督管理機構要加大其監督管理力度，嚴查徹查這些不合理的情況，找到其發生的原因並進行嚴格懲罰，只有這樣，才可能使醫療保險資金的濫用得以避免，與此同時，還需要對醫療保險資金的收入支出做到更加謹慎的監督檢查，觀察其是否符合當地法律法規，如有違規，要更加嚴格地懲罰。
（2）加強資訊科技的開發建設。醫療保險機構其中的資訊體系方便各個機構之間的資訊交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務，醫療保險資訊科技體制也可以使投保人員的需要得以滿足，實時監督控制投保人員的看病就醫拿藥的情況，所以，想要使醫療保險資金的利用率更高，就必須加強資訊科技的開發建設，就務必加強資訊科技的開發建設，促進醫療保險制度更加完善，可以切實將違反規定消耗費用的情況減少，切實保證投保人員的獲益。
（3）加強對醫療方面的服務的監督管理。為了加強對醫療服務方面的監督管理，應該先在相關的醫療機構內建立更加完善的內部監督管理體制，並把相關的考試要點分發到醫療機構的各個醫療服務診室，使得醫療服務人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規的現象減少。
（4）促進醫療保險機構之間的流通與溝通。醫療保險機構也要與財務與稅務機構要保持適當的聯絡。同時，也要加強與公安民政機構的協調聯絡。除此之外，也要與衛生紀檢機構聯絡，加強與衛計部門聯絡，還要與工商部門加強合作交流。
（5）優化財務監督管理機制。醫療保險資金的內部與外部的財務監督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財務監督管理體制，需要在內部建立優化的內部監督管理體制，使各個機構之間的任務的分工更加清楚，與此同時，國家應該建立相應的法律法規，使財務監督管理機構更加規範化。醫療保險基金保障著投保公民的健康，進一步增強對醫療保險資金的監督管理，找出監督管理過程中存在的不足，並提出相應的解決對策，以此來保障投保人員的切實利益，使醫療保險資金的利用率與使用效率適當升高。
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醫療保險論文7
一、引言
根據我國20xx年第六次全國人口普查資料的顯示，我國65歲及以上的老年人口已經佔總人口的8．87%，比20xx年的第五次人口普查調查資料增加了1．9個百分比。隨著我國醫療保障制度的普及以及世界領域醫學技術的進步，老年人平均壽命已經有了質的提高，據老齡化趨勢研究預測，20xx年我國的老年人口數量將會上升至3．34億，佔總人口數量的22．6%。老年人口的增長態勢對目前的養老、醫療等相關制度都提出了嚴峻的挑戰。有學者研究表明，65歲及以上老年人口經濟上的主要支出是醫療保健方面的支出，他們的人均醫療支出是65歲以下人群的3至5倍。面對如此龐大的醫療費用和老年人口的激增趨勢，現階段的醫療保險制度能夠為老年人口的醫療負擔分擔多大的壓力是目前學界比較關心的一個問題。
二、醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響
(一)醫療保險制度對老年人就醫負擔影響顯著
醫療保險制度是指一個國家按照大數法則的保險原則為解決居民防病治病問題而強制籌集的基金。廣義來說，包括補充醫療保險制度以及商業醫療保險制度。王德文、謝良地通過對廈門市老年人醫療負擔的實證研究指出醫療保險制度對減輕老年人就醫負擔影響顯著。毛正中在研究中表明，醫療保險制度可以在一定程度上減輕醫療費用負擔，這種效應尤其體現在對災難性醫療支出的影響上。
(二)醫療保險制度對老年人醫療負擔影響效果不明確
筆者在研究過程中發現，醫療保險制度對老年人就醫負擔的經濟效應分析多數屬定性分析或是簡單的邏輯推理，缺乏實證研究的支援。本文旨在通過對太原市城鄉老人走訪調查，研究醫療保險制度對老年人醫療負擔的影響。醫療保險是一種強制性收費，他對老年人的醫療衛生服務負擔存在擠進效應。同時，參保老人可以享受醫療保險制度下的費用報銷，這又對老年人醫療衛生服務負擔有擠出效應。兩種效應都存在的情況下需要進行實證分析論證哪種效應在特定的情行下發揮更大的作用。
筆者通過對太原市65歲及以上城鄉老年人口走訪調查，發現醫療保險制度對老年人醫療衛生服務負擔確實存在不確定性。在走訪個例中，陽曲縣的一位參保新農合的楊大媽反映自己家庭生活條件不好，兒子女兒常年在外務工補貼家用丈夫5年前去世後大媽一直一個人在家生活，去年她在市醫院做了搭橋手術後住院觀察了半個月。這期間共花費了3萬多元，回到縣裡拿到政府批准報銷的2萬多元的分段補償醫療費用。她認為參加新農合事給自己老年生活的一個保障，是花小錢辦大事的好政策。而在走訪的另一位裴大爺嘴裡得到了不同的看法。裴大爺是某國有企業退休職工，工齡超過35年，在過去的職業生涯中每月都會被扣少則幾十多則幾百塊的醫療保險，為了給子女減輕養老看病負擔三年前又在外購買了商業醫療保險，每月300多元的保險金。他平時身體基本健康幾乎不往醫院跑，在他看來醫療保險制度並沒有減輕自己現在或未來的醫療負擔，反而增加了過去和現在的經濟負擔。所以針對不同群體的老年人醫療保險對老年人經濟負擔的效應是不確定的。
從本次走訪中可以得到以下有益啟示:
第一，從整體上來看，多數老人認為醫療保險對老年人家庭醫療負擔具有明顯的擠出效應且擠出效應大於擠進效應，即最終可以減輕老年人的醫療負擔。
第二，老年人健康狀況對其醫療負擔具有顯著影響。一般來說，健康的老年人所需要的醫療服務較少，醫療保險的擠進效應大於擠出效應，醫療保險對健康老人來說反而增加了醫療負擔。而對於不健康的老年人來說，醫療保險的擠進效應小於擠出效應，醫療保險減輕了老年人的經濟負擔。第三，老年人醫療負擔具有顯著的城鄉差異。在農村中，農民收入較少，新農合的繳費比例也較低，而農民醫療保健需求較高，新農合對老年人醫療負擔具有明顯的擠出效應。在城市中，除公費醫保的特殊案例外，由於老年人生活水平相對較高且子女經濟能力也較農村家庭高，於是有更多條件和動機支援老年人口購買更多的醫療衛生服務。從總支出來看反而增加了人老年人的醫療負擔。第四，年齡因素對老年人醫療負擔具有明顯的城鄉差異。在調查過程中，筆者發現，城鎮老年人口的年齡因素對老年人醫療負擔並沒有明顯的影響:高齡老人和低齡老人同樣存在購買更多醫療服務的動機和經濟能力。而在鄉村調查中，低齡老人更加容易得到更多的醫療支援，高齡老人對政策接觸較少，醫療保健理念比較淡薄且多為空巢老人，得到的醫療支援較少。
三、結束語
綜上所述，醫療保險對老年人醫療負擔的影響效果並不明確。針對不同群體和不同情形下的同一群體都會有不同的結論。從政策層面上來講，可以肯定的是我國的醫療保障制度總體上能夠減輕老年人的醫療經濟負擔。是一項值得肯定的普惠制度。另一方面，由於個體差異和群體差異的影響，醫療保險制度對老年人的醫療負擔效應不能明確，需要國家在制定相關醫療保險制度政策時充分考慮群體差異性以及政策有效應。針對城鎮職工和農村居民繼續實行積極的差異化的醫療保險制度，讓醫療保險制度能夠最大限度的滿足不同型別老年人的醫療服務需求，最大限度地減輕老年人的醫療經濟負擔，緩解老年人的看病難、看病貴。同時也為老齡化的到來打下堅定的基礎。
醫療保險論文8
1883年，德國通過了《工人法定醫療保險法》，成為世界上最早實行社會醫療保險制度的國家。德國的社會醫療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經辦機構按照行業、職業、地區分為七大類，共二百五十餘家醫療保險局（基金會或公司），其中，存在著條塊分割、缺乏協調合作、效率較低等問題。
1992年，德國頒佈了《醫療保險結構改革法》，開始對醫療保險體制進行大規模重組。1996年通過了《法定醫療保險重構法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過了《法定醫療保險現代化法》，建立了全國性的醫療衛生基金並引入風險平衡機制。德國的市場競爭一體化路徑主要內容包括：
（1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機構，通過競爭促進疾病基金的經營效率，並間接影響醫療服務市場。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數逐年增加，年平均轉換率已達到了5%2。
（2）建立醫保基金的退出機制，允許所有的保險機構（包括跨類）自由合併3。由於市場競爭的增強，導致大量規模較小的手工業疾病基金、地方性疾病基金和企業基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼併重組。“19xx年，德國有超過1.2萬家法定醫療保險經辦機構，近年由於合併等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十餘家，目前還有六大類一百九十三家，而且還在不斷減少，預計20xx年將剩下不到五十家”4。
（3）為避免參保人的逆向選擇，為其創造公平的競爭環境，一方面，建立了全國性醫療衛生基金，取消了法定醫療保險機構自我收繳管理醫療保險費的財政主權5，由醫療衛生基金通過轉移支付的方式對保費進行配置；另一方面，建立了“財政風險平衡機制”，對不同基金之間的風險結構進行調節。從實際效果來看，自20xx年起保費收入已略高於支出，基本實現了收支平衡，同時基金的集中度大幅提高，降低了執行風險。但問題在於，由於競爭所導致的風險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長了近50%2。從長遠來看，競爭有可能使管理成本降低，運營效率有所提升。
以日本為例，1922年，日本頒佈了《健康保險法》，成為亞洲最早實行醫療社會保險的國家，並在1961年建立了“全民皆保險”的醫療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構成。“政府掌管的健康保險由社會保險廳負責運營，組合健康保險由單一企業或同類複數企業主組織的健保組合負責運營，20xx年共有1561個保險者。市町村國保由市町村負責運營，20xx年共有1835個保險者”6。由不同經辦機構運營的醫療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時，也帶來了財務風險增加、多頭管理、制度不公平等嚴重問題。日本政府遂通過歷次修法予以改革以實現一體化，具體改革內容包括：
（1）提高國民健康保險待遇。降低個別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被僱傭者的待遇給付從發生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過高的醫療給付待遇進行了重大修改7。
（2）對都道府縣的保險機構進行整合以提高基金運營效率。如鼓勵組合健康保險在全國範圍內通過合併與改組以建立跨行業、跨企業的地區性組合健康保險機構。市町村國家健康保險在地區內進行業務擴充套件，以實現資源共享，發揮整體管理和運營優勢8。
（3）建立保險財政調劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調劑制度，從各市町村提取相當於醫療費發生額10%的資金建立調劑基金，平衡地區間的財務負擔9。從實際效果來看，日本的醫療保險一體化改革，雖歷經半個多世紀，但效果不是十分明顯7。
我國醫療保險基金及其經辦機構一體化一直採用的是行政干預路徑，即通過行政命令的方式合併不同的醫保專案，如天津、重慶、青海、寧夏等地先後出臺地方性法規、規章、政策性檔案，合併新農合和城鎮居民醫保，建立城鄉居民醫保一體化制度。
這樣做雖然提高了基金的集中度，增強了基金的穩定性，但集中在兩個、甚至一個經辦機構中，使經辦機構在醫療服務市場和法定醫療保險市場中就形成了雙重壟斷地位。由於組織的自利性、資訊不對稱以及契約的不完備等因素，使其可以通過費用轉嫁等方式維護自身利益以實現鉅額基金結餘，進而將費用控制難題交給患者，或者控制醫療服務價格，最終影響醫療水平的提升。而一旦出現虧空，無異於“將雞蛋放到一個籃子裡”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。
另外，從給付行政的發展方向看“，相對於傳統上國家、權力及階層製為其特徵，行政改革之趨勢向市場交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營利組織，或政府與民間共同出資成立之事業體發展。供給體制亦朝向市場化、契約化，使供給主體不限於古典公營造物之組織形式，組織上及任務上，採取與私人協力之模式而呈現多樣化”10。
因此，筆者認為，引入經辦機構競爭機制，允許參保人自由選擇醫保基金組織，建立多元自治的經辦體制，應作為我國醫療保險一體化路徑的選擇之一。
突出強制參保，不斷擴大醫療保險覆蓋面
我國《社會保險法》在第84條規定，對用人單位要求強制參加社會保險，但對於無用人單位的非正規就業人群是否強制參保並未涉及。從政策上看，非正規就業的農村居民和城鎮居民採用自願參加的方式，符合其收入不固定、來源多樣化的實際。然而，在自願參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不願參保，而疾病風險大的居民則踴躍參加，進而產生嚴重的“逆向選擇”問題，這就為基金安全留下隱患。
從徵繳程式上看，基層政府逐年動員宣傳、上門收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩步上升，但並沒有可持續發展的制度保障，強制參保還是自願參保的爭論不絕於耳。
在社會保險業的發展歷程中，最早的“俾斯麥式”社會醫療保險制度以“團體性”為特徵，僅以職業團體的在職員工作為強制保險物件，於是，國民中若干個體一開始就成為醫保制度的漏網之魚。因此，保障遺漏在醫保體系之外的未加保人群就成為醫保制度一體化過程中的主要目標，而實現這一目標的方式則是由政府通過補貼強制保障全民參加醫療保險，使醫療保險制度的社會適當性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉向強烈的福利傾向。“一方面在避免保險產生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現象，一方面藉此達到風險分攤以及所得重分配的理想”11。
如德國在20xx年之前，法定醫療保險和私人醫療保險都沒有向因失業、離婚等原因喪失醫療保險的人群提供保障的義務，因而無醫療保障人群數量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬人完全沒有醫療保障。20xx年10月，德國通過了《法定醫療保險強化競爭法案》，強制德國所有人均月收入低於4050歐元，或者年收入低於48600歐元的公司僱員或其他領域工作人員必須參加法定醫療保險12。
20xx年，德國曆史上第一次實現了全民疾病保險，對已有一百二十多年曆史的俾斯麥模式來說是一次革命性舉措13。而在此之前，日本於1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，至1961年4月，實現了國民皆保險的目標。韓國在20xx年7月開始實施強制性的全民健康保險。而荷蘭則根據新修訂的《醫療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來源於荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫療保險。對於推行商業醫療保險型醫療保障模式的美國，根據20xx年《患者保護與平價醫療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；僱用超過50名員工的企業必須向員工提供醫保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯邦最高法院對全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結果作出判決，明確了強制參加醫保是合憲的。
綜上可見，強制參保是醫療保險制度發展的大勢所趨。從社會保險法的學理來看，強制參保的依據在於社會適當性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉移支付來平衡此項負擔。筆者認為，由於我國非正規就業人群、農村居民和城鎮居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠勝過城鎮職工，亦有廣大中西部地區農村居民無力負擔保費的，因此，在沒有準確收入界定下補貼抑或強制勢必兩難，所以，問題解決的關鍵在於收入的合理界定。
而在現行團體性醫保向全民性醫保過渡階段、收入界定機制不完善情況下，為避免強制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利於被告”原則，採用有利於弱勢群體的自願參保原則，隨後逐漸過渡到強制參保，不斷擴大醫保覆蓋面。
整合部門資源，明確主管醫保事業的責任主體
在我國，根據國務院的“三定”方案，新農合由衛生部門管理，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會保障部門管理，兩個部門職能相似，卻分別管理著城鄉醫保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重複參保、財政重複補貼的不良後果。
據20xx年審計署的《新農合醫療和城鎮居民醫療保險基金審計情況》，截至20xx年年底，547.64萬人在三項居民醫保間重複參保，財政多補貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開始整合管理資源，將衛生部門的管理職能合併到人力資源與社會保障部門，以建立城鄉一體化的基本醫療保險主管機構。
然而，衛生部門和人社部門在醫保管理方面各有優勢，人社部門管理的優勢在於在保費的徵繳、管理和執行方面有豐富的實踐經驗，衛生部門的優勢在於長期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握著醫療服務相關專業知識，便於有效控制醫療費用和服務質量。由哪個部門主管更有利於醫保的發展，理論上仍是各執一詞，爭執不下。
從國外醫療保險一體化改革的程序來看，衛生行政管理職能和社會保障管理職能出現整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動省合併成立厚生勞動省，擔負醫療保障、國民健康等職責；20xx年，德國將勞動和社會政策部的社會保障職能與衛生部合併，組建成新的衛生和社會保障部；義大利則在20xx年將衛生部和勞動與社會保障部合併成立勞動、衛生與社會政策部，綜合管理各項社會保障職責。據統計，在人類發展指數較高並建立了法定醫療保障制度的55個國家或地區中，有37個國家或地區（佔67.3%）是將醫療保障（或加上工傷保險等）與醫療衛生服務交由一個部門統籌管理的。
此外，經合組織中83.3%的成員國，以及7國集團的全部成員國，也都是實行醫療保障制度與醫療衛生服務統籌管理體制的14。由此，鑑於世界各國衛生行政管理職能和社會保障管理職能出現整合的趨勢，結合我國現行“大部制”改革，建議合併衛生部門與人社部門，建立衛生與社會保障部，以明確公民健康權的責任主體，協調醫保政策和醫療服務政策，同時將管理成本內部化，避免部門之間的推諉與扯皮。
綜上所述，隨著社會醫療保險制度從“團體性”走向“全民性”，醫保制度的一體化成為各國的共同目標，在這一轉型的歷史程序中，原有的保險機制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經辦機構、參保人和主管機構制度建設帶來深刻變化。結合我國醫改的實際情況，應引入經辦機構競爭機制、完善居民收入界定、推動管理職能整合等，以加快城鄉基本醫療保險制度一體化發展的步伐。
醫療保險論文9
一、醫保基金網銀支付背景
隨著城鎮職工、城鎮居民、新農合三項基本醫療保險覆蓋面不斷拓展，基金規模迅速擴大，醫保經辦機構支付業務也在迅速增加。繁重、低效的支付方式，嚴重影響了工作正常開展，工作人員壓力非常大，辦事人員等待時間很長。同時，根據《關於進一步加強社會保險基金安全管理工作的通知》（人社部發〔20xx〕30號）規定，“區縣以上經辦機構在支付和報銷各項社會保險待遇時，要採取銀行存摺、銀行卡或社會保障卡等形式，一律不得直接支付現金。”採用網上銀行撥款支付是貫徹上級要求，解決傳統模式下存在問題的有效方式。
二、網銀支付的優點
網上銀行是指銀行通過網路向客戶提供查詢、對賬、轉賬、代發代扣等服務專案，使客戶可以足不出戶就能安全便捷管理賬戶資金。網上銀行不受時間、空間限制，與傳統付款方式相比，網銀支付具有以下優點：
（一）方便高效
傳統支付方式下，參保人員需經過申報、領款兩個流程，如果出現問題，可能還需往返多次。實行網銀支付後，經辦人員只需在申報時提供銀行賬戶資訊後即可離去，由財務人員將結算款撥入指定賬戶。傳統支付方式一筆業務開一張支票，不僅耗時費力且容易出錯，而網銀支付則只需要輸入口令、錄入支付金額、通過複核即可完成，複核發現的錯誤可以及時更正，並且能夠批量支付，大大提高了效率。
（二）嚴謹的支付流程
有權進行網銀操作的工作人員均持有自己的U盾（金鑰），並且須錄入各自的登入、操作口令後才能進行相關工作。網銀支付嚴格遵循根據醫保經辦機構實際情況設定的支付流程規則，每人都只是整個支付流程的一個環節，無法進行其他環節的操作。一般情況下，由一人制單，另一人複核，也可設定二級甚至更多級別複核，對於大額支出還可以設定主管審批。與傳統支付方式相比，網銀支付流程內控約束性更強。
（三）實時監控
網銀支付使得支付過程變得簡便，也得以對基金進行實時監控，財務人員可以隨時掌握賬戶餘額和基金支付情況。通過設定引數還可以限定支付額，監控異常支付。
三、網銀支付的管理
在提供高效便捷服務的同時，網銀支付也有較高的管理要求，主要有：
（一）對人員、崗位、業務科室流程的要求
1.需要高素質複合型人員
網銀支付需要較強的綜合技能，操作人不僅要掌握會計技能、熟悉業務政策，同時必須掌握計算機、辦公自動化、網路資訊保安等資訊化技能。加強技能培訓，提高財務人員綜合素質，才能發揮網銀支付的優越性，使網銀支付真正安全、高效。
2.完善財會部門崗位分工
根據網銀支付的要求，要在基本財務制度、內部控制制度的基礎上，對財會部門的崗位分工進行補充完善，明確各工作人員在網銀支付過程中的角色。在此基礎上修訂新的崗位職責，充分合理分工，確保符合財務制度、內控制度的要求。
3.整合業務部門工作流程
網銀支付不僅是財會部門的工作，還需要各業務部門的配合，部分業務部門工作量可能會增大，但總體工作量是減少的。因此需要加強與業務部門工作流程的對接並加以整合，提高經辦效率。
（二）強化支付流程制度建設
網銀支付具有更嚴謹的支付流程，其基礎是支付流程制度建設，應該做好以下基礎工作：
1.維護操作員資訊及許可權
根據崗位職責，分別將網銀支付操作員資訊維護進系統，指定其操作型別，並將每一個U盾指定分配到具體操作人員名下。在此基礎上，根據操作人員的業務分工，對每一位操作人員進行授權，明確其可以操作的賬戶以及制單型別。
2.規劃設定各種支付流程
對日常業務進行歸類彙總，設定轉賬、代發業務流程。代發業務主要適用於同行支付的同類型業務（如零星報銷等），其餘採用轉賬方式。支付流程設定包括指定製單員上傳支付資訊，根據具體情況確定單筆支付限額（超過限額的經複核後還需要主管審批），指定一級或多級複核員。
3.明確網銀工作職責
明確網銀工作職責，主要是為了規範操作，降低失誤的概率。包括：一是加強U盾及各操作員登入、支付口令的管理，避免丟失或洩露，支付結束後應退出網銀系統、收好U盾；二是儘量使用業務資訊系統匯出的資料，減少制單員大量錄入時出現的失誤；三是嚴格強調複核員的工作職責，必須審查原始憑證，確定金額、人員、賬戶資訊正確後才能予以通過；四是確保計算機網路安全，在採取統一安全措施之外，必須要求操作人員不得隨意上網，以減少感染病毒、木馬所帶來的危害。
（三）網銀支付帶來的會計處理變化
網銀支付模式下出納會計（制單員）應在確認網銀支付成功後才可製作記賬憑證。由於因賬戶資訊錯誤導致的付款失敗頻繁發生，因此出納會計（制單員）應該在次日對前一天的支付業務進行查詢，支付成功的及時製作記賬憑證，付款失敗銀行退回的應及時與收款人聯絡並再次付款，直到成功後才能製作記賬憑證。記賬憑證中銀行存款科目要嚴格按照付款、銀行退回、再次付款的過程記入，確保賬實相符。
四、醫保基金網銀支付的展望
雖然網銀支付快捷便利，效率較高，但並不能一直適應醫療保險事業的迅速發展。網銀支付仍然需要手工錄入支付金額，批量支付時也需要手工製作符合網銀要求的檔案並上傳。隨著醫保基金支付業務量的不斷增加，大量的手工操作必然帶來失誤，同時受手工製作上傳檔案的影響，網銀支付的速度也很難有質的飛躍。所以一些發達地區採取了業務財務資訊系統一體化建設，並通過支付介面與銀行聯接。業務部門產生結算資料，財務部門稽核結算資料後發出申請銀行支付或返回修改的指令，銀行根據支付指令進行相應支付。這樣既提高了工作效率，又減少了人為因素影響，增加了基金支付的準確性、安全性。銀行介面支付方式要求較高，需要大量的資源投入，系統建設也需要一定時間。在此之前，網銀支付作為一種過渡工具，不失為合適的支付手段。即使採取通過銀行介面支付以後，網銀支付也可以作為一種補充工具來發揮作用。目前網上銀行也仍處於不斷髮展的階段，需要根據發現的新問題、新情況尋求解決辦法，完善支付流程制度，使網銀支付成為促進醫療保險事業發展的有力工具。
醫療保險論文10
摘要：隨著我國經濟的快速發展和人們生活水平的提高，越來越多的人開始重視生命健康和生活質量，當前來說職工醫療保險已經成為社會熱切關注話題之一，企業也逐漸重視職工醫療保險管理，保障員工的身體健康，以推動企業快速發展。當前國內醫療保險制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業，由於該行業具有一定的特殊性，因此，煤炭行業企業應當更加重視醫療保險制度，貫徹並落實保險醫療保險制度以保障煤礦員工的基本權益。現分析煤炭醫療保險中存在主要問題，並做出針對性的應對策略。
關鍵詞：煤炭企業；職工醫療保險；管理工作；策略
伴隨著醫療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業也越來越重視職工參與醫療保險。現今國內已經出臺了醫療保險制度，目的是為了保障企業員工效益和推動醫療保險改革的發展，國內很多企業為了保證職工基本權益和促進企業發展，積極給予職工購買醫療保險，從而有效解決了職工醫療問題，但是當前我國煤炭企業醫療保險制度仍然存在著較大問題，比如國內煤炭企業職工醫療保險報銷制度仍然不夠完善，職工參保問題日益凸顯，企業職工醫療存在著各種潛在風險，限制著煤炭企業的快速發展，對社會和諧經濟發展有著消極影響。
一、分析煤炭企業醫療保險管理中主要問題
1。醫療機構不規範服務行為與日增多。伴隨著市場經濟的快速發展，醫療機構更加重視經濟效益，而醫生薪資和績效與醫療機構的經濟效益有著直接關聯，部分不良醫療機構為了提高經濟效益和自身利益擅自用藥和開方，在給病人檢查時隨便開具藥物，並且還存在著小病大養、虛抬藥價以及回扣促銷等現象。正因為是醫療機構中存在著各種不規範行為，所以導致個人醫療費用增加，並使得醫療資源浪費，更會加劇患者和醫療部門矛盾，使得醫療保險管理難度增加。
2。參保患者存在著各種不規範行為。傳統職工醫療制度影響著參保職工的醫療觀念，使得參保職工以舊觀念來解讀革新的醫療保險制度，沒有樹立起正確醫療觀念。當醫療費用比起付線大時，參保職工便會入院消費。再加上參保職工缺少專業性醫療知識以及求治心理急切，那麼就會向醫院提出各種不合理需求，極大浪費了醫療治療費用和資源，而惡意騙取醫療保證金現象屢見不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費醫療資源和費用。
3。我國醫療保險建設工作存在滯後性。當前我國改革的醫療保險制度施行時間相對較短，在計劃經濟與國有體制影響下，醫療保險制度不完善和經驗不足等問題日益凸顯。譬如醫療保險採用的是企業內封閉執行方法展開工作，直接將企業內部醫院作為定點醫療機構，使得醫療保險服務水平跟不上醫療消費的基本需求，醫療保險管理部門監督管理無法跟上醫療機構的變化等。
二、針對於煤炭企業醫療保險管理中的問題提出應對性策略
結合當前煤炭企業醫療保險管理存在的主要問題，並汲取發達地區醫療保險改革的豐富經驗，提出具有針對性的解決策略。
1。提高醫療機構的監管力度。由於醫療機構主要經濟來源於經濟效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現象的發生應當提高醫療組織機構的監管力度。一是醫療機構應當對臨床病人住院費用展開分析，結合我國基本國情和醫療行業狀況制定出合適的醫療費用標準，從而減少醫療保險病人費用支出。醫療保險管理部門應當結合患者實際病情，並根據醫療機構的收費標準收取醫療費用，消除醫療人員經濟意識，以免出現醫療人員為了達到經濟效益而濫收費等現象，讓醫療人員樹立正確的診療意識和計劃，嚴格按照醫療費用指標來收取住院費用，同時也能讓醫保患者得到合理檢查和治療。二是加強對參保患者身份認證，避免冒名頂替等現象的發生，醫療保險管理部門需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規範行為，從而使得醫療機構資源得到合理利用，避免浪費。三是培養醫療人員的職業素養，醫療機構需要加強對醫務人員專業素養培養，提供醫務人員工作積極性和主動性，從而推動著醫保工作的迅速發展。同時還可以建立獎懲制度，對於醫療過程中存在的各種違法犯紀行為都應當給予嚴懲。
2。提升企業職工醫療保險意識和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業應當注重培養職工的衛生保護意識和觀念，減少細菌滋生和傳播，從而推動企業快速發展。煤炭企業可以讓醫療機構定期給煤礦工人檢查身體，若是發現職工身體存在著潛在問題應立即採取防護措施，同時還可以加強講座宣傳，讓企業員工真正意識到衛生防護的重要性。加大醫療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業參保人員樹立起正確的醫保觀念。嚴懲任何違規醫院和違規行為，從而不斷規範義務人員和參保人員的行為。
3。增強對企業醫療保險監督和管理。一是加大醫保宣傳力度。醫療保險機構應提高醫療保險宣傳力度，引起煤炭企業對職工參保的重視，讓企業瞭解到組織員工參加醫療保險的好處，醫療保險機構還可以在煤炭企業定期開展醫療保險培訓會，讓更多的企業員工認識醫療保險政策和制度。二是政府部門加強對企業參保狀況監督和管理。為了提高煤炭企業職工參保意識，醫療保險機構應和稅務部門保持好良好關係，讓稅務部門監督煤炭企業職工參保狀況，企業申報稅務時可以直接扣除職工醫療費用。同時醫療保險機構也應和工商部門保持密切來往，將管理不規範的小型或者私有企業納入管醫療保險管理範圍。及時處理煤炭企業職工問題和投訴，保障企業員工的基本權益，加強監督煤炭企業運營，嚴格懲罰不給予員工繳納醫療保險的企業。三是結合當前企業發展狀況和社會人民現狀，制定出符合社會發展以及民工特點的醫保制度，由於農民工醫保在繳納過程中可能會出現各種問題，因此應當注重醫保制度的靈活性，提升企業職工參保以及農民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權益。
三、結語
當前來說煤炭企業職工醫療保險問題是社會熱切關注的話題之一，我國新發布的醫療保險制度有效保障了煤炭企業員工基本權利，極大提高企業工作效率和經濟效益，對企業職工健康發展和推動企業快速發展有著積極意義。
參考文獻：
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作者：楊素萍
單位：山西省長治市郊區漳村煤礦勞資科
醫療保險論文11
我國建國初期特定的國情以及之後歷次對醫療體制的改革，都是被動地根據目前發展中所面臨的問題制定的政策或進行的改革，在醫療保險制度形成初期就缺少對於長遠的統籌和規劃，使得制度之間不具有連續性，帶有“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的特點，進而我國的醫療保險制度呈現出一種碎片化的現狀，也帶來了很多相關領域的問題。其次，城鄉分割的二元體制的影響。一直以來，我國都存在著城鄉分割的二元經濟社會結構，很多相關制度在此基礎上形成並且得到鞏固和強化。我國的醫療保險制度，也正是在適應我國的二元經濟社會結構的基礎上形成發展的。建國初期，國家經濟建設落後，沒有足夠的資金進行社會保障建設，而為了社會的穩定，先保障了企業職工以及機關、事業單位職工。後來開始在農村探索適合農村的社會保險制度，但不管是在保障範圍還是保障水平上，都無法與城鎮居民進行比較。隨著改革開放及我國市場經濟體制改革的進一步深入，城市與農村的經濟社會差距進一步擴大，城鄉二元分割的社會保障體系也進一步加劇。再次，各種醫療保險制度之間缺乏銜接性和轉換機制。城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療三項醫療保險制度共同構成了我國的社會醫療保障制度，但各項制度各自執行，制度之間缺乏有效銜接，使得參保人員無法進行正常的職業間的流動。而且，三項制度由社保、衛生、民政等多頭管理，更使得參保人在身份變化的情況下以同一賬戶參加另外的醫療保險困難重重。這同時也對醫療保險的連續性提出了挑戰。
我國醫療保險碎片化的後果
1、階層固化
社會流動是一種普遍現象，本著公平、開放和合理的原則進行。社會階層的邊界是開放而非封閉的，既不與生俱來又非不可改變。因此，通過制度限定某些人可以參與競爭而某些人不能參與是不合理的。“公共政策可能滿懷希望的強調那些用於增加機會或者使機會平等化的政策，以便消除阻礙自致原則充分施行的先賦因素。”②然而，就目前來看，不管是公務人員或事業單位人員流動到企業、城鎮居民流動到農村成為農民等等，醫療保險的轉續都是難題。這就使得社會各階層之間的邊界固化了。久而久之，“這種‘身份歧視’‘、制度歧視’、‘待遇歧視’不僅為制度執行帶來較大的交易成本和困難，而且不利於社會融合。”③醫療保險的種類一定程度上已經成為了身份的象徵，諸如農民、失業人員的社會底層受到的醫療資源的分配是不平衡的，而這種排斥又是系統性的、制度性的，並逐漸形成一種“自覺”的社會心理。比階層固化更嚴重的，是階層形象的固化和身份認同的形成。對於底層的成員來說，“由於極度的失落和強烈的不滿情緒，會增強階層內部的身份認同和對於較高階層的仇視心理”。④這種身份認同又反作用於醫療保險制度，使階層固化更加鞏固。
2、地域固化
在我國的福利體系中，“以戶籍制度為劃分標準的城鎮/農村區隔將居民與農民的相關社會權利區分成兩個世界，形成福利體制的‘一國兩制’，在國家疆域內用行政力量形塑出鮮明的階層化社會公民權。”⑤但是隨著改革開放的進行，戶籍制度的放寬，地區性福利制度的興起成為重新劃分社會公民權身份的新標尺。我國現行醫療保險制度的改革趨勢是先試點後推廣，各個地區摸索適合自己地區特色的醫療保險制度。但是，正是這種所謂的“鎮江模式”“崑山模式”等不同地區的試點模式，進一步深化了不同地區之間的制度差異，一旦這種差異擴大到一定程度，將成為全國統一制度的巨大障礙甚至抵消掉整個社會的努力。某些發達省份內部，已經開始醫療保險制度的整合。但是，這種整合是在省行政區域內部進行的，異地遷移的參保人仍然面臨著地區之間醫療保險權利的中斷。這一定程度上導致了地域的固化，阻礙了人員空間上的流動。
醫療保險碎片化整合的建議
1、以底線公平為基礎，消除醫療保險制度階層化的理論根據
制度設計需要有價值理念作為理論基礎，並以指導思想甚至法律的方式確定下來，以期在之後的改革和發展中指引制度設計和改革發展的方向。公平作為價值基礎，是政府和國家進行制度設計時首先應當考慮到的。“公正是社會制度的首要品性，就像真理是思想體系的首要品性一樣。法律和制度，無論它多麼有效率和有條理，如果是不公正的，則必須改革或廢除。每個人都擁有一種基於公正的不可侵犯性，這種不可侵犯性甚至是以整個社會福利的名義亦不能凌駕其上。”⑥醫療保險制度也是如此，需要以公平作為基礎。針對我國醫療保險體系複雜的現狀，需要的就是具有彈性的社會公平，即底線公平。所謂的“底線”，就是較低層次的需求，是人們生存所必不可少的部分，比如醫療、教育等；如若缺少這一部分，那就沒辦法保證最基本的生存。這就人為地畫了一條全社會都能認可的底線：在底線之下，是人們最基本的需求，需要政府和財政來保障，不管是窮人還是富人，都享有無差別的公平；而底線之上，則體現的是有差別的公平，根據不同的承受能力滿足不同層次的'需求。
2、以普遍覆蓋為核心，去除階層的身份標籤
全民醫保把全體國民都納入了醫療保險制度的覆蓋範圍，使人人都能夠享有基本的醫療保障。這包括了三個層面的要求：一是在政策制定的層面，將沒進入醫保範圍的人納入到制度內部，實現制度上的全面覆蓋；不能因戶籍、收入、職業等因素的差異而被排除在醫保範圍之外。二是在政策執行的層面，確保每個人都有能力參與到醫療保險之中。很多情況下，弱勢群體雖然有機會參與醫療保險，卻因自身的貧困等原因沒有參保的能力。很多學者也因此提出需要特別關注和照顧弱勢群體。然而，在對弱勢群體進行政策傾斜和照顧的過程中，無疑又強化了各階層的差別給社會底層貼上了標籤。前面已經提到過，醫療保險作為最基本的生存需求，是政府的責任，需要政府的財政的支援，給予每個人底線之下的一致對待，使全民醫保從制度層面落實到現實中，實現參與的全面覆蓋。三是在整個政策過程中，要做到公平對待，參與醫療保險的全民享受到同等的待遇。
3、以制度整合為目標，建立統籌的醫療保險制度
城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險出現的時間不同，政策設計和制定的背景、內容都有所差異，有著各自的參保物件、籌資渠道、繳費標準和不同的醫療保險待遇。在制度整合的過程中，首先，可以將城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險進行合併，打破城鄉戶籍的限制，建立城鄉居民醫療保險制度。以就業和非就業為界限，將基本醫療保險制度整合為兩項，就業的參加城鎮職工基本醫療保險，在城鎮就業的農民工也參與此項制度；非就業的城鎮居民與農民參與城鄉居民基本醫療保險。其次，提高統籌層次，達到省級統籌。在我國現行的財政體系下，省域內的經濟社會發展水平及實行的醫療保險制度相差不是很大，且省級財政協調比較容易實現，醫療保險制度的省級統籌有實現的可能性和操作的易行性。最後，縮小城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的差距，最終實現不分職工與居民的統籌的國民醫保制度。
醫療保險論文12
一、當前醫療保險異地就醫管理存在的問題
1.醫保基金積累受到一定影響
我國當前大部分優質醫療資源與優秀的醫療人才都集中於經濟發達的地區，這些地區城市擁有高階的醫療技術、醫療藥品與機械裝置，並且醫療保險制度也較為完善，而內陸及西北地區則相對來說較為落後。這種分佈不均衡的現象與患者就醫趨優的心理的存在，就會導致前往醫療水平發達城市就醫的人數不斷增加，導致醫保基金受到影響。
2.異地就醫監管難度較大
由於我國現階段對於異地就醫患者與參保地區經辦機構的協調機制並不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關權益無法得到保障，並且一些異地就醫人員甚至會利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關對策
1.全面提高醫保統籌層次
相關部門可以將縣級、市級醫保統籌逐步過渡到更高的層次，從而實現全方位的自由就診，降低異地就診率。對於各個省內的醫療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統一協調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。
2.構建完善的異地就醫患者醫保關係轉移體制
由於異地就醫管理與參保人員與定點結構管理有所不同，其涉及的領域較為廣泛、牽涉的關係面十分複雜。為此，國家有關部門應當制定出全面統一的法規政策，進一步明確退休異地居住人員的醫保關係轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷標準等。
3.統籌完善醫療保險管理網路
我國各城市地區的醫保管理網路都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關部門可以利用這一特點以省為單位，統籌完善當前醫保管理網路。完善合理的醫保網路體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的成本與網路維護成本，還能夠對醫保基金流向及醫保管理部門進行有效及時的監督。除此之外，統一完善的網路體系還可以使相關部門及時掌握醫保基金執行動態，從而依據情況的變化制定出科學的調整政策。
4.制定合理的異地就醫費用結算方式
現如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫保結算中心”，這對促進醫保費用報銷改革提供了很好的思路。省醫保中心可以對市醫保部門開展科學統一的管理，同時可以和省外的醫保結算中心進行聯網合作，這樣一來患者就可以在異地就醫時通過這一平臺結算醫療費用與報銷金額，從而避免了因異地就醫導致的墊付醫療費用的情況。
醫療保險論文13
隨著我國經濟的迅速發展.事業單位補充醫療保險制度不斷完善，在很大程度上保障了人們群眾的身體健康，促進了事業單位的良性發展。事業單位補充保險就是單位在參加醫療保險的基礎上，國家採用一定的鼓勵措施和保障措施，對醫療保險進行補充，在很大程度上能夠激發員工工作的積極性和主動性，大大降低勞動者患病以後的風險。但是在事業單位補充醫療保險制度執行過程中，還存在不少的問題，比如存在一定的經營風險，增加單位的執行成本，在很大程度上影響著人們辦理保險的效果。因此，本文首先分析事業單位補充醫療保險存在的問題，接著提出相應的對策和建議。
一、事業單位補充醫療保險存在的問題和困境
事業單位補充醫療保險推行過程中，基本醫療保險制度不完善，導致醫療費用不斷增加，缺乏相應的經驗和技術，成為我國事業補充醫療保險發展的瓶頸。
1.事業單位基本醫療保險制度不完善。在實際過程中，基本醫療保險是整個事業單位醫療保險的基礎。就目前而言，我國事業單位醫療保險制度有待完善，導致補充醫療保險發展存在瓶頸，出現困境。制度不完善，導致很多需要緊急救助的困難群眾不能及時有效的得到參保資金，導致醫療保險基金在執行過程中，存在著不小的支付風險，增加了企業補充醫療保險落實的難度。
2.醫療費用不斷增加。受到傳統醫療保險管理機制不完善的影響，導致事業單位控制醫療費用不斷增加。因此，在實際管理過程中，勞動社會保證部門沒有與醫療機構建立直接的聯絡，很多大中型醫院沒有建立完善的監管機制和成本制約機制。另外，醫患之間的資訊、出現非常不對稱的情況，導致我國居民出現了巨大的醫療費用支出，在很大程度上增加了醫療保險基金的壓力，導致事業單位補充醫療業務很難有效展開。
3.缺乏相應的經驗和技術。雖然當前事業單位補充醫療保險在很大程度上彌補了我國基本醫療保險的缺陷。但是很多事業單位還是希望結合自身的發展情況，制定有效的補充醫療保險方案，提高保險的效率，降低事業單位投資成本。但是受到各方面因素的影響，我國事業單位醫療保險行業在保險種類設計、經驗積累以及服務平臺上，都不能滿足實際需要，嚴重製約了我國事業單位補充醫療保險的良性發展。
4.補充醫療保險經辦方式選擇困難。就目前我國企業補充醫療保險主要通過單位內部承辦和商業保險機構進行承辦。在進行單位內部承辦過程中，就會不斷增加事業單位內部管理的成本:在進行商業保險機構承辦過程中，可以有效的提高操作效率，但是增加保險的成本。因為選擇不同的不同醫療經辦方式，就會影響到補充醫療保險的利用效果。
5.商業保險機構成本企業補充性醫療保險問題。在採用商業保險機構進行補充保險過程中，缺乏有效的風險控制方法，面臨著較大的經營風行，使得在補充保險在賠付率很高，出現了一些非正常的情況。主要原因是有的商業保險機構沒有采取有效的風險控制手段，第一，商業保險機構沒有完全掌握事業的有效資訊和資料，很難制定出科學的費率。第。，在實際工作過程中，很多商業保險機構、醫院和投保人沒有建立完善的制約機制，就會增加投保人不合理的醫療費用支出。另外，受到各方面因素的影響，商業保險企業和機構之間競爭十分的激烈，為了不斷擴充套件自己的業務，就會相應的壓低費用，在很大程度上就會增加商業保險機構經營風險，導致惡性競爭，甚至是出現虧損的情況。
二、做好事業單位補充醫療保險的措施
為了做好事業單位補充醫療保險工作，就要不斷完善相應的保險制度，維護投保人的合法利益，促進我國醫療保險事業的良性發展。下面就如何做好事業單位補充醫療保險展開論述。
1.要加大監管力度。第一，作為勞動社會保障部門，要加強基本醫療保險的推進力度，做好醫療保險制度改革，完善相應的法律法規，為做好事業單位補充醫療保險創造良好的外部環境。第。，對於醫療衛生監管部門而言，要不斷加大監督和檢查力度，重點做好昂貴用藥和弄虛作假等行為，保證事業單位補充理療保險事業的良性發展。
2，要建立完善的補充醫療保險制度。為了不影響事業單位的正常執行和發展，要建立完善的標準制度，增強管理的有效性和針對性。第一，完善補充醫療保險方法，實現管理制度和管理方法的標準化，合理定位醫療保險，提高醫療消費水平，保證事業單位內部補充醫療保險制度和辦法統一性和高效性。第二，要提升補充醫療保險報銷的專業化水平。事業單位要結合自身情況，建立專業化的報銷屏體，提高報銷效率，穩定內部職工情緒，提升保障效能，增強事業單位內部職工的凝聚力。第三，要建立完善的補充醫療保險方案，提升單位的負擔能力，創造更多額經濟效益，從而不斷針對補充醫療保險設計出更加多元化的方案，保證費用在可控範圍內。事業單位還針對實際情況，要對補充醫療保險方案不斷進行完善和調整。
3.事業單位補償醫療保險的原則。為了保證事業單位補償醫療保險能夠正常穩定的進行，提升職工醫療消費的承擔能力在實際過程中，要遵循以下原則:第一，合法性的原則。在事業單位建立補充醫療保險制度過程中，要嚴格按照國家相關法律法規制定，並對後期的補充醫療保險方案進行調整完善，控制職工補充醫療保險最大支付金額。第二，科學比例分擔原則。在職工進行醫療費用報銷過程中，事業單位要結合自身隋況，考慮到單位實際承受範圍，避免增加不必要的成本，發揮制約作用。第三，靈活性原則，制定事業單位補充醫療保險制度主要是為了減輕內部職工醫療費用過重的壓力，保證職工的健康。因此，在制定職工補充醫療保險費用報銷方案過程中，要堅持靈活性的原則，根據職工的實際情況，合理分擔比例，保護職工的合法權益。
4.要做好商業保險機構的管理。為了維護補充醫療保險工作秩序，相關單位要加快行業自律，堅決杜絕行業之間的惡性競爭，避兔導致補充醫療保險市場出現混亂.增強保險機構面臨的風險作為保險機構和保險公司，要處理好近期與長遠利益之間的關係，提供優質服務，取得良好信譽，做好價格科學合理的評判。作為事業單位，要避兔出現短視的情況，選擇實力較強、信譽較高的保險公司，對職工做好宣傳教育，最大限度的轉變職工的投保觀念，保證職工具有良好的保險意識。
5.事業單位要加強稽核。為了有效的降低補充醫療保險存在風險，事業單位要建立完善的內部管制度和考核機制，對存在的風險進行科學的識別，加強核保和核賠的力度，對風險進行有效的控制:另外，對於單位承保的保險業務，不能簡單的通過規模進行考量，從而導致承保質量下降，削減經濟效益，對單位和個人造成不必要的損失。作為事業單位，要加強做好補充醫療保險賠付規律的研究，根據實際情況，設計保險費率和險種，更好的為廣大職工服務。
綜上所述，事業單位開展補充醫療保險工作過程中，要結合單位和個人的實際情況，制定完善的管理制度，做好與保險公司以及醫療機構的合作，科學合理的設定保險費率和險種，對相關市場加大監督管理力度，保證廣大職工的合法權益。
醫療保險論文14
城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療整合是醫療改革的重要內容。近年來在政府的強力支援下，我國城鄉基本醫療保險整合也取得了巨大的成就。20xx年臨沂市也將城鎮基本醫療保險與新型農村合作醫療合併為城鄉居民基本醫療保險，合併後基金統一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉居民醫保政策。新的居民醫保政策在給臨沂廣大城鄉居民帶來更公平、更便捷、更高效的醫療保障的同時，也給臨沂的醫療機構帶來了新的挑戰。
一、城鄉居民基本醫療保險整合的意義
（一）城鄉居民基本醫療保險整合有利於實現基本醫療保障的公平性
新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保方式（群眾自願參保）、保障範圍（保住院，同時兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時提供基本醫療保障）、籌資模式（政府補助與個人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保物件、籌資水平、醫療待遇卻存在差異。新型合作醫療制度的參合物件是農民，城鎮居民基本醫療保險制度的參保物件是城鎮靈活就業人員，主要包括中國小生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫療的籌資水平為70元/人/年，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫療定點醫療機構鄉鎮級起付線為200元，報銷比例80%；縣級起付線為500元，報銷比例65%；市級起付線為1000元，報銷比例55%。最高報銷限額為14萬。城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院的起付線分別為200元、300元、600元。報銷比例分別為85%、70%、60%。最高報銷限額為18萬。相對於城鎮基本醫療保險，新型農村合作醫療籌資水平低、醫療補償待遇低，這樣就會出現逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風險保戶（有病、年老的參合人員）會想方設法的參加城鎮居民醫療保險。兩者整合後能做到七個統一，統一參保範圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一目錄範圍、統一經辦流程、統一資訊系統、統一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重複參保、財政重複補助、資訊系統重複建設等問題；打破了城鄉居民戶籍身份限制；保證了城鄉居民享有同等身份同等待遇。統一政策體現了制度的公平性，有利於讓所有的參保人員享受平等的基本醫療保障制度。
（二）城鄉居民基本醫療保險整合有利於節約管理成本、提高服務質量
整合前城鎮居民基本醫療保險和新農合分別屬於人力資源和社會保障部門和衛生部門管理，整合後歸屬於一個管理部門，有利於調整現有的管理資源，有效的降低管理成本；有利於對定點醫療機構的監管，提高服務質量；基金數量的增加，有助於應對老齡社會的到來，提高醫保基金抵禦風險的能力，確保醫保制度健康發展。
二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響
城鄉居民基本醫療保險整合前，各級醫療機構均設定了兩套報銷系統，造成了資金投入和管理上的重複與浪費。整合後醫療機構只需設定一套報銷管理系統，只需同一個管理部門打交道，既容易建立高效的資訊化管理系統，實現醫院、醫保經辦機構的資料實時聯網，又能完善指標執行分析體系。醫療機構設定一套報銷管理系統還能避免參保人員住院報銷時出現因認識不清，找錯部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關手續，提高群眾對醫療機構的滿意度。
城鄉居民基本醫療保險整合有利於定點醫療機構對醫保政策的宣傳和執行。城鄉居民基本醫療保險整合後我院將所有的醫保報銷視窗放到住院處，參保病人只需到一個視窗就可以辦理出院、報銷、領錢，真正實現一站式服務。統一的醫保政策，使得醫護人員更容易掌握，能更好的服務參保病人。
城鄉居民基本醫療保險整合後，臨沂市人社部門對醫保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向於精細化管理。
城鄉居民基本醫療保險整合後，臨沂市人社部門對定點醫療機構實施醫療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的複合型付費方式。各縣區人社部門根據當年的預算收入（個人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統籌支出、普通門診統籌支出、外出轉診回本地手工報銷的費用支出、風險儲備金等）以及各定點醫療機構的住院總人次、住院人次增長率、參保人員住院報銷總人次、次均住院統籌基金支出、住院統籌支出總額以及佔本縣區可用基金的比例等算出各定點醫療機構的總額指標。沒用結算，年終清算。定點醫療機構年度實際發生的醫療費用超過總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。
三、臨沂市中心醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合
（一）程式改造
醫院醫保資訊由專人負責。整合後醫保資訊負責人根據市醫保處要求改造我院醫保介面，並實現了目錄對應不上報銷不了的攔截流程，及時提醒對應目錄。醫院還將藥品目錄與醫囑掛鉤，醫生下醫囑開藥時能看到藥品的報銷比例，並及時告知病人。
（二）工作模式
整合後醫院實行一站式服務，並借鑑銀行的叫號服務。病人出院時，先叫號排隊，只需在一個視窗就能辦理出院、報銷、領款。
（三）政策宣傳
醫院醫保科及時組織全院醫務人員學習新的醫保政策，與宣傳課配合制定新的醫保宣傳單頁。並將報銷所需材料、報銷流程及時公示。在新程式執行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協調，根據醫院的存在的問題並提出建議。醫院醫保科還邀請臨沂市人社局的領導給醫院職工講解新的醫保政策。居民醫保執行正常後，臨沂市居民醫療保險工作現場推進會在醫院召開。
（四）滯留病人報銷
城鄉居民基本醫療保險整合期間，病人出院不能即時結算報銷的，醫院醫保科積極提出應對方案。方案如下：請資訊科協助調出已出院掛賬病人的基本資訊、居住地、花費、電話號碼等；醫保科根據居住地、花費多少等進行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫保科制定出電話通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個進行簡訊通知。
（五）基金管理
醫院醫保科根據前兩年資料測算各縣區的醫保總額控制指標，用醫院的測算資料並各縣區人社部門協商、座談等方式爭取總額控制指標，儘量爭取有利政策。同時，醫保科還對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時稽核病人身份，外傷患者如實填寫病歷，嚴禁科室小病大治，過度醫療等。醫保科專人負責查房，對於問題科室進行全院通報並扣罰科室績效。
四、城鄉居民醫療保險整合後臨沂市中心醫院醫療費用控制措施
（一）加強監督，納入績效考核
醫院自20xx年實現綜合目標管理，對於科室次均費用、藥佔比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質量、手術等指標進行管控，對於超指標科室直接扣除科室當月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費作用。
（二）規範診療行為，淨化就醫環境
醫院從組織、指標、檢查、反饋四個環節進行了流程重建，構建了三級質控體系，落實“規範住院、規範檢查、規範診斷、規範治療、規範用藥、規範收費”六個規範和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。
（三）採取切實措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，並通過電腦程式進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統計並掛網公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對於月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。
（四）加強一次性耗材使用管理
醫院成立了一次性耗材使用管理小組，對於科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對於科室使用的必要性、可行性進行分析，對於已經有同類產品的不再購進。另外根據招投標管理辦法，嚴格進行招標採購。在使用方面，醫院採用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用範圍，杜絕濫用現象發生。
（五）加強臨床路徑管理，規範診療
臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規範的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。醫院20xx年啟動臨床路徑數字化建設，已開展了209個臨床路徑，對規範診療行為，合理控費起到了積極作用。
（六）加強成本核算，推行病種管理
醫院多部門聯合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參保患者權益。
（七）探索DRGs付費方式與醫院管理與運營的關係
成立了統計分析中心，將DGRs技術應用到科室績效考核、醫療服務評價、重點專科評估、醫保費用控制等方面，促進醫院管理更加科學化、精細化、合理化。
總之，城鄉居民醫療保險整合標誌著基本醫療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫療費用合理增長，不但是醫保基金管理部門的要求，也是醫療衛生事業發展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫院管理者責無旁貸。臨沂市中心醫院作為沂蒙山區醫療中心，堅決響應政府號召，規範診療，合理使用醫保基金，全心全意為沂蒙山區百姓服務！
醫療保險論文15
摘要：本文從參保物件、繳費辦法、醫療保險待遇、基金管理及政策執行等五方面，對全國二十多個省（市）農民工醫保方案進行評述。農民工醫療保險方案存在的突出問題是：醫療保障專案與農民工實際需求脫節；城鎮醫療服務供給與農民工需求不匹配；農民工老年醫療保障存在政策缺失。完善農民工醫療保險方案需要從彈性醫保制度的建立、農民工醫療服務體系的健全及農民工老年最低繳費年限的合理設定著手。
關鍵詞：農民工醫療保險；農民工；醫療；醫療服務
目前，全國各省先後推出農民工醫療保險暫行辦法，重點解決農民工在城市務工期間的住院醫療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省（市）正在試行的農民工醫療保險方案進行評述，試探求既適應農民工群體特徵及現實需求，又儘可能與城鎮職工醫療保險制度接軌的農民工醫療保險過渡方案。
一、全國各地農民工醫療保險的方案
（一）參保物件。目前，陝西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保物件皆實行“全省所有城鎮用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等（以下簡稱用人單位），都應按規定為與其形成勞動關係的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業於何種性質單位，都能享受醫療保險。遼寧省瀋陽市鑑於大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險，因此將參保物件界定為“僅限於在外地註冊在我市從事建築施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工佔本單位用工人數70%以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關係的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，參保物件專指“所有企業及與其建立勞動關係的勞務工”。內蒙古自治區鑑於其地域的特殊性，將參保物件擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。
（二）繳費辦法。天津、陝西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險採取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90%，個人承擔10%”，對選擇參加統賬結合基本醫療保險，保費由用人單位和農民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”，繳費比例分別為3。5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費基數的1。4%繳納醫療保險統籌基金，按0。1%繳納大額醫療費互助保險資金，農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3%的費率繳費，要求2。5%左右劃入基本醫療保險統籌基金，0。5%左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用於支付門診醫療費用，5元作為住院統籌基金，用於支付住院醫療費用，1元用於調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外，要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”，按4元/人的月標準繳納，用於建立大病醫療互助基金，此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數，繳費率控制在1%—3%以內”辦法最為普遍，湖南、陝西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均採取此辦法。
（三）醫保待遇。目前，農民工大病住院醫療保險保障範圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設定了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶，為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定，對起付標準以上、最高支付限額（暫定為6萬元）以下的門診大病和住院醫療費用，根據費用分段由大病醫療保險基金按50%~80%比例支付，最高支付限額以上、符合規定支付範圍的門診大病和住院醫療費用，由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元，超過此限額時，大額醫療費用互助資金支付70%，年度累計不得超過10萬元，其餘30%由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元，大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付範圍較為狹窄，僅限於住院治療的醫療費用及急診搶救留觀並收轉住院前7日內的醫療費用，不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療專案及醫療服務設施範圍和支付標準執行，繳費當期享受相關待遇，期間發生費用由社會統籌支付。
（四）基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成，根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結餘部分結轉下年度繼續使用，不足支付時，在下一年度調整繳費標準並予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定，每年公佈一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本，而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取，其經費列入市、區兩級財政預算”。
（五）政策執行方面。《國務院關於解決農民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看，城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對於大病住院醫療保險，要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度，實行統一政策，屬地管理，分級執行。具體而言，由統籌地區
勞動保障行政部門負責組織實施，醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療專案、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫保執行模式上不再採取政府經辦的傳統做法，而是由商業保險公司委託代理，這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農民工權益保障的社會責任。
二、農民工醫療保險方案存在的問題
（一）醫療保障專案與農民工實際需求脫節。基於農民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點，目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則，保障專案僅限於住院及特殊門診。從推行效果看，農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障專案與實際需求不匹配。依照目前相關規定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數掛鉤，即農民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結餘”進行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農民工個人承擔，這種個人賬戶等同於個人存款，以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶採用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基於此類多種原因，目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付範圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查資料表明，目前進城農民工平均年齡為28。6歲，從生命週期規律來看，這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低，而常規疾病則不可避免。因此，農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外，在農民工頻繁流動的環境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網之外。
（二）城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫療衛生資源一直採取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1。2億的今天，這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。20xx年衛生部調研結果顯示，農民工患病後25。4%的人選擇城鎮醫療機構就診，73。2%的人採取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。
（三）農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示，目前1。2億城市農民工的平均年齡為28。6歲，且流動性頻繁、勞動關係極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、瀋陽等很多地區規定：“農民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫療保險費，農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老後，醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關係，農民工將重新遊離於社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、髒、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重，更需要老年醫療保障，尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下，如不能在農民工年老後享有與城鎮職工同等醫療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。
三、完善農民工醫療保險方案的建議
（一）建立農民工彈性醫保制度。農民工是個複雜而龐大的群體，城市移民型、回鄉型及城鄉兼業型等類別人群特徵各異，同一種醫保制度安排很難滿足所有需求，有必要根據其就業特徵及醫療特點制定彈性醫保制度。對城市穩定就業且具有相對固定勞動關係的農民工，可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系；流動頻繁、收入低下的農民工，基於其經濟能力和其它條件的限制，可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫療保險，重點保當期住院醫療，有條件的地方可同時參加大額醫療救助；對回鄉務農的農民工，應督促其參加原籍農村新型合作醫療；個體經營等靈活就業農民工，則可按照目前靈活就業人員醫保辦法，以個人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然，不同醫保制度間的銜接與醫保關係接續需要彈性運作。在制度轉換方面，由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的，可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限，達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇，也可對此期間醫保保費進行補繳，基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資，補繳比例稍低於基本醫療保險標準，補繳後可累計繳費年限，但不能補記補繳期間個人賬戶；在運作模式方面，鑑於農民工流動頻繁的特點，可建立相應的賬戶中斷與復效制度，對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工，可保留其醫療關係，經補繳後，保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。
（二）健全農民工醫療服務體系。農民工要獲得公平的醫療社會保障，城鎮醫療機構必須要有針對性地進行合理佈局。要建立農民工醫療服務雙層結構系統。所謂醫療服務雙層結構系統是一種以社群衛生服務為基礎、大中型綜合醫院為中心的互補型格局，在保障農民工醫療服務的同時將費用減至最低。針對基層醫院和衛生院等一級定點醫療機構設定特點，可主要進行常見病、多發病診療，同時承擔流動預防保健工作，以低廉價格為農民工提供常規醫療服務；大型綜合醫院主要接診農民工重症病患，以優質醫療技術保障農民工重大疾病的治療。針對農民工收入普遍低下特點，應儘可能使用低價藥品，在堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則上執行農民工指定藥品目錄、診療專案及醫療服務設施標準。
（三）設定農民工退休醫保延續的最低繳費年限。從社會保險執行規律看，繳費期限將影響醫保基金存量，農民工必須連續繳費20~30年後，基金才可應對其退休後的醫療保障問題。因此，從社會公平與福利兼顧出發，農民工退休醫療保障有必要與繳費年限掛鉤，實行權利與義務對等。鑑於目前各地農民工醫療保險制度各異的情況，繳費年限應針對不同醫保模式分類執行。對由大病住院醫療保險轉入城鎮職工醫療保險的農民工，繳費期可折算為城鎮醫保繳費時間，不足年限的可一次性補繳，但補繳期間不補記個人賬戶，退休後醫保待遇與城鎮職工等同；對已參加統賬結合基本醫療保險的農民工，退休解除勞動合同後可根據本人意願選擇醫保模式。選擇回鄉養老的，醫療保險經辦機構應將其個人賬戶轉移到原籍農村，或將個人賬戶餘額一次性支付本人；對選擇城市永久定居農民工，可延續其醫保關係，在達到最低繳費年限後與城鎮職工享受同等退休醫保待遇。此外，從基金積累的穩定角度出發，在繳費年限上，針對農民工繳費基數普遍偏低的情況，應考慮在城鎮職工醫療保險15年期限的基礎上適當延長。
