事故調查報告
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事故調查報告1
“4.23”王氏明發打火機廠宿舍樓二期井字架高處墜落死亡事故調查報告
xx年4月23日16時20分左右，在新陽工業區王氏明發打火機宿舍樓二期工程工地，廈門思明區建築工程總公司工人在施工時，有一個小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時左右，海滄區建設局、安全生產監督管理局接 到報案後，領導及工作人員立即趕赴事故現場，責令事故單位停止施工，徹底查詢隱患，做好家屬的安撫工作，並馬上成立事故調查組，進行現場檢查、筆錄、調閱相關資料工作。
一、事故單位概況
廈門思明區建築二程總公司註冊地址在曾唐安龍虎南二里20號，企業註冊號為:3502031070431，屬集體企業，經營範圍為房屋建築工程總承包二級等，康輝陽為該公司法定代表人。王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程造價為550萬元，建築面稱約為5221平方米，為框架6層結構，該工程專案經理為吳培紅，事故發生時該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設單位為廈門王氏明發打火機有限公司，監理單位為鄭州中興工程監理有限公司，該專案總監為楊海平。
二、事故發生經過及搶救情況
xx年4月23日16時20分左右，思明區建築工程總公司承建的王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英(女，38歲，江西興國人，身份證號碼為:362xx3670505334)在二樓從事攪拌室內牆面貼磚使用的砂漿等工作時，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門為自制簡易安全門，陳良英從二樓卸料平臺(高度約4，5米)墜落到井字架底，並伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時井字架吊藍己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機。專案經理吳培紅聞訊後趕快撥打”120”，由於工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發打火機廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫院，到醫院經搶救無效死亡。
三、事故原因和性質
(一)事故原因
1、直接原因
(l)工人陳良英本人安全意識不強，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門處摔至地面井架基礎時，直接造成頭部著地傷勢過重死亡。
(2)井字架卸料平臺安全門設定不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。
(3) 施工機械操作不規範，不能正確使用物料提升機的聯絡訊號。
2;間接原因
(1)思明區建築工程總公司對王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程專案部安全管理措施沒有其正得到落實，是造成此事故發生問接原因。
(2)思明區建築工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程專案經理吳培紅及泥水班班組長馮文彪沒有對工人進行三級安全教育及必要的安全技術交底，現場工人包括井架操作工均存在違章作業現象，是造成事故發生的間接原因。
(3)施工單位現場安全員，對施工現場檢查不夠細緻，對施工現場違反作業操作規程的行為沒有及時制止。
四;事故性質的認定
該起事故是一起施工單位沒有對作業工人進行安全技術交底，現場管理不到位，工人自身防護意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產事故。
五、相關單位的責任情況及處理建議
1、思明區建築工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程專案部小工陳良英，安全意識差，自我保護意識不強，對該起事故負直接責任，鑑於陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責任。
2、泥水班班組長馮大彪對施工現場三機工何春梅明顯違反作業規程的舉動不能及時發現從而導致事故發生，建議公司給予處分。
3、思明區建築工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程專案部，安全生產管理比較薄弱，施工現場安全管理不到位，未能監督施工人員按操作規程作業，且事故發生後未按《福建省工程建設重大事故調查處理辦法》第五條規定立即以最快方式向當地建設行政主管部門或其他部門報告。建議建設行政主管部門給予思明區建築工程總公司在海滄區暫停承攬業務半年，並交罰金貳萬元的行政處罰。
4、施工單位現場安全員呂阿民，對施工現場檢查不夠細緻，沒有及時發現工人的違章作業，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。
5、公司專案經理吳培紅對施工現場的管理不到位，沒有及時制止未經安全教育及安全培訓的工人進場作業，沒有落實建設工程安全生產管理關於工人要進行三級教育的要求，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。
6、鄭州中興工程監理有限公司對施工現場的安全監督沒有落實到位，對龍門架井架物料提升機作業過程中存在安全隱患不能及時提出整改要求井監督落實，對事故發生負有一定的監理責任。建議建設主管部門給予通報批評的行政處罰。
六、事故教訓和總結
為了認真吸取達起重大事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發生，針對事故暴露出的問題，提出如下整改建議:
1、施工單位、建設單位和監理單位要認真吸取這起重大事故的教訓，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進一步健全完善安全生產責任制，認真落實安全生產責任制。
2、切實加強現場施工管理，嚴格執行規範、規程及有關規定。健全和完善備項管理制度，加強安全教育和技術培訓，努力提高作業人員的素質。
3·加大施工現場的安全投入，使 “以人為木”的安全理念真正落到實處。切實加強工地安全教育管理制度的建設。
4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升裝置和自動安全門在工地的使用
附：1、事故筆錄
2、所調閱的有關資料
3、事故調查組人員名單
4、調查組成員會議簽到單
5、思明區建築工程總公司提供的的該次事故的補充筆錄
事故調查報告2
20xx年x月xx日xxx時,xx機xxx，由xxx載至xx，途經xxx鎮港xx彎道處，遇xxx魚飼料船對駛相遇;由於各方疏忽瞭望、避讓不力，造成發生碰撞，致小船沉沒，xx小落水死亡。xx市地方海事處接警後,立即趕赴現場,對事故展開調查,調查報告如下:
一、船舶概況及主要技術資料
1、xx機1809，船舶總長33米、船舶最大寬度6.5米、型深2.2米。船體材料鋼質，主機功率6135aca/96.5kw，總噸124、淨噸69。船舶有效期：20xx年10月12日。當班駕駛xx(四等駕駛員，證號：xxxxxxxxxxxxxxx)。
2、蘇鹽貨xxx，船舶總長31.70米、船舶最大寬度5.90米、型深2.15米。船舶材料鋼質，主機功率6135aca/99.3kw，總噸99、淨噸55。船舶有效期20xx年5月30止。當班駕駛xxx(四等駕駛員，證號：xxxxxxxxxxxx)。
3、xx小1噸水泥自備農用船，船舶總長5.7米、寬1.5米、深0.55米。
二、船舶所屬情況
1、xx機xx所屬xxx運輸有限公司。船舶所有人、經營人：xxx運輸有限公司。地點：xx市xx鎮。
2、x鹽貨xxx，所屬xxxx運輸有限公司。船舶所有人、經營人：xxxx運輸有限公司。地點：xxx市郊。
3、xx小1噸農用船所屬xx市x鎮x港x村xx組。
三、船舶簽證情況
1、xx機xx從興化空載籤至六合，簽證時間20xx年9月13日。
2、蘇鹽貨92810從南通裝載飼料至興化，簽證時間20xx年9月12日。
四、船員情況
1、xx機xx該航次在船人員2人，當班駕駛xx，四等駕駛員，證號：。當班輪機員房桂銀，四等輪機員、證號。
2、蘇鹽貨92810該航次在船人員2人。當班駕駛仇金官，四等駕駛員，證號：。當班輪機員王桂華，四等輪機員、證號：。
五、氣象、水文及航道情況
緩流，水流由南向北。當日的風向東南風3—4級，視線情況良好，事發段為航道彎道水域，航道水深5米。
六、救助情況
事發後，xx機1809、蘇鹽貨92810均離開現場，xx市地方海事處接警後，立即趕赴現場，一方面上航攔截肇事船舶，一方面救助落水人員，半小時後，將落水人員救助上岸，經搶救無效死亡。同時在當地村民的協助下，將兩肇事船舶追查歸案。
七、事故經過
20xx年9月14日11：00時，我處接到“110”轉來的報警，稱魯汀河華港鎮港北村水域發生人員落水，事故船舶駛離現場。接警後，我處立即派員和海巡艇一方面趕赴現場，一方面追找駛離現場船舶。據群眾反映的船舶特徵，於11：30時，在泰州迎江橋南側將xx機xx攔截、12：30時許將蘇鹽貨92810在老閣段攔截後進行詢問調查。經過與當事人及目擊證人的情況反映。10：40時許，xx機xx由興化陳堡空載至六合，途經魯汀河華港鎮港北村彎道處，遇蘇鹽貨92810裝載202噸魚飼料至興化對駛相遇;華港鎮港北村26組村民xx小撐1噸水泥農用船從田間返回家中橫越魯汀河航道。由於各方疏忽瞭望、避讓不力，造成xx機xx與xx小農用船發生碰撞。
八、事故損害情況
xx小(女、78歲)，落水死亡，1噸水泥農用船沉沒。
九、事故原因及分析
1、xx機xx在航行過程中，疏於瞭望;在拐彎時未能隨時注意周圍環境和來船動態;未能採取安全航速行駛，是事故發生的主要原因。
2、蘇鹽貨92810在航行過程中雖然是下行航行，在交會過程中應該注意讓路船的行動，採取協助避讓。乙方在該事故中佔據航道一定的位置，未能積極協助避讓。是事故的發生次要原因。
3、xx小在此次事故中，缺泛交通安全知識，在通過主航道橫越時，未能加強了望，注意來往船舶的動態。是事故發生的次要原因。
十、事故結論
1、xx機xx在此起事故中違反了《中華人民共和國內河避碰規則》第六條、第七條、第九條之規定，是事故發生的主要原因，依據《江蘇省內河交通事故處理辦法》第二十七條之規定，負此起事故的主要責任。
2、蘇鹽貨92810在此起事故中違反了《中華人民共和國內河避碰規則》第七條、第九條之規定是事故發生的次要原因，依據《江蘇省內河交通事故處理辦法》第二十七條之規定，負此起事故的次要責任。
3、xx小在此 起事故中違反了《中華人民共和國內河避碰規則》第二十一條之規定，是事故發生的次要原因，依據《江蘇省內河交通事故處理辦法》第二十七條之規定，負此起事故的次要責任。
十一、事故教訓及建議
1、此起事故的教訓是深刻的，給社會帶來了不好的影響以及他人家庭帶來了傷痛和損失。希望各方能從中吸取教訓，增強安全意識和法制觀念，提高操作水平，按章航行，以確保船舶的安全運輸。
2、xx機xx船舶所有人應加強船員的法律、法規及安全教育，經常對船員的安全態度、行為進行檢查，發現不安全因素要及時糾正。堅決貫徹“安全第一”的方針，牢固樹立“安全第一”的思想，擺正安全與生產的關係，即只有重視了安全，才能搞好生產，才能出效益。
3、xx機xx、蘇鹽貨92810在航行中要遵章守紀，加強了望，注意周圍環境，做到“寧停三分不搶一秒”，切記：“十起事故九起快”，“一時疏忽，終身遺憾”。
4、xx小所屬村委會，要加強對本村村民的安全知識的學習，教育村民遵章守紀，安全第一。
事故調查報告3
一、質量問題發生時間：
20xx年3月19日、23日
二、質量問題發生部位及情況：
NPR儀徵工廠主廠房Ⅰ區20xx年3月16日第一次澆築的1-B1-C、1-D/1-2～1-7軸、20xx年3月20日第二次澆築的1-A/1-5～1-8軸。基礎短柱拆除模板後，先後發現混凝土基礎短柱根部存在蜂窩麻面，其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5軸4個基礎短柱根部存在孔洞、漏筋現象，存在嚴重質量問題。
三、原因分析
1、由於施工操作人員澆築混凝土施工時責任心不強、操作技能差，並且未按照操作規程、技術交底要求進行操作，對混凝土振搗不夠或過振，導致基礎混凝土結構出現蜂窩、麻面、孔洞、漏筋現象。
2、現場管理人員技術交底後施工過程質量控制不到位，未認真按技術交底要求落實。
3、質檢人員在施工過程中檢查控制頻率不夠，在混凝土澆築施工時未進行跟蹤旁站監督。
由於以上原因導致質量問題的發生。
四、質量事故損失
企業信譽受到損害，同時造成專案延誤工期，並造成人工、材料、機械浪費。
五、質量問題責任處理意見：
1、由於劉玉平施工隊操作人員對澆築基礎混凝土質量重視不夠，操作人員責任心不強、操作水平差，是造成質量事故的主要原因，並造成人工、材料、機械浪費。根據專案部的有關規定對劉玉平施工隊處以1000元罰款，操作工人罰款200元，現場返工所用人工、材料、機械費用全部由劉玉平施工隊自負。並對不符合現場施工質量要求的人員在20xx年3月24日前一律清退出場。
2、專案部現場管理人員因現場管理不到位，未嚴格執行專案質量管理制度，根據公司及專案部的有關檔案對相關人員處罰如下：唐志榮因質量管理不到，負主要責任罰款200元；楊風洲因未按技術交底要求組織施工，是導致質量事故的直接責任人，負組織不力責任罰款200元、劉宗佑負技術交底及技術指導不到位責任罰款100元、王新國負現場施工過程旁站監督不到位責任罰款100元。
3、通過此次事件的發生，專案部將引以為戒，進一步加強內部的各項管理工作，加強對專案管理人員及所有施工人員的質量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意識，杜絕類似事件的再次發生。
六、事故技術處理措施
對主廠房Ⅰ區1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5軸4個質量問題較嚴重的基礎短柱要求全部砸掉，返工處理。施工前須經建設單位專業工程師重新檢查驗收合格後方可進行下一道工序施工。
對其餘存在質量問題的基礎進行修補處理，具體方法如下：
1、將蜂窩處鬆散的砼鑿掉，並將灰漿、雜物等清理乾淨後灑水溼潤。
2、在基礎短柱周圍支設模板，模板底部在鑿空部位之下2cm，高度比鑿空最高處高2cm。
3、在鑿空的部位周圍採用C30細石混凝土砼內摻微膨脹劑（摻量為水泥用量的15%）用鋼筋棍搗密實。
4、在砼搗密實後12h內進行覆蓋並澆水養護，養護時間不少於7天。
5、待砼強度達到1.2N/mm2後拆除模板，按基礎短柱截面尺寸用小型切割機切掉多餘砼，修平整齊。
6、對麻面處用1：2水泥砂漿填補抹壓密實，並隨同基礎養護時對修補處進行重點養護。
7、各道工序須經專業工程師檢查驗收合格後方可進行下一道工序施工。
七、預防措施
1、組織劉玉平分包隊所有施工人員、專案部現場管理人員召開現場質量事故分析會，仔細分析質量事故發生的原因，要求所有參建施工人員從中吸取教訓，加強質量意識和工作責任心，從根本上消除質量事故的再次發生。
2、專案部將組織現場所有管理人員召開專題質量管理會，明確質量管理職責，責任到人。嚴格控制施工質量，要求每道工序均有專職質檢人員跟蹤檢查監督，全過程進行控制，杜絕類似質量事故的發生。
九、施工方法改進措施
為確保基礎砼不再出現類似的質量問題，在以後的基礎砼澆築過
程中，施工操作時要求先將基礎砼澆築至短柱下口上10cm處，並將該部分砼振搗密實，間隔一段時間後，待承臺砼在初凝前及時繼續澆築剩餘的短柱砼，振搗時振動棒插入承臺砼中不少於10cm，確保上下層砼充分粘結密實。
事故調查報告4
一、企業名稱：沐川縣津玉煤業有限責任公司地址：沐川縣鳳村鄉
二、企業類別：煤炭工業 企業性質：民營
三、直屬監管部門：沐川縣安監局
四、事故發生時間：二0一二年三月十五日晚上20：00分
五、事故發生地點：123b6掘進磧頭
六、受傷情況：傷一人
七、事故經過
20xx年3月15日下午17：30，由代班組長巫良兄在更衣室組織123b6掘進工作面組員周其森、宋六君、王定軍、張開其、魏德宣、向國全、楊正軍7人召開了班前會。會上強調了安全注意事項及防範措施，明確了分工，由放炮員周其森、押運員王定軍負責到庫房領取炸材：其餘5人到磧頭作業，1
8：00分大家分別在排程室報道入井，19：10時到達123b6磧頭作業，首先由代班組長巫良兄檢查磧頭安全，然後佈置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯，巫良兵派人設好警戒，放炮員周其森開始裝藥、聯線、放炮，於19：50放炮作業完畢，代班組長巫良兄進入磧頭清理危巖，其餘人員在後面負責監護頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的腰椎。事故發生後，班組人員立即彙報排程室，並扶送傷員出井，安監科立即下井堪查現場，公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫院治療。
八、事故發生原因
1、楊正軍安全意識差，班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當，未認真履行監護頂板職責，導致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長巫良兄未嚴格執行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認真、不仔細。
3、現場安全管理監督不嚴格，巷道成形差，幫上留下傘簷，幫錨杆，錨網未及時跟緊磧頭。
九、事故責任劃分及處理
1、組長萬仕華負這次事故現場管理責任，按掘進班長目標責任書考核扣安全低押金。
2、傷者楊正軍安全意識差，自己躲避位置不當，導致自己受傷按照相關規定罰款300元。
3、掘進副礦長曹幫森負管理責任，年終按目標責任考核。
4、掘進隊長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標責任考核。
5、安監科長王芝雲、通風技術員吳遠森2人，年終按目標責任考核。
6、安全礦長徐施銀年終按目標責任考核。
7、班組對這起事故負連帶責任，按照掘進目標責任相關規定罰款500元，並支付傷者一個月傷假工資。
8、瓦檢員李成榮現場監督不力，按照目標責任相關規定罰款100元。
十、事故防範措施
1、加強職工教育培訓工作，提高員工自我保護的安全意識和操作技能。
2、加強頂板管理，嚴格使用前探樑，嚴格執行敲幫問頂制度，及時清理危巖，活矸。
3、加強掘進工作面現場管理和工程質量管理，巷道成形必須符合作業規
程規定。嚴禁留下傘簷。
4、班組長加強施工地點安全檢查，發現安全隱患問題必須及時先處理，確保安全生產。
5、錨杆，錨網必須緊跟磧頭，嚴禁違章冒險作業。
20xx.x.x
事故調查報告5
一、事故經過
20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王xx左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王xx(現場指揮)、馬xx、王xx(現場具體操作維修工)，袁xx、孟xx(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王xx、馬振海、王xx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，並開始起吊。王xx拉手拉葫蘆，馬振海、王xx穩著物件。
隨著物件慢慢升高，由於擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高階已經超過了短頭上端約150mm，然後，王xx(站在王xx的右手邊)在高階觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由於物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王xx將高階往下壓，由於突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生後，王xx立即向公司領導打電話彙報情況，公司立即派車送王xx去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，並聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達後做了檢查和妥善處理後，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王xx趕往北京，李華雲總經理在積水潭醫院等候，患者到後由於醫院將手術安排在下半夜，李華雲總經理又及時聯絡空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產事故分析：
20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王xx所寫事故經過，事故受傷者王xx同馬振海協助王xx在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xx四個手指剪斷。事故發生後，王xx立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。
事故發生後趙xx、xx、於x、郝x坤到現場瞭解情況。還原現場情況同王xx所寫經過一樣，王xx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xx這端低，王xx這端已經超過短頭上沿有150毫米，王xx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由於檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這麼小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xx的左手手指被剪下，結果出現這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊後偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由於對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使製作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王xx為新招職工，對大型裝置檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙xx、生產部經理尚xx、技術部經理於xx、機電維修車間主任王xx負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管專案大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現場指揮和安全監督不能流於形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證後方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格後方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓後通過考試和技能測試合格後，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低於8課時。
2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批准後，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班後會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格後方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的採購必須有安檢標誌、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄杆等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。
xx礦業有限公司
xx年x月x日
事故調查報告6
xx公安分局消防科：
20xx年9月12日（星期天）上午10點50分左右，xx學校茶爐房發生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建築，無人員傷亡，直接經濟損失約100。00元。
一、學校概況
xxx學校位於xx區xx鎮xx村，學校始建於1974年，佔地面積17000多平方米，總建築面積約6000多平方米。學校現有教職員工97人，從學前班到高三共有29個教學班，在學生1571人。學校實行安全責任校長負責制，主管副校長主抓安全工作，下設學校安保處和政教處共同負責學校具體的安全保衛工作和安全教育工作。
學校茶爐房位於校園內國小生操場邊，與學校食堂為同一建築體（食堂於20xx年已停業），磚混結構，平房、預製樓板，茶爐房建築面約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內，每日下午17：00———18：00時供水一次。茶爐房內除常壓開水鍋爐外，再無其他裝置設施，作業人員由學校聘用的門衛管理員xxx兼職。
二、事故經過
9月12日（星期天）午10時左右，作業人員xxx將茶爐引燃，準備下午供住校學生用水，由於其本職工作主要是門衛管理，星期天學校高二、高三年級全體學生又在補課，於是xxx引燃茶爐後，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛室。10時50分左右，校園外當地的老鄉發現茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學校告知門衛管理員李xx，李聞訊後就立即趕到茶爐房，開啟房門實施澆水救火，在校老師xxx和保潔員餘xx也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳乾粉滅火器進行滅火，共計使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，於此同時，家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車於11點40分趕到學校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補課學生，正在上課外，茶爐房附近無其他學生和老師，參與初起救火只有門衛管理員李xx、文xx老師和保潔員餘xx三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結構、預製樓板，除放在房內引火用的費舊木材被燒燬外，未波及到其他房屋建築，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經濟損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由於兼職司爐工李xx安全意識不夠，於9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內引發的。9月12日上午，兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應熱水，上午10點左右用引火木材點燃茶爐，由於燒水工作是李xx的兼職工作，其主要的本職工作是門衛管理，因此茶爐點燃後，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛室，茶爐房內無人監管，可能是爐內火星迸出，將引火用的費舊木材點燃，未及時發生現失火苗頭，控制火勢，造成了火災。
2、學校人力資源匱乏，財力有限，是導致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時工，身兼門衛管理員、住校男生管理員、報刊雜誌郵件收發員、茶爐房司爐工等數職。由於學校財力有限，無力聘用多人分擔他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李xx身兼數職，不能兼顧，當日茶爐點燃後，他為了看護學校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內無人監管。
3、學校對後勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災發生的另一個原因。本學期開學前，8月31日學校安保處會同總務後勤、校工會等部門，對校舍、教學設施進行了全面檢查，未發現安全隱患，當日也檢查了茶爐房，沒有發現裡邊堆放有引火的材料。在學校調查事故發生原因時，李xx自述：是9月2日開學的第二天，才將學校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作為引火材料，取了一些搬進茶爐房的。李xx是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學校忽視了對其進行安全教育和培訓，使得兼職司爐工李xx的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內，埋下了安全隱患。
五、事故教訓和今後的防範措施
儘管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學校的管理敲響了一個警鐘，學校要認真牢記本次事故教訓，樹立“安全第一，安全無小事”的指導思想，加強學校安全管理，防止類似事故的再次發生。今後的防範措施如下：
1、進一步落實各級安全生產責任制，特別是各部門領導的安全生產責任制，真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個後勤作業人員，形成有效預防事故的管理機制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學校的各個場所進行安全隱患排查，除重點部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓，提高員工的安全防範意識和自我保護意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發生。
事故調查報告7
隨著我國經濟的持續高速發展，汽車、拖拉機、摩托車等機動車迅速成為與工業、農業、第三產業及人們的日常生活中的重要運輸、交通工具。隨之對燃料油的需求迅速膨脹，一大批加油站在飛速發展的城市街道、在四通八達的公路兩側、在脫貧致富的鄉鎮如雨後春筍般出現。從加油站管理的角度上，加油站具有作業頻繁，且加油站流動車輛多，人員來往復雜，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作業過程中揮發出的油氣都可能因打火機、菸頭、電氣火花、靜電等引發火災、爆炸事故。
由於加油站火災事故具有突發性、高熱輻射性、燃燒與爆炸交替發生，個性是由於燃燒過程中油氣濃度不斷變化，使得燃燒和爆炸不斷相互轉化，火情不斷擴大，而在火災初期只能依靠站內自救，撲救十分困難，這就會造成難以估量的人員傷亡和經濟損失。個性是地處繁華市區的加油站，發生著火爆炸，極有可能造成群死群傷的重大惡性傷亡事故，給無辜的人們帶來巨大的創傷。所以，加強對加油站的安全防範迫在眉睫。
一、加油站火災事故的成因分析
1、加油站的建設存在先天性隱患;加油站建設不按照國家標準規定進行建設，就會造成防火間距不足、建築物耐火等級不夠、電氣裝置不防爆等嚴重威脅加油站安全的先天性隱患。
2、操作人員文化素質低;加油站許多工作人員都是就近僱傭的臨時工，這些人員的文化水平低，不能對油品的易燃特性、靜電防護等知識靈活地掌握，以致無法具備較高的操作水平，個性是辨識危險、防範火災事故的潛力。
3、從業人員安全技能差;加油站的負責人只要求其員工能夠進行基本的加油操作，而不能對其進行系統的技能培訓，使得職工安全知識嚴重不足，對裝置往往知其然而不知其所以然，對許多動態變化的狀況不能及時覺察其中的危險，不能將火災事故消滅在萌芽當中，發生了火災事故，又不能及時準確地控制，從而造成初期火災事故的惡化。
4、安全管理粗放，“重效益、輕安全”思想嚴重;許多加油站地處偏遠，在日常的生產經營中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的監控，便構成了管理上的粗放。還有一些加油站負責人，自身文化水平低，安全知識缺乏，安全意識難以提高到位，即便想管又不會管，安全管理只能是基於常識下的粗放式管理。粗放式的管理讓一些本應建立的制度沒有建立，本應落實的制度得不到落實，從而引發本不該發生的事故。更有一些加油站經營者“一切向錢看”，捨不得安全投入，以至一些重大隱患得不到徹底整改。
5、汽車油罐車採用敞口式卸油方式，且卸油臺的靜電接地裝置不合格;按照規定，加油站卸油作業務必採用密閉卸油系統;以防油氣揮發、靜電積聚等誘發爆炸事故。然而，一些加油站為了節省資金，仍冒險採用嚴禁使用的敞口卸油方式，從而引發了火災事故。
6、防雷、防靜電措施不到位;《汽車加油加氣站設計與施工規範》gb50156-20xx第10。2。1條規定:“油罐、液化石油氣罐和壓縮天然氣儲氣瓶組務必進行防雷接地，接地點不應少於兩處。”，防雷接地電阻不應大於10ω;第10。3。2條規定:“加油加氣站的汽油罐車和液化石油氣罐車卸車場地，應設罐車卸車時用的防靜電接地裝置，並宜設定能檢測跨接線及監視接地裝置狀態的靜電接地儀。”防靜電接地裝置的接地電阻不應大於100ω。加油站在建站施工中因為經費緊張或安全管理意識缺乏的緣故，要麼缺少防雷、防靜電裝置，要麼有裝置但是沒有經過資質部門檢驗合格後再使用，防雷、防靜電措施不能滿足安全需要。
7、油罐防腐處理不合格;加油站油罐外表面的防腐設計不貼合國家現行標準《鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規範》sy0007的規定，沒有采用不低於加強級的防腐絕緣保護層。個別加油站為了提高站內綠化美化效果，在埋地油罐上方表土種菜、養花，這種做法加速了地下油罐的腐蝕損壞，縮短了油罐使用壽命。
8、儲油罐沒有設帶有高液位報警功能的液位計;由於在卸油前沒有計量容器、計量有誤或卸油時沒有人在現場監視，經常會造成冒油，使油蒸氣與空氣構成爆炸性混合氣體，遇火源將引起大火。
9、違章操作;操作人員未嚴格執行安全操作規程，違章操作。如操作人員操作時不穿防靜電工作服、鞋，違章給塑料桶加油，卸油速度過快，檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油裝置未清理、置換或未徹底清除就檢修動火等等，引發火災爆炸事故。
10、電氣裝置不貼合安全要求
很多加油站的營業室及值班室內的照明線路不按要求敷設，不使用防爆燈具、防爆開關或安裝不規範。有的加油站雖然在建設時採用了防爆電氣，但後期管理上不嚴格按照要求使用，私自亂接亂拉電線導致防爆電氣失去了應有的作用。
二、加油站火災事故的預防對策
針對上述火災事故的成因，加油站火災事故的預防工作應著重從以下幾方面人手:
1、加強對從業人員的安全意識教育;良好的安全意識是搞好安全生產的基礎。安全意識低，就不會主動地去學習安全知識，提高安全技能，履行安全職責，而且，有些人還會錯誤地把對安全生產的要求，當成是影響正常作業的累贅，從而產生牴觸情緒，以致讓安全生產職責制、安全技術操作規程等得不到落實，事故的發生自然成為必然。因此，務必透過事故案例、安全法規等教育，使員工建立良好的安全意識，具有抓好安全工作的主動性。
2、加強從業人員的安全技能教育;良好的安全操作和防範事故的技能，是實現安全生產的關鍵。安全生產要搞好，光憑良好的願望、滿腔的熱情是不夠的，只有操作人員對相關安全基礎知識能夠全面地瞭解，熟練掌握了安全技能術操作規程，對作業過程中出現的事故險兆能夠及時發現、科學處理，才會有效避免事故的發生。對從業人員的教育培訓，在注重專業性教育的同時，務必注重系統性，也就是對操作人員，不能只簡單地講解應當如何做的操作規程條款，還應講解為何如此要求的原理性問題，讓操作人知其然，知其所以然。這樣不僅僅有利於他們更紮實地掌握操作規程，而且，個性有利於他們處理一些突發異常問題，及時化解險情;有利於他們進行創造性地改善作業。
3、加強工藝系統改造和硬體配置;先進的工藝、裝置是提高本質安全可靠性的重要手段。如密閉卸油系統、加油加氣回收系統，會從根本上避免油氣的揮發洩漏，消除爆炸性混合氣體，從而消除油氣爆炸事故的發生。但是由於硬體改造需要投入資金，一些人只算經濟賬，不算安全賬，依然採用嚴禁使用的敞口式卸油，這就自然大大增加了事故發生的概率，一旦事故發生，傷人毀物，得不償失。同樣，配置高液位報警、可燃氣體報警等安全裝置，是用科技手段來預防事故的發生，這些硬體的配置，會改變靠眼看、手摸、鼻聞等落後的“經驗”檢查方式，用高穩定性的全天候動態檢測，把不安全因素提前發現報警，險情自然會得到及時處置，從而有效避免事故發生。因此，嚴格按照國家的標準、規定改造工藝、配置裝置，對於提高加油站的本質安全可靠性至為重要。
4、加強消防安全監督管理;建立健全了各項安全生產規章制度，最為重要的是要落到實處。規章制度的落實，首先是要靠員工建立良好的安全意識，具備良好的安全技能，構成良好的操作習慣;其次，還要依靠嚴格的監管，依靠管理部門採取不同的獎懲激勵形式，保障各項安全規章制度的落實。在當前加油站從業人員總體受教育程度偏低，誘發火災事故的諸多原因還是由於從業人員職責意識差、操作技能低等因素的現狀，加強加油站的消防安全監督管理，是保障各項安全規章制度全面落實的有力舉措。對那些不具備安全生產條件、違章作業、管理混亂的`現象，務必嚴厲糾正，該停業的停業，該整改的整改、該處罰的處罰，決不手軟。
總之，隨著我國經濟的持續快速發展，汽車擁有量的迅猛增加，加油站無論從數量上，還是從規模上都會有很大的增長，並在人們的正常生活中和國民經濟建設中發揮愈來愈重要的作用。這就要求務必確保加油站的安全運營，從而為人們的安居樂業、生活幸福和經濟建設的健康發展帶給強有力的保障。
事故調查報告8
5.12“xxx廣場”1807煙感報警火災事故調查報告
xx年5月12日12時45分左右，因xxx廣場準甲寫字樓1807業主單位-上海純青鋼鐵有限公司因陰然原因系電器使用不當引起得煙感報警火災事故。由於xxx廣場屬青浦區防火重點單位，按總公司消防工作規章制度和總公司領導要求，有必要對本起煙感報警火災事故按“三不放過”原則予以認真調查、分析處理與經驗總結，現將具體情況彙報如下：
一、煙感報警火災事故發生經過
5月125日12時45分左右，物業監控室消防報警系統顯示，準甲樓18F07室煙感報警！監控室值班員xxx即刻通過無線呼叫系統，通知安保領班xxx，領班立即安排了隊員xxx上樓檢查，發現18F07室內有燒焦煙味，由於門鎖著，室內情況不明旋即將情況報告了領班，領班xxx馬上帶幾名隊員趕赴樓層，同時將情況彙報了監控室、物業總值班xxx。
二、煙感報警火災事故的應急處臵
⒈物業監控室：xxx立即將火警情況通告工程部安排切斷八層電源，同時用廣播系統指揮安保通過消防通道，疏散樓層內上班的業主、租戶，
與此同時(13:05)向119消防指揮中心，報了火警！
⒉物業工程部：領班xxx在切斷樓層電源後，馬上安排員工取來了大力鉗，剪斷門鎖。物業消防安全分管領導消防xxx通知，接到火警報告後，立即上報公司領導、總公司x總，並通知在家休息的其他人員，緊急趕赴單位，配合處理火警的善後事宜，在13:50分之前，物業消防幹部高飛xxx、工程部經理xxx、秩序維護部主管xxx等均趕到廣場火警現場處理。
⒊物業秩序維護部：領班xxx帶領四名隊員拿著滅火器直衝舍室內，但由
於煙霧很重，且該業主總經理辦公室門也關著，一時無法辨明起火點，立即上報物業總值班xxx處理。
⒋物業總值班：總值班xxx於13:05，由於室內煙霧過密過大，無法判斷內間業主總經理辦公室現場火情，當機立斷即向“119”報警！並按消防應急預案指揮各部門滅火應急工作，安排人員等待、引導消防車，同時與消防指揮中心保持聯絡，及時通報火險情況。
⒌13:09分左右，消防車到達廣場北側入口處，消防隊在物業保安的指引下直達現場，和物業義務消防隊一起衝入第三間內室用滅火機將火險控制撲滅，隨後工程部人員立即開啟窗戶，開啟樓層排煙系統，將室內濃煙排出。
經現場勘查：發現煙感報警火警事故煙霧原因系該業戶單位總經理辦公室一套功夫茶具，由於下班後未切斷電源，致使電熱水壺的電源在缺水的情況下工作，最後導致電熱水壺過熱、燃燒，最後燃至電熱水壺底座、茶具、茶几的中央部分和靠近茶几的一張靠背椅上部及0.5平方地毯被燃毀，其它無物品被毀。最後消防部門認定屬火災陰燃階段（沒有進入出水滅火階段）。
本起煙感報警火警事故，由於物業監控及時發現，迅即指揮義務消防隊至現場處臵，物業總值班指揮、處臵有方，加上物業義務消防隊工作到位，將險情做到迅即控制、有效排除，避免了一場有可能發生的重大火災，避免了業戶單位的重大財產損失。
三、本次煙感報警火災事故發生的原因
系準甲寫字樓1807業主單位-上海純青鋼鐵有限公司總經理對消防安全工作不夠重視，缺乏電器安全使用知識，執行物業有關消防安全工作規定章不力，未真正履行《業主使用者手冊》有關消防規定的公約，是造成本起煙感報警火災事故的直接原因。
四、責任劃分
1.主體責任單位：xxx廣場準甲寫字樓1807業主單位（上海xxxx有限公司）。
2.直接責任人：xxx廣場準甲寫字樓1807業主單位（上海xxxx有限公司）總經理。
3.物業在本次煙感報警火災事故問題上，均無責任。
五、處理
由消防局對主體責任單位和直接責任人進行處理。
（注：建議主體責任單位支付滅火所消耗的五隻滅火機充氣費用）。
六、獎勵建議
對在本起煙感報警火災事故中，責任心強，處警及時，表現出色，工作到位的物業有關人員獎勵建議如下：
1.對當值監控xxx（發現及時、上報及時、發出處臵指令得當）獎勵元 整；對物業當值總值班xxx（現場處臵、指揮有力）獎勵RMB150元整。
2.對工程部xxx、xxx (能嚴格按消防滅火演練預案在實踐中有效操作)。
3.建議對秩序維護部保安隊員xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等分別予以表揚（獎勵）。(能嚴格按消防滅火演練預案在實踐中有效操作)。
七、整改措施（建議）
煙感報警火災事故發生後，上海xxx青浦分公司高度重視，舉一反三，認真吸取5.12火災事故教訓，在xxx廣場全面開展地毯式、滾動式用電安全和消防安全大檢查，做到防微杜漸：
1.召開消防安全工作緊急會議。強調消防工作的重要性，要求：今後 “消防安全檢查、消防安全防範、消防安全培訓、消防工作考核”四位一體工作必須常抓不懈，長效管理。
2.誰主管，誰負責。防火安全工作一級抓一級，一級對一級負責制，強調各業主單位業主是本單位防火安全工作第一責任人。
⑴客服部負責向全體業戶單位發書面告知函與消防工作友情提示，要求安全使用電器裝置，下班切斷電源，嚴禁堆放易燃易爆物品，嚴格動火審批制度，避免火災隱患。
⑵擬與所有業戶單位簽約安全防火責任書。
3.與自身各部門主管（經理）簽約《三級安全防火責任書》，落實獎懲，並作為與年終先進評比、員工晉升加薪掛鉤聯絡的依據之一。
4.擬開展滾動式消防安全大檢查；要求工程部開展地毯式用電安全大檢查；檢查情況均上報物業經理。
5.秩序維護部要開展開展消防器材檢查保養活動。
6.要求準甲寫字樓1807業主單位（上海xxx有限公司）對5.12煙感報警火災事故必須做到“三不放過”。火災原因分析不清不放過，火災責任者和全體員工沒有受到教育不放過，沒有采取切實可行的防火防範措施不放過。要求其對屬下員工開展防火安全專項教育培訓(轉 載於: 書業網)活動，推行日常防火安檢、培訓、考核、獎懲機制，落實消防安全責任制，避免類似事故的再度發生。
上海xxx青浦分公司20120515
事故調查報告9
一、事故基本情況
事故發生時間：xxx
1、事故地點：xxx
2、事故類別：xxx
3、事故原因：xxx
7、事故嚴重級別：輕傷
二、事故詳細經過
xxx
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王x x登高作業不繫安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、x x有限公司結構工場，對這類危險性較大的高空作業沒有制定切實可行的安全技術措施，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有註明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻幹，是發生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對x x有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重複發生的措施
1、x x有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司安全生產管理工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司範圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）
2、事故有關材料
3、現場照片
xxx事故調查組
xxxx年x月x日
事故調查報告10
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣洩漏爆炸事故報告
釋出日期：20xx-12-30資訊來源：無瀏覽次數： 84 列印：打 印
20xx年9月11日18時55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂燃氣洩漏併發生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設施嚴重損毀。
事故發生後，市政府領導高度重視，市政府副祕書長、市安監局黨組書記、局長楊吉奎第一時間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善後事宜；二是立即組織成立事故調查組，儘快查明事故原因，依法依規進行事故處理。市安監局黨組副書記、市安監局副局長、危化局局長劉士武指示危化局認真貫徹落實市政府楊吉奎副祕書長批示精神，負責組織開展事故調查處理相關工作，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，在全市開展燃氣行業事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發生。危化局接到指示後，相關人員第一時間趕赴事故現場開展事故應急處置工作，並依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣洩漏爆炸事故調查組（以下簡稱調查組），立即開展了事故調查工作。調查組成員有：市安監局、建委、總工會及甘井子區政府、公安分局相關人員，還邀請市檢察院派員參加。調查組聘請了石油化工、城鎮燃氣、特種裝置、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和技術論證等，查明瞭事故發生的經過、原因和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
公司成立於20xx年11月，公司型別：有限責任公司（法人獨資），地址：大連市甘井子區紅旗鎮岔鞍村，註冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經營範圍：高爾夫球場管理服務；體育專案開發；文體活動策劃；房地產開發及銷售；物業管理；體育用品、服裝銷售；會議服務；餐飲。該公司現無機構部門及員工，其下設大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與IMG WORLDWIDE，INC（以下簡稱IMG公司）簽訂全面管理協議，由IMG公司負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運營工作，IMG公司指派遲守偉全權負責管理，並任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
公司成立於20xx年10月，隸屬於大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負責人趙文敬，經營範圍：高爾夫球場管理服務；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務；體育專案開發。該公司共有員工347人，設總經理辦公室、行政人事部、高爾夫運營部、市場部、財務部、會所部、採購部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負責管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業成立於1997年9月，經濟性質：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區龍崗園6號，註冊資本叄佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經營範圍：承包液化氣安裝專業的小型工程施工。其下設的大連東然管道安裝中心液化氣供應處為燃氣經營單位，主營液化氣供應。該企業負責大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂供應燃氣。
（二）事故涉及的燃氣設施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）
該站佔地1200m2,站內建有：一座液化氣氣化間（建築面積81.36 m2）、一座配電室（建築面積30.69 m2）、2個液化石油氣地下儲罐（2×10 m3）。該站的日常執行維護、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負責。
2.燃氣管道設施情況
氣化站通過地下PE管線（外徑160mm、內徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設的別墅區、維護區職工食堂供氣。為維護區職工食堂供氣的地下管線從食堂西側引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿牆，穿牆後再折彎90°沿牆向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃氣表，該燃氣表型號為G 2.5膜式燃氣表，規格與引數為：最大流量為4 m3/h，最小流量為0.025 m3/h，最大工作壓力為30 kPa，轉速1.2dm3/r，燃氣表上方設閥門。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生地點、時間
事故發生地點為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區的職工食堂。
經對該食堂發生燃氣洩漏時的目擊證人詢問調查及調閱食堂內、外部監控錄影，確認20xx年9月11日18時30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時34分23秒，食堂廚房突發燃氣大量洩漏；18時55分29秒，食堂發生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監控系統時間比北京時間快2分鐘，報告中的時間為校正後的時間）。
（二）事故發生經過
20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先後進入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味並聽見類似管道洩漏的“哧哧”聲，並問當日值班廚師馬殿軍是否煤氣洩漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監控錄影記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從後廚間跑進就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣洩漏，根據劉永自述，他詢問相關事宜，得知馬殿軍及食堂內的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關閉氣化站儲罐總閥門；隨後，劉永先後給保安部長李運高、工程部長朱明及主管領導康必奇打電話彙報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先後進入食堂內停留片刻後又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻後再次進入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻後又一次進入食堂，半分鐘後返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進入食堂，李全華在就餐間關閉消毒櫃後退出至食堂門口，此時馬殿軍進入後廚間北側，片刻又返回南側，在18時55分29秒關閉冰箱上方照明燈開關瞬間，發生燃氣爆炸。
（三）事故現場情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計約166m2，由餐廳及廚房組成，後廚灶臺使用的燃氣為管道液化石油氣，具體佈局及爆炸事故發生前兩死者生前站立的位置見技術報告。
2.爆炸事故發生後的食堂建（構）築物損毀現場情況
根據事故現場勘查發現，職工食堂整個空間內發生可燃氣爆炸，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂內部設施及四周牆體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故應急處置情況
事故發生後，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報警，甘井子區公安消防大隊出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險器材趕赴現場進行應急搶險和人員搜救。
120急救中心出動了一臺急救車、5名醫務人員參加緊急搶救。
公安部門出動11名幹警警戒、勘查現場，維持現場秩序。
甘井子區紅旗街道、甘井子區相關部門的領導聞訊迅速趕到現場，參與應急處置。
市安監局領導與相關部門人員接到報告也在第一時間趕到現場，組織協調指揮應急處置工作。至當日21時50分，事故現場應急救援工作結束，事故現場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當場遇難，無其他受傷人員。
在開展應急救援的同時，市政府事故調查組成立並立即開展工作，為確保現場安全，事故調查組責成市燃氣管理部門指派專業隊伍將氣化站內兩個地下儲罐中的液化石油氣全部匯出運離現場並實施了罐內注水安全措施，該站已經停止儲氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經濟損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡: 事故造成2人死亡。
事故等級：一般事故。
直接經濟損失：經現場勘查，事故造成食堂四周約260m2的牆體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經濟財產損失為285萬元。
四、 事故原因及性質
經事故調查組認真、細緻的調查詢問、檢查相關檔案材料，以及技術組全體專家認真、細緻的現場勘查、現場檢測、試驗論證、技術分析和所出具的事故技術調查報告，認定事故原因及性質如下：
（一） 事故直接原因
1.職工食堂燃氣洩漏原因。氣化站在夏季違規關閉站內電加熱式氣化器，也未採用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進入低壓輸氣管道後氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經大連理工大學燃氣表承壓能力測試實驗、以及對供氣站使用的FISHER 99L型減壓閥減壓效能測試實驗表明，低壓輸氣管道產生的壓力超過G 2.5膜式燃氣表設計的最大工作壓力30 kPa，造成燃氣表爆裂，導致燃氣的洩漏。
2.職工食堂燃氣爆炸原因。職工食堂內洩漏的燃氣濃度達到爆炸極限，職工食堂員工應急處置措施不當，關閉餐廳內照明開關時產生電火花，導致職工食堂燃氣爆炸事故的發生。
（二）事故間接原因
1.大連東然管道安裝中心
（1）企業安全生產主體責任不落實，安全意識淡薄，未建立燃氣安全評估和風險管理體系，在未進行風險辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變燃氣供氣工藝流程，造成了燃氣低壓管道超壓，是煤氣表爆裂、燃氣洩漏發生的主要原因。
（2）企業未認真履行指導燃氣使用者（職工食堂）安全使用燃氣,對燃氣設施未履行定期進行安全檢查的責任，未及時發現和消除職工食堂存在的燃氣引入管未設手動快速切斷閥和緊急自動
切斷閥、用氣房間未設定燃氣濃度檢測報警器、固定照明裝置不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃氣洩漏後，不能及時切斷燃氣供氣管路，造成燃氣大量洩漏。
（3）大連東然管道安裝中心的氣化站執行人員未按國家相關規定接受相關部門的培訓、考核合格並持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站洩漏應急處理的安全技能；燃氣洩漏發生後，不能及時採取措施組織搶險、搶修，導致事故影響擴大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）企業忽視安全生產工作，未建立安全生產組織機構，安全生產管理制度和操作規程不健全，員工無章可循。未組織對員工進行燃氣安全知識和操作技能的培訓，缺乏燃氣洩漏應急處置安全知識，燃氣突發事件的處置演練和培訓工作不到位，對燃氣洩漏事故應急指揮、處置措施不當，對職工食堂燃氣爆炸事故的發生負有管理責任。
（2）職工食堂使用燃氣的安全設施缺失，未安裝燃氣洩漏報警切斷裝置，未及時切斷洩漏的燃氣管路。
（三）事故性質
經調查認定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣洩漏爆炸事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）免予追究責任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣洩漏發生後應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免於追究責任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣洩漏發生後應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免於追究責任。
（二）對責任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業裝置設施安全巡檢工作，未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；
（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業裝置設施安全巡檢工作。未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;
（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經理。負責企業安全生產、裝置設施安全巡查工作，對大連東然紅旗
谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認真履行指導燃氣使用者（職工食堂）安全用氣的法律責任，對燃氣洩漏事故的發生負有直接管理責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;
（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負責企業全面管理，安全生產第一責任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產工作監督檢查不力，違章指揮該氣化站改變燃氣供氣工藝流程，對燃氣洩漏事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。
2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負責職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃氣使用安全管理不到位，對事故發生負有責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;
（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司後勤主管，未認真履行對職工食堂、員工安全教育培訓、應急的安全管理職責，對事故的發生負有直接管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;
（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負責公司人事、行政和後勤。對職工食堂員工安全培訓等工作組織實施不力，對事故發生負有管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經理，負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發生應負直接領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業安全生產第一責任人。安全生產意識淡薄，忽視安全生產工作，未認真履行企業主要負責人的安全生產法律責任，對事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。
（三）對事故相關單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣洩漏爆炸事故的發生負有主要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣洩漏爆炸事故的發生負有次要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。
六、事故防範措施建議
本起燃氣洩漏爆炸事故造成2人死亡，教訓深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經營，輕安全，忽視燃氣安全設施投入問題；又反映出燃氣使用者對員工燃氣安全教育培訓的缺失等問題。為認真吸取事故教訓，防止同類事故重複發生，建議採取以下防範措施：
（一）燃氣經營單位和燃氣使用單位要牢固樹立法律意識、紅線意識
我市燃氣經營單位和相關部門要深刻吸取此起事故教訓，切實落實管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔後果和責任。
（二）燃氣經營單位和使用單位要切實落實企業主體責任
燃氣經營單位和使用單位要高度重視安全生產工作，切實落實企業主體責任，建立健全安全生產組織機構和安全生產規章制度。燃氣經營單位一是要針對本次事故暴露出的燃氣系統安全設施嚴重缺失的問題，立即組織進行隱患排查，加大安全投入，在燃氣系統中增加必要的安全裝置設施，確保燃氣系統的安全可靠；二是要完善並嚴格執行安全規程和操作規程，保證安全供氣，安全用氣。三是認真做好使用者安全用氣知識的宣傳教育工作，加強對使用者安全用氣的指導，提高使用者安全用氣管理水平及應急處置能力，使使用者增強自我保護能力，並積極配合燃氣供應單位對燃氣設施進行定期的安全檢查。燃氣的使用單位，尤其是用氣量大的商業使用者，要加強對員工燃氣安全知識和操作技能的培訓，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應急預案，組織員工定期演練，增強應急處置能力。
事故調查報告11
20xx年9月12日（星期天）上午10點50分左右，**學校茶爐房發生一起失火事故，過火面積約11平方米，上午12時左右火被撲滅，未波及其他房屋建築，無人員傷亡，直接經濟損失約100.00元。
一、學校概況
***學校位於**區**鎮**村，學校始建於1974年，佔地面積17000多平方米，總建築面積約6000多平方米。學校現有教職員工97人，從學前班到高三共有29個教學班，在學生1571人。學校實行安全責任校長負責制，主管副校長主抓安全工作，下設學校安保處和政教處共同負責學校具體的安全保衛工作和安全教育工作。
學校茶爐房位於校園內國小生操場邊，與學校食堂為同一建築體（食堂於20xx年已停業），磚混結構，平房、預製樓板，茶爐房建築面約11平方米，安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐，主要供住校學生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內，每日下午17：00---18：00時供水一次。茶爐房內除常壓開水鍋爐外，再無其他裝置設施，作業人員由學校聘用的門衛管理員***兼職。
二、事故經過
9月12日（星期天）午10時左右，作業人員***將茶爐引燃，準備下午供住校學生用水，由於其本職工作主要是門衛管理，星期天
學校高二、高三年級全體學生又在補課，於是***引燃茶爐後，就將茶爐房鎖閉，回到了門衛室。10時50分左右，校園外當地的老鄉發現茶爐房窗戶冒出火苗，便及時跑到學校告知門衛管理員李**，李聞訊後就立即趕到茶爐房，開啟房門實施澆水救火，在校老師***和保潔員餘**也聞訊隨即趕到，就地取用二氧化碳乾粉滅火器進行滅火，共計使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG ：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材，火勢較旺，未能將火撲滅，於此同時，家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話，兩臺救火車於11點40分趕到學校，上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時，恰逢星期天，除高二、高三年級的補課學生，正在上課外，茶爐房附近無其他學生和老師，參與初起救火只有門衛管理員李**、文**老師和保潔員餘**三人，因而，本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結構、預製樓板，除放在房內引火用的費舊木材被燒燬外，未波及到其他房屋建築，常壓開水鍋爐也完好無損，直接經濟損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由於兼職司爐工李**安全意識不夠，於9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房內引發的。9月12日上午，兼職司爐工李**為了保證下午能按時供應熱水，上午10點左右用引火木材
點燃茶爐，由於燒水工作是李**的兼職工作，其主要的本職工作是門衛管理，因此茶爐點燃後，他就鎖閉了茶爐房，離開了燒茶爐的工作崗位，回到了門衛室，茶爐房內無人監管，可能是爐內火星迸出，將引火用的費舊木材點燃，未及時發生現失火苗頭，控制火勢，造成了火災。
2、學校人力資源匱乏，財力有限，是導致本次失火事故的另一原因。李**是本校聘用的臨時工，身兼門衛管理員、住校男生管理員、報刊雜誌郵件收發員、茶爐房司爐工等數職。由於學校財力有限，無力聘用多人分擔他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規定，工作期間不得擅自離開工作崗位，但李**身兼數職，不能兼顧，當日茶爐點燃後，他為了看護學校大門，就暫時離開燒茶爐的工作崗位，致使茶爐房內無人監管。
3、學校對後勤輔助人員，特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠，使得個別員工安全意識淡漠，是火災發生的另一個原因。本學期開學前，8月31日學校安保處會同總務後勤、校工會等部門，對校舍、教學設施進行了全面檢查，未發現安全隱患，當日也檢查了茶爐房，沒有發現裡邊堆放有引火的材料。在學校調查事故發生原因時，李**自述：是9月2日開學的第二天，才將學校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作為引火材料，取了一些搬進茶爐房的。李**是本校聘用的臨時工，文化水平不高，學校忽視了對其進行安全教育和培訓，使得兼職司爐工李**的安全意識不足，擅自將易燃物放在茶爐房內，埋下了安全隱患。
五、事故教訓和今後的防範措施
儘管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學校的管理敲響了一個警鐘，學校要認真牢記本次事故教訓，樹立“安全第一，安全無小事”的指導思想，加強學校安全管理，防止類似事故的再次發生。今後的防範措施如下：
1、進一步落實各級安全生產責任制，特別是各部門領導的安全生產責任制，真正把安全生產法規、制度、措施、規程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個後勤作業人員，形成有效預防事故的管理機制。
2、加大安全檢查的力度，定期對學校的各個場所進行安全隱患排查，除重點部位要勤查外，對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動，培養學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓，提高員工的安全防範意識和自我保護意識，防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發生。
***學校
20xx-9-14
事故調查報告12
一、前言
上海靜安火災是20xx年來發生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重於泰山。
調查的目的：將以網際網路為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前後因果展示給大家，並提出我們小組成員對於這次事故的意見。
調查的意義：鍛鍊我們小組成員蒐集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，並且通過網際網路的調查，體會對資料的篩選過程，瞭解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。
二、火災原因
2名電焊工違規實施作業經過初步分析，起火大樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火後逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延；有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產後復工的專案安全管理不到位。
三、營救過程
政府：
1、下午2時5分左右樓層發生火災
2、14時16分，接到火警報警電話
3、火警之後的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。()緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，並衝入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場
5、15時30分利用高架雲梯和高壓水槍開始控制火勢
6、15時50分三架警用直升機已經飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。
7、16時，警用直升機飛離頂樓。
8、18時30分，火勢基本撲滅後，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個消防中隊122輛消防車出動，救出100餘人
居民自救：
1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用溼毛巾掩面
2、不少人都是發現火情後直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災後安置和賠償工作
傷員救治：
上海市衛生系統第一時間全力以赴救治傷員，120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。
災民安置：
緊急安排16家賓館的700餘個房間，將發生火災大樓以及同小區另外兩棟大樓的居民800餘人緊急安置到賓館中。對於當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，並在全區募捐首批240餘萬元善款。
賠償事項：
靜安區“11·15”善後工作小組公佈了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統計事故傷亡人員名單，並及時提供理賠服務。該公司人員已經前往相關醫院，確認客戶資訊，可提供現場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶資訊並負責理賠。
五、損失和影響
1、靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上海”11.15”特別重大火災確認遇難人數為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經濟損失：根據官方統計資料，火災造成的物質損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產一項，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：來自靜安區交警監控中心訊息，目前膠州路餘姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。採取的交通管制是：從安源路到西康路然後到康定路再到延平路最後再到安源路。
2、靜安火災的發證證明了某一些部門的監督力度不夠，影響政府在人民群眾的權威。
事故調查證明電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火後逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產後復工的專案安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規的實施。
3、靜安火災還影響了社會的安定。
事故調查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網友的一段話：這就是中國式的資本主義經濟體系，工程層層分包，賺的最多的是大老闆，其次是專案經理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，幹活最辛苦，人最多的就是我們的農民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態度，從源頭保證了工程的質量，也正是因為他們無數辛勤汗水的付出，才有中國現在城市化的迅速發展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這麼現實，包工頭專案經理以最貪婪的壓榨方式，剝削農民工的基本權益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關的普遍不滿。工傷事故調查報告交通事故調查報告安全事故調查報告
事故調查報告13
一、事故經過
20xx年4月28 日八點班12點30分左右，XX煤業有限公司井下高爆4#、5#開關均出現故障不能合閘現象，副隊長XXX得知情況後，立即帶維修電工XXX趕到現場進行處理，在處理這一情況之前，已經由跟班電工XXX把井下供電倒為單迴路執行，13點30分高爆4#、5#開關處理好並能正常合閘，此時由於怕影響生產，井下還沒有恢復雙迴路執行。
15點時，在四點班電工入井前，副隊長XXX安排四點班跟班電工XXX接班後將井下供電恢復為雙迴路執行。XXX到達中央變電所後，就去進行操作，剛開始不知是操作哪一臺低壓KBZ-400開關，導致1#KBZ-630總饋電開關跳閘，此時全井下低壓停電，XXX立即將1#KBZ-630低壓開關合閘，井下恢復了供電，後來又不知是在操作哪臺開關時，井下雙迴路高壓均失電，地面變電所雙迴路高壓均失電，查明後是魯溝開閉所1魯分、2魯分均跳閘。
這次停電時間為15點22分至15點35分，共計13分鐘，影響XX煤業井上下所有動力裝置停止執行，通風設施終斷。
二、事故原因
1、停送電制度、倒閘制度落實不力，職工業務培訓不
到位，電工沒有真正掌握供電系統技能。
2、跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，導致誤操作。
3、安全生產責任制落實不到位，跟班電工安全意識不強，操作內容不清晰便去操作。
三、防範措施 為了堅持事故處理的“四不放過”原則，不讓類似事故重複發生，特做以下安全防範措施。
1、事故原因未查清不放過
跟班電工對井下供電系統不熟悉，供電線路模糊不清，職工業務培訓不到位，電工沒有真正掌握供電系統技能，導致誤操作。 2、責任人員未受到處理不放過
針對這次事故的發生，對跟班電工XXX進行教育，寫出事故經過和書面檢查，問題查不清不得上班。
3、事故責任人和周圍群眾沒有受到教育不放過
加強對機電隊所有職工的業務培訓工作，提高職工的安全意識和技術水平，嚴格落實電工崗位責任制及其他各種供電系統管理制度。
4、事故制定的切實可行的整改措施未落實不放過 加強電氣裝置管理，消除不安隱患，加強對井下各臺裝置的保護試驗制度，發現問題及時處理，做到保護靈敏可靠。
杜絕各種違章行為和誤操作，制定嚴格的操作程式，認真檢查開源煤業供電系統井上下裝置，發現隱患，及時處理。
XX煤業機電部20xx年4月30日
事故調查報告14
20xx年3月16日9時20分左右，**公司採礦車間650水平發生一起排險掉塊砸傷事故。經公司事故調查組對事故現場及作業人員進行調查分析，現將調查情況報告如下：
一、事故經過
20xx年3月16日8點班，跟班經理張**組織召開班前會，會後跟班經理張**和跟班主任彭*同員工一起下井作業。
大約9時左右，出料組帶班長張*和趙*、候*來到650水平22-23穿作業地點。同時跟班主任彭*到達此處檢視礦料，並對張*說：“料不錯，先把險排好，好好出料。”帶班長張*對作業地點CO濃度進行檢測，在彭*的監護下開始從第一裝運巷口至漏斗作業面檢查頂幫排除險情，又從作業面向外檢查排除。9時10分左右，該作業面險情排完，並填寫了准入簽證單，準備開始出料作業。
彭*監護排完險先後，就和代料工趙*一起去領鑽桿。張*和候*出去拿工具，在回作業面時從第二裝運巷口進入，路上張**發現穿巷口頂部上有一處小險。於是張**將工具放到作業面後，就獨自拿排險杆去處理，在排除小塊險石時，傍邊的一大塊碴石脫落，將風管、水管和電纜線一起砸下，張*下意識的往後退了一兩步，有部分碴石砸在其雙腿上。
9時20分左右，彭*返回到22穿溜井處與張*、張*相遇，張*突然聽到“哎吆”一聲，看見下盤鑿巖巷口有人被砸倒。於是三人立即往過跑，看見張**的雙腿被一大塊碴石壓住（約1.3*0.8*0.3M），三人立即組織其他人員將石塊抬開，並找來排椅，將傷者張**抬到排椅上平躺下。
張*立即跑去向跟班經理張*彙報事故，張*接到報告後，立即安排安安全組長張***等人用井下送人車輛將張**送至地表，並向馬*經理彙報。同時將傷者張**被送往東崖底醫院進行了初步處理，後轉送往長治市第二人民醫院治療。
二、傷者情況
1、傷者：張**，男，現年41歲，系黎城*村人，現任一分公司採礦車間出料班組帶班長。
2、受傷情況:
①開放性左脛骨平骨骨折伴腓骨總神經挫傷；②右股骨下段骨折；③左恥骨下支骨折。
三、事故型別
排除巷道頂部活石時，一大片離層碴石冒落髮生砸傷事故，屬於冒頂事故。
四、事故性質
事故發生是操作不當造成，屬於責任事故。
五、事故原因分析
1、直接原因：張**在排除頂部活石時，旁邊大塊碴石脫落砸傷雙腿，是事故的直接原因。
2、間接原因：
①張**在排險前沒有認真觀察確認險情周圍的安全情況，排除險情時站位不安全，是事故的主要原因。
② 張**安全意識不強，處理險情時不能單獨作業，在沒有監護人的情況下冒險盲目作業，是造成事故的重要原因。
③班前檢查存在漏洞，沒有對作業面周圍及安全通道的頂幫進行全面排查。發生事故的地點是22穿第二裝運巷口，也是作業人員出入的安全通道，但班前只是對車輛和人員出入的第一裝運巷至1號漏斗的頂幫進行排查處理，導致張**和侯雪波拿工具從第二裝運巷進入時發現險情，而在無監護下冒險作業，也是事故的一個原因。
六、事故責任及處理建議
按照事故處理“四不放過”的原則，根據公司20xx年《安全目標管理責任書》及有關安全管理制度，對本次事故相關責任人進行責任認定並提出處理意見：
1、一分公司經理馬*是分公司安全第一責任人，對事故負有領導責任，對其罰款5000元。
2、當班跟班副經理張*（兼採礦車間主任）是當班安全負責人，對本次事故負有領導責任，建議罰款4000元。
３、跟班副主任彭*是當班車間安全責任人，對職工教育不夠，現場監管不到位，對本次事故負有現場安全管理責任，建議罰款4000元。
4、帶班長張**是班組安全生產管理第一責任人，安全意識不強，盲目違規排險作業，對事故負有直接責任，鑑於本人嚴重受傷，建議對其罰款500元。
5、根據簽訂的《安全目標管理責任書》規定，企管部扣除*採礦車間3月份全部安全工資。
七、防範措施
1、一分公司要開展事故反思討論，認真分析事故發生原因，汲取教訓，深刻反思，做好今後的安全生產工作。
2、強化安全意識教育，提高員工安全素質。通過安全生產會、班前會等形式開展安全意識、事故案例、崗位危險因素分析教育，班前會要重點強調當班作業地點的安全注意事項，提醒、警示作業人員班前中班班後注意安全，提升基層管理人員和員工的安全責任意識。
3、加強現場安全管理，嚴格落實帶班長作業簽證制度。班前必須認真進行安全隱患排查，對頂、幫存在的隱患必須在有監護的情況下安全排除，杜絕違規排險、盲目排險，防止排險過程中發生事故。
4、強化危險地段的安全監督檢查，特別是對岩層結構不穩定的礦房、裝運巷、漏斗等的頂幫要多檢查，多排除，同時要採取必要的支護措施保證安全。嚴處發現隱患不落實、不整改的負責人，確保發現一處整改一處，做到及時發現隱患消除隱患。
5、分公司領導要時刻高度重視安全工作，時刻把安全工作抓在手上，放在心上。採取強硬的管理措施，落實好各級安全生產管理人員的安全責任，強化生產與安全兩手都要硬的思想意識，把安全工作做到位，落實到實處。
事故調查報告15
20xx年10月6日17時許，xxxx居民小區19號樓外牆維修現場發生一起高處墜落事故，導致一人死亡，直接經濟損失102萬元。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《安徽省安全生產條例》等有關法律法規的規定，區政府成立了由區安監局、公安分局、住建局、人社局、總工會和xx鄉政府組成的xx居民小區10.6高處墜落亡人事故聯合調查組（以下簡稱調查組）。調查組在妥善處理善後工作以後，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析，查明瞭事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對事故有關責任單位和責任人員的處理建議、事故防範及整改措施建議，現將具體情況報告如下：
一、事故單位和相關人員情況
1．xx市龍福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx經濟開發區*****；法定代表人：黃某；註冊資金：貳仟萬；成立日期：20xx年9月1日；營業期限：20xx年9月1日至20xx年8月31日；經營範圍：房地產開發與經營。
2．霍某（死者），女，漢族，47歲，1972年3月5日出生，家住********，身份證號：342***********26。
3．姚某，男，52歲，系xx亞傑建設工程有限責任公司xxxx居民小區18、19號樓總承包人。20xx年10月24日該專案竣工驗收。保修期截止20xx年10月24日。
4．朱某，xx工程部經理，男，57歲，家住：xx*****，身份證號碼：342**********3x.聯絡電話139****9785
二、事故經過及應急救援情況
1．事故經過：20xx年10月6日下午16時20分左右，xx市龍福置地有限公司工程部經理朱某安排的外牆維修工人霍某，獨自一人在xx居民小區19號樓2單元準備進行外牆維修施工作業時，在沒有徹底做好安全防護措施的情況下，不慎踩空，從18層樓位置墜落至2層樓的雨棚上。後經120醫務人員現場搶救無效死亡。
2．應急救援情況：事故發生後，xx居民小區19號樓106住戶、新華物業公司和xx市龍福置地有限公司有關人員分別撥打了120、110和119電話，並積極配合他們做好應急救援工作和死者家屬安撫工作。接到事故報告後，區委常委、副區長聶貴廷帶領安監、住建、公安、xx鄉等相關部門和單位工作人員及時趕赴現場，瞭解情況，坐鎮指揮，同時安排相關部門和單位做好死者家屬的安撫工作和現場保護工作，並就善後處置事宜提出了具體要求。10月9日xx市龍福置地有限公司與死者家屬達成一致協議，一次性賠償人民幣100萬元.
三、事故原因分析
調查組經過現場勘驗、詢問了解和筆錄取證，並對收集的資料進行綜合分析認為，造成此次事故發生的原因是：
1．直接原因：霍某在沒有安全防護的情況下進入簡易的繩索控制的施工腳手板時，不慎踩空墜落，導致事故發生。
2．間接原因：xx市龍福置地有限公司工程部安排未取得高處維修特種作業資格證的從業人員進行高層樓房外牆維修；未安排使用安全的裝置設施從事高處維修作業；從業人員安全意識淡薄；施工現場無監管人員是此次事故發生的間接原因。
四、事故性質
經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
按照事故發生四不放過的原則，對此次高處墜落亡人事故的責任單位和責任人處理建議如下：
1．霍某（死者），安全意識淡薄，違反高處安全生產規章制度和安全操作規程，在沒有安全防護的高處臨邊進入簡易的繩索控制的施工腳手板時，不慎踩空墜落。其違反了《安全生產法》第五十四條的規定，對事故的發生負有直接責任，鑑於其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2．xx市龍福置地有限公司作為生產經營單位，擅自將外牆維修專案發包給不具備安全條件的個人，未嚴格執行《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（安監總局令第30號）的規定，安排未取得高處安裝、維修、拆除特種作業操作證資格的霍某進行高處外牆維修。未教育和監督從業人員嚴格按規定安裝和使用安全防護設施裝置；施工現場監管不力。其行為違反了《安全生產法》第二十七條第（一）款、第四十一條、第四十三條第（一）款的、第四十六條第（一）款的規定，對事故的發生負有重要的安全管理責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議給予xx市龍福置地有限公司罰款人民幣貳拾肆萬元的行政處罰。
3．朱某，xx市龍福置地有限公司工程部經理，其作為公司負責安全質量的直接主管人員，違反安全管理規定指派無特種作業操作證資格的人員進行高處維修作業，作業現場監管不力，未能及時排查生產安全事故隱患，未能制止和糾正違章冒險作業，對事故的發生負有管理責任，其違反了《安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規定，依據《安全生產法》第九十四條第（七）項的規定，建議給予朱某罰款人民幣壹萬元的行政處罰。
4．住建局，作為行業主管部門，監督管理不到位，對事故的發生負有管理責任，建議責成住建局向區人民政府作出書面檢查。
5．xx鄉人民政府，作為屬地，對本轄區內的生產經營單位的安全生產監督檢查不到位。對事故的發生負有管理責任，建議責成xx鄉人民政府向區人民政府作出書面檢查。
六、事故預防及整改防範措施
1．xx市龍福置地有限公司要認真汲取此次事故教訓，舉一反三，加強對建設專案的安全管理。
2．向職工通報事故發生的原因、責任及處理情況，讓職工認清事故的危害及造成的嚴重後果，吸取事故教訓，以提高對安全生產的重視。
3．制定隱患排查制度，組織人員對在建專案和竣工專案進行全面的安全隱患排查，對查出的問題，由專人負責督促承包單位落實整改。特別是竣工驗收專案在保修期內一定要督促施工單位履行合同，及時消除安全隱患。
4．根據相關法律法規標準等對企業安全組織管理機構、安全管理制度、安全操作規程、安全崗位責任制、技術規程以及應急救援方案等進行逐條審訂、完善和補充。
5．組織職工進行全面的安全教育培訓，認真學習法律法規，提高安全意識，認真學習企業安全管理制度、安全操作規程、安全崗位責任制，全面掌握規章制度和安全操作技能，並建立好安全教育培訓檔案。
6．加大安全投入，嚴格執行特種作業人員安全操作規程，提高企業整體安全水平。
