行政複議申請書參考範本

申請人：_______________ 年齡：_____

性別：______ 住址：______________

(法人或者其他組織名稱：______________ 住址：______________

法定代表人或者主要負責姓名：__________ 職務：______________)

委託代理人：________ 住址：__________________________________

被申請人：__________ 住址：__________________________________

法定代表人或者主要負責人姓名：__________ 職務：__________

行政複議請求：________________________________________________

事實根據和理由：______________________________________________

此致

_______行政複議機關

(說明：本文書供當事人向作出徵收社會撫養費決定或行政處罰決定的'行政機關的上一級人口計生行政部門提出複議申請時使用)

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