行政複議申請書該怎麼寫

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複議申請書

申請人：名稱：____ 地址：____________ 電話：___

法定代表人：姓名：______ 職務：______________

委託代理人：姓名：______ 性別：______ 年齡：___

民族：___ 職務：___ 工作單位：_______

住所：_________________ 電話：___

被申請人：名稱：____ 地址：___________ 電話：___

法定代表人：姓名：_________________ 職務：___

案由：因對_______(單位)____年__月__日__號處理決定不

服，申請複議。

申請複議的`要求和理由：_________________________

此 致

申請人：_______(蓋章)

法定代表人：_____(簽章)

____年__月__日

附：本申請書副本___份。

原處理決定書___份。

其它證明檔案___件。

注：申請複議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規不正確，處

罰處理不當，程式違法等問題。

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