行政複議申請書格式

(1)行政複議申請書的首部應寫明申請人和被申請人的基本情況。

申請人是自然人的，應寫明姓名、性別、年齡、職業、住址、聯絡電話等;申請人是法人或者其他組織，應寫明全稱、地址、法定代表人的姓名、職務及聯絡電話等。有共同申請人的，應將每一申請人的基本情況分別寫明。有權申請複議的公民為無行為能力或者限制行為能力人的，應寫明其法定代理人的基本情況。委託律師代為申請複議的，應寫明代理律師的姓名及其所在律師事務所的名稱。被申請人的基本情況包括被申請人的名稱和詳細地址等。

(2)複議書中應寫明申請人知道行政機關作出具體行政行為的日期和爭議的具體行政行為。

爭議的具體行政行為應參照行政複議法有關規定中的分類寫，如拘留決定、查封貨物決定、不頒發衛生許可決定等。

(3)寫明申請複議的目的、要求

即明確提出撤銷或者變更或者在一定期限內履行具體行政行為，如：撤銷衛生防疫站×字第×號罰款五千元的處罰決定、變更稅務局×字第×號罰款一萬元的處罰決定。

(4)事實與理由是行政複議申請書的核心部分，這部分應寫明三方面的`內容：

①事實。應客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的事實與客觀情況不符。②證據。為證明所陳述的事實，應列舉出有關的書證、物證、證人證言以及其他證據材料，有證人的應寫明證人的姓名、職業和住址。③理由。應在概括事實的基礎上，授引有關法律、法規、規章，經過推理，論證複議請求的合法性。

(5)複議申請書的尾部應寫明致送的複議機關名稱，由申請人簽名或蓋章並註明申請日期。

(6)附項中應寫明提交的申請書副本的份數和證據的份數。

格式：

申請人：姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)

被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務。

申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機關提出複議申請，要求__________。

事實及理由：

此致

(受理複議申請的行政機關)

申請人：(簽名或蓋章)

年 月 日

附：1.申請書副本__________份;

2.證據__________份。

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