調解申請書(精選15篇)

隨著社會在進步，很多事項都需要使用申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編精心整理的調解申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

調解申請書1

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心（20xx）臨床鑑字第339號鑑定意見書及臨床鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。

鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

調解申請書2

請人：姓名(或用人單位名稱)性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委託代理人

被申請人：姓名性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委託代理人

事由：因xx(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向x法院申請調解，請依法調解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　x年x月日

調解申請書3

一、醫方當事人基本情況

醫方當事人單位名稱地址

法定代表人姓名職務電話

委託代理人姓名職務電話

二、申請調解的糾紛事實：

三、申請調解的爭議要點及理由：

四、申請調解的賠償金額：

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

擴充套件

醫療事故調解如何進行?

當今社會醫療事故頻發，醫患關係也更加緊張。當醫療事故發生後，我們要正確處理好醫患關係，緩和醫患之間的衝突，那麼醫療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。

醫患雙方和解過程中應注意的問題

(一)注意區分醫療事故技術鑑定前的調解和醫療事故技術鑑定後的調解

《醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方製作的協議書，應當載明雙方當事人的基本情

況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，並由雙方當事人在協議書上簽名。但是在實際工作中，協議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因為按照條例規定，只有醫學會才是醫療事故技術鑑定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑑定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發生醫療事故爭議糾紛，在沒有提交醫學會進行鑑定之前，顯然無法確定是否屬於醫療事故，此時雙方協商解決，無法在協議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術鑑定之後進行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利於糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用於已經進行醫療事故技術鑑定的案件。

(二)在協商過程中最好要求患方有懂醫的人員參與

雙方自行和解成功之後，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利於民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協議內容顯失公平，因而要求對協議撤銷或者變更協議內容。為了避免這種結果出現，在協商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協議的效力。

(三)調解協議附加條款——排除一方當事人再次主張協議，否則協議無效

在實踐工作中，經常遇到調解協議生效後，患方拿到醫方的“補償”後，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協議屬於醫療機構自願贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協議是醫療機構的自願贈與，也應屬於附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫療機構減少不必要的損失。

調解申請書4

原告方：王小燕謝翠雲黃婷黃媛

被告方：陝縣巨集通汽車運輸有限責任公司

原告王小燕、謝翠雲、黃婷、黃媛訴被告陝縣巨集通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償專案和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠雲生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方於本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叄萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陝縣巨集通汽車運輸有限責任公司

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日

調解申請書5

申請人:北京市海淀區XX有限公司

法定代表人:XX,總經理

住所地:北京市海淀區華域大廈A座21樓

被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,雲南省昆明市人,住昆明市五華區xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。

申請事項:

一、強制執行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的還款義務,支付所欠債務的餘款50000元人民幣,並支付違約金30000元。

二、強制執行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期還款利息共計人民幣2800元。

三、強制執行被申請執行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。

四、強制執行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。

五、案件執行費由被申請人王XX承擔。

事實和理由:

申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區人民法院於20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調解成功,雙方當事人當場簽收了五華區人民法院作出的

(20xx)五法黑民初字第365號《民事調解書》。調解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元,被申請人王XX應於20xx年11月30日前償還400000元,並於20xx年12月10日前償還餘款280000元,逾期不履行還款義務的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調解書生效後,被申請人王XX在20xx年11月30日前並未償還欠款,之後於20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。餘款50000元人民幣至今未付。

綜上,為維護申請人合法權益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執行。

此致

昆明市五華區人民法院

申請人:北京市海淀區XX有限公司

二〇XX年三月七日

調解申請書6

尊敬的人民政府：

申請人：吳某男住某市某區某村

聯絡電話：

被申請人：周某雄男住某市某區某村

申請事項：請求政府就被申請人佔據的申請人的土地作出調解

事實與理由：

20xx年12月，某村中學因擴建，另選校址需佔用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費（每平方米48元）與某村中學給出的補償費（每平方米15元）懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以後的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。

村委和某村中學又以調整土地交換的方式與我進行調解，提出的調解方案為調換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便於20xx年5月經村委，某村中學調解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和徵地所給15元每平方米的價格。總佔地2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩餘12422.4元歸我。

後因某村中學施工停頓，部分徵地被閒置，20xx年我父親吳某偉在我被徵土地上耕地，被申請人周家人看見並阻止，之後被申請人周家便將我被徵土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩餘部分一同霸佔，我父親向村委和文閣鄉領導反映，要求被申請人周歸還交換剩餘部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協議，由於在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩餘面積土地。鑑於多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調解裁決。

此致

xxx

　　20xx年xx月xx日

調解申請書7

在填寫下面的申請表前，本人保證已認真閱讀並理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的內容，並對自己的申請承擔責任。

我申請第xx種和解方式（1、法官助理庭前調解；2、特邀調解員調解；3、商會調解；4、律師和解；5、保險公司和解）。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

調解申請書8

一、患方當事人基本情況

患者姓名性別年齡

身份證號電話家庭住址

委託代理人姓名電話與患者關係

二、申請調解的糾紛事實：

某年某月，某某患者深感身體不適，於是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病症狀況等，醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎××××,導致患者××××。

三、申請調解的爭議要點及理由：

針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由於乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失

四、申請調解的賠償金額：

本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

調解申請書9

申請人：_________________

被申請人：_________________醫院

地址__________________________

聯絡電話__________________________

法定代表人(負責人)：_______________________

職務：_________醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的`醫療糾紛作醫療事故技術鑑定，並確定賠償。

事實和理由

__________年________月__________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至_______月__________日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治裝置放置，且病人死亡時，並非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前說是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。

　　申請人：_________________

　　日期：_________________

調解申請書10

患方當事人基本情況：

申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關係。

申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

申請調解的索賠金額：

特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人：

申請日期：年月日

調解申請書11

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

申 請 事 項

請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實與理由

20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建築裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，於20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業後，申請人多次派人要求被申請人結清餘款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。

呈 致

微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

代理人：滿忠琪

20xx年3月2日

調解申請書12

患方當事人基本情況：

申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關係。

申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

申請調解的索賠金額：

特申請xxx市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

　　申請人：xx

申請日期：xx

　　xx年xx月xx日

調解申請書13

申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：

地址 ： 職務(崗位)：

法定代表人： 職務：

委託代理人：

被申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：

地址： 職務(崗位)：

法定代表人： 職務：

委託代理人：

事由：因xxxxxxxx(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向xxx勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

此致

敬禮!

　　20xx年x月x日

調解申請書14

申請人（原審被告）：XXX建設有限公司重慶分公司，住所地:重慶市渝北區……（通訊地址：江北區紅旗河溝通中信銀行大廈8樓<重慶華之嶽律師事務所>、廖正遠律師轉）；聯絡電話：1366XXXXX

法定代表人（負責人）：周某某。被申請人（原審原告）：唐明，男，出生於1972年8月7日，住 所地：潼南縣別口鄉飛鳳村9組158號。 申請人因不服重慶市沙坪壩區人民法院（20xx）沙法民初字第35*9號《民事調解書》，特依照《民事訴訟法》第一百八十二條之規定，現提出申請再審。

再審申請請求：

1、撤銷（20xx）沙法民初字第3509號《民事調解書》；

2、改判駁回被申請人訴訟請求；

3、本案訴訟費用由被申請人承擔。

事實與理由：

申請人現有證據證明重慶市沙坪壩區人民法院〈20xx〉沙法民初字第35*9號《民事調解書》協議內容：雙方從20xx年10月28日起建立勞動關係，違反法律規定，應當再審。

一、原審調解在程式上沒有遵循《民事訴訟法》第7條關於人民法院審理民事案件必須以事實為根據、以法律為準繩的原則，主持雙方達成的調解協議與事實完全不符。

1、本申請人並未將該工程發包人不具備用工主體資格的組織或自然人。 申請人通過招標方式將承建的某某住房專案部分勞務分包給重慶碩豐建設集團有限公司（以下簡稱碩豐公司），碩豐公司委託代理人為王小碧。碩豐公司的所有簽章也是真實的，是該單位曾經使用的公章。而碩豐公司系通過報紙公告宣告原公章作廢，本單位顯然沒有能力核實該公章真假。

2、被申請人受僱於李明全，與李明全一起從吳飛、胡小羽處承攬基礎孔樁水鑽勞務，不屬於《勞動和社會保障部關於確立勞動關係有關事項的通知》第四條規定之不具備用工主體的組織或自然人招用的勞動者。 代表碩豐公司與申請人簽訂《勞務分包合同》的是王小碧。而與李明全作為乙方簽訂基礎水鑽工作分包合同的是吳飛和胡小羽私人，並非碩豐公司，更非王小碧。雙方簽訂的《基礎孔樁水鑽部份勞動分包協議》約定，甲方將挖孔樁、獨立樁柱基及條形基礎部分的水鑽勞務以包乾價方式承包給乙方。被申請人與李明全是表親，受僱於李明全。被申請人妻子王元翠還代表李明全領取勞務費用，在其領款時出具給胡小羽的《擔保證明》的前言部分載明："某某專案5-10#樓挖孔樁水鑽部份承攬人李明全班組的全權代表王元翠承諾"。 顯然，《基礎孔樁水鑽部份勞動分包協議》和《擔保證明》充分證明被申請人與吳飛和胡小羽等人之間系承攬關係，既非受僱於吳飛和胡小羽，更不是吳飛或胡小羽招用的勞動者。 因本申請人並非《基礎孔樁水鑽部份勞動分包協議》的當事人，也不知曉《擔保證明》證據，故在原審中未能舉示這兩份證據材料，以致原審法院未查清案情。

二、原審調解達成的協議內容不符合法律規定。

1、被申請人與申請人之間沒有直接的法律關係，更不存在直接的勞動關係。

2、新證據證明的事實是：被申請人僅僅是受僱於李明全，與李明全一起承攬了基礎孔樁水鑽部分工作。因此，本案不能適用《勞動和社會保障部關於確立勞動關係有關事項的通知》第四條規定，認定申請人將工程發包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對該組織或自然人招用的勞動者承擔用工主體責任。

三、原審調解的履行，將給本申請人造成經濟利益不當受損的後果，悖離了民事訴訟調解應當貫徹程式效率與實體正義兼顧的價值取向，也違背了民事訴訟調解制度主要在於解決糾紛、恢復秩序、實現和保障社會和諧的目的。 但是申請人卻根據原審調解協議在認定工傷後，以其承包的勞務費收入9000餘元作為每月工資標準要求本申請人賠償其傷殘八級的工傷待遇26萬餘元--按正常的社平工資標準，八級工傷待遇僅有10萬餘元。 無論是承攬關係，還是僱用關係，被申請人在工作中受傷都完全可以依據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定獲得相應的賠償。申請人在與被申請人不存在事實上和法律上的勞動關係之基礎的情況下，在原審主持下與被申請人達成調解協議，自然悖離了民事訴訟調解應當貫徹程式效率與實體正義兼顧的價值取向。

綜上，原審民事調解書未對基本事實進行認定，導致調解協議內容意思表示不真實；在實體處理上沒有遵循《合同法》第4 條、第5條之公平原則和誠實信用原則，導致當事人履行民事調解協議內容後顯失公平，違反法律規定，應當予以撤銷。 此致重慶市第一中級人民法院

　　申請人：XXX建設有限公司重慶分公司

　　20xx年10月6日

調解申請書15

人民調解申請書

申請人姓名 性別民族 年齡職業或職務聯絡方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業或職務 聯絡方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

年 月 日

人民調解受理登記表

年月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛型別： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解

糾紛簡要情況：

當事人（簽名）

登記人 (簽名)

人民調解委員會

年 月 日

備註：此表由人民調解委員會填寫

人民調解調查記錄

時 間

地 點

參加人

被調查人

記 錄：

調 查 人（簽名）

被調查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調解記錄

時 間

地 點

當事人

參加人

人民調解委員會已將人民調解的相關規定告知各方當事人。

調解記錄： 調解結果：

1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解

當事人（簽名蓋章或按指印）

當事人（簽名蓋章或按指印）

人 民 調 解 員（簽名）

記 錄 人（簽名）

年 月 日