調解申請書(15篇)

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在當今不斷髮展的世界，申請書使用的情況越來越多，申請書是承載我們願望和請求的專用書信。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編整理的調解申請書，希望能夠幫助到大家。

調解申請書1

患方當事人基本情況：

申請調解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關係。

申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

申請調解的索賠金額：

特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人：

申請日期：年月日

調解申請書2

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村，身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

申請事項

請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實與理由

20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建築裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，於20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業後，申請人多次派人要求被申請人結清餘款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。

呈致

微山縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

代理人：滿忠琪

20xx年3月2日

調解申請書3

一、醫患糾紛人民調解申請書

患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業：電話：住址：申請調解的糾紛事實：

申請調解的爭議要點及理由：

特申請吳中區醫患糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人：申請日期：年月日

二、《醫療糾紛調解申請書（患方）》使用說明

1、用A4紙列印《醫療糾紛調解申請書（患方）》。

2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業、住址、聯絡電話。

3、確認填寫患方當事人應當注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。

（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監護人為患方當事人。

（3）患者本人死亡的，按照相關法律規定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。

（4）患者本人死亡的，患方當事人為數名的，只填寫一名。患方其他當事人應填寫授權委託書，委託該當事人為代理人填寫申請書並參加調解。

4、在“申請調解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫方就診的時間、診療經過、發生醫療糾紛的時間、原因以及損害後果。

5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫方的過錯及理由。

6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫方應當賠償的數額。

7、在“申請人”中，由患方當事人簽字並按手印。

8、填寫申請日期。

三、申請醫療糾紛調解患方須提交的相關證明材料

1、醫患雙方的醫療服務合同關係的證明，例如掛號、交費憑證等。

2、患方當事人或授權委託代理人的身份證影印件。

3、醫方開據的患方（亡者）死亡證明覆印件。

4、患方當事人填寫的授權委託書。

調解申請書4

編號：_______________(______)______調______號

申請人：_______________

被申請人：_______________

糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計________________餘元。_______________拒絕為其支付醫療費用。________________在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協議：

1.由________________承擔所有的醫療費用_____________元;

2.________________與________________即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協議的方式、地點、期限：_______________

1.本協議簽定之時，由_______________一次性支付________________現金________________元;

2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫療費用。

本工傷糾紛調解協議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名)_____________

調解員(簽名)_____________

________________年__________月___________日

調解申請書5

________縣公安局________派出所：

本人李________，系永建轄區________村委會____________村村民，________年____月____日______時許，本村村民楊________及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費____________元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心(_________)臨床鑑字第____________號鑑定意見書及(_________)臨床鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費____________元。

鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈

______縣公安局_____派出所

　　申請人：__________________

　　________年____月____日

調解申請書6

申請人：

地址：

申請事項

請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實與理由

因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。

呈致

xx縣付村鎮人民的政府（人民調解委員會）

　　申請人：

　　20xx年3月2日

調解申請書7

申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人:×××公司

地址:××

法定代表人:××，電話:×××

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( 20xx年1月至今)

事實與理由:

申請人於20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。

申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為, 根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,

此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,

同時, 根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現申請勞動爭議仲裁,

請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　×××勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:

　　年月日

調解申請書8

申請人：_________________姓名住所：_________________聯絡電話：_________________

被申請人：_________________姓名住所：_________________聯絡電話：_________________

第三人：_________________姓名住所：_________________聯絡電話：_________________

申請人與被申請人____一案，向鎮(村)調解組織申請調解，經鎮____調解組織依法調解，各方當事人自願達成以下協議：

(糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的內容，履行協議的期限等)。

本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。

申請人：_________________

被申請人：_________________

第三人：_________________

調解員：_________________

　　鎮(村)調解組織蓋章

　　時間：_________________

調解申請書9

人民調解申請書

申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯絡方式單位或住址被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯絡方式單位或住址糾紛簡要情況當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

年月日

人民調解受理登記表

年月日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解、之間的糾紛。糾紛型別：案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解

糾紛簡要情況：

當事人（簽名）

登記人 (簽名)

人民調解委員會

年月日

備註：此表由人民調解委員會填寫

人民調解調查記錄

時間

地點

參加人

被調查人

記錄：

調查人（簽名）

被調查人（簽名）

記錄人（簽名）

人民調解記錄

時間

地點

當事人

參加人

人民調解委員會已將人民調解的相關規定告知各方當事人。

調解記錄：調解結果：

1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解

當事人（簽名蓋章或按指印）

人民調解員（簽名）

記錄人（簽名）

年月日

調解申請書10

當事人__________，男，__________年生，身份證號_______________，車輛牌號________________，聯絡電話_________________，四川省__________縣人，住四川省_______________縣__________鄉__________村__________組，於_________年__________月__________日__________時__________分在________________處發生交通事故，致__________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及__________死亡損害賠償部分進行調解。

請求事項：請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：_________________

　　_________年__________月__________日

調解申請書11

_____________人民法院

民事裁定書

(_____________)_____民特___號

申請人：______________

申請人_______________與_______________申請司法確認調解協議一案，本院於_____________年__________月__________日立案。申請人_______________、_______________於_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請。

本院認為，申請人_______________、_______________在確認調解協議的裁定作出前，向本院撤回其申請，不違反法律規定，依法予以准許。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十四條第一款第十一項、《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第三百五十九條第一款規定，裁定如下：_________________

准許申請人_______________、_______________撤回申請。

審判員_______________

_____________年__________月__________日

調解申請書12

申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________

職業或職務：________________聯絡方式：________________

單位或住址：________________

被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________

職業或職務：________________聯絡方式：________________

單位或住址：________________________________

糾紛簡要情況：________________________________

當事人申請事項

1、________________________________

2、________________________________

3、________________________________

人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。

　　申請人(簽名蓋章或按指紋)：________________

　　________年________月________日

調解申請書13

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心(20xx)臨床鑑字第339號鑑定意見書及(20xx)臨床鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。

特此申請。

此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xx

　　20xx年02月27日

調解申請書14

申請人：姓名（或用人單位名稱）性別xx

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委託代理人

被申請人：姓名性別

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委託代理人

事由：因××××（事由）產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解

（申請人簽名或蓋章）

年月日

申請人：××市×××養魚場

地址：××市××區××街

代表人：孫××，男，××市×××養魚場場長。

申請人孫××對××省高階人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。

請求事項：

1、請求最高人民法院對××礦務局所屬××煉油廠因排放有毒汙水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，並追加間接損失補償，以維護申請人的合法權益，並使國家的環保政策和有關法律以正確有效地實施。

2、訴訟費用應由××礦務局××煉油廠全部承擔。

事實與理由：

××市×××魚場（以下簡稱養魚場）因遭受××市礦務局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產汙水而造成的魚業災害而索賠一案，經××市中級人民法院於1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認定×××養魚場魚害產生的直接原因，確為煉油廠排放有毒汙水所致，對此，煉油廠應承擔民事賠償責任。該判決認定的災害事實，有××省淡水漁業環境監督監測站作出的《×××××魚塘死魚事故調查與鑑定意見》，××市漁政監督管理站作出的《×××湖汙染事故前養殖魚類資源量認定標準》及××省水產局關於上述《認定標準》中有關汙染前該魚塘養殖魚種及數量的計算數額的肯定意見等科學鑑定意見作為事實依據（見附件2、3、4）。該判決對賠償的金額是根據我國農業部下發的《水域汙染事故漁業資源損失計算方法》的標準，較為合理地判定煉油廠應賠償的'數字，即584,160.34元。（《水域汙染事故漁業資源損失計算方法》見附件5）。儘管數字採用了計算方法中的下限數字，有的應賠償的數字也有所忽略（見附件3中的“幾點說明”），再者對汙染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護了養魚場當前的合法權益，彌補了養魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經省高院於1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應賠償的金額，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養魚場承擔一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學的依據和合法的計算損失的法定標準，在認定事實和適用法律上均有錯誤。

基於上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執法機關主持公正，依法再審，予以改判。為此，現就再申請提出以下幾點理由：

1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實和法律的。在一、二審中對於煉油廠因排放有毒生產汙水給養魚場造成嚴重的漁業災害的基本事實，在許多科學的調查和鑑定意見的證實下，都是一致承認的。二審法院不僅對事實沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養魚場--引者注）的魚害產生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業汙水汙染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開農業部明文下達的《水域汙染事故漁業資源損失計算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產研究的座談記錄”作為依據，用估算的方法，得出損失數應為264,000元。根據農業部下發的《水域汙染事故漁業資源損失計算方法》的第（三）種計算方法的公式是F（魚的死亡量）=M（畝放苗種數）×（成活率）×N（起捕規格，公斤/尾）－F（已捕產量）×S（受汙面積）×P（受汙水產生物死亡率%）。××市漁政監督管理站正是嚴格按這一公式計算出養魚場損失的鰱、鱅兩種魚的成魚和魚種的數目的。因連續兩年放養魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等於M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去F。死亡率雖未達100%，但受到汙染的魚已不能食用，實際損失率應為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關專業部門規定的法定計算方法不予採用，卻採用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償的依據，實在是難以服人的。