賠償仲裁申請書

隨著時代在進步，申請書與我們的關係越來越密切，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編精心整理的賠償仲裁申請書，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

賠償仲裁申請書1

申 請 人一：黃××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年9月21日， 身份證號：4418231975092100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

申 請 人一：成××，性別：男，民族：漢族，出生：19××年8月21日， 身份證號：4418231994082100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

申 請 人一：樑××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年10月25日， 身份證號：4402271954102500××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮中心村委會廟××村××號。

被申請人：xx海里水××橡塑廠

地址：xx海區裡水鄧崗北隅四××路

法定代表人：劉××

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付申請人支付一次性工亡補助金：26955元×20=539100元。

2、請求裁決被申請人支付申請人喪葬補助金：3850元/月×6元=23100元。

3、請求裁決被申請人支付申請人供養親屬撫卹金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。

以上合計：688200元

事實與理由:

鄧坤是被申請人的生產工人，任硫化工。20xx年9月19日晚上，鄧坤一人在車間上夜班，次日凌晨4時許，鄧坤被發現仰臥在一臺硫化機上，頭部被壓扁，已死亡。

20xx年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請工傷認定，南海人社局於20xx年12月15日作出佛南人社傷認（20xx）09724號工傷認定，認為鄧坤死亡的情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規定，認定鄧×死亡不屬於工傷，黃×通過行政訴訟，佛山中級人民法院作出（20xx）佛中法行終字第×號行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認（20xx）097×號工傷認定，由該局在法定期限內對本案工傷認定申請重新作出處理。南海人社局重新調查核實，該局於20xx年4月3日作出佛南人社傷認（20xx）018×號工傷認定，認定鄧坤死亡屬工傷。此後，申請人多次找被申請人協商賠償事宜，被申請人未賠償。

申訴人為維護合法權益，依據相關法律法規，特提出申訴，請求貴委支援申訴人的全部仲裁請求。

此致

xx海區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

　　年 月 日

賠償仲裁申請書2

申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯絡方式：xx

被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx

請求事項：

1、解除雙方的勞動關係；

2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑑定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。

事實與理由：

xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人並未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也並未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內操作機床過程中，由於意外，導致右手嚴重受傷。事故發生後，申請人被送到xx人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。經過xx天治療後，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。後經xx市勞動能力鑑定中心鑑定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑑定結論通知書》等證據證明。

綜上所述，申請人在被申請人處因工緻殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！　

　xx市人民法院

具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日

賠償仲裁申請書3

申請人：xx，男，彝族，國中文化，xxxx年10月1日生，身份證號碼：xxxxxxxxx，工作單位：xx技術有限公司，住址：社群二組，電話：14288859202。

被申請人：xx技術有限公司，地址：xx工業園區，電話：18359422224。

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係;

二、請求裁決被申請人支付申請人工傷賠償相關費用合計194244.00元。具體如下：

1、住院伙食補助費：6000.00元(100元/天x2人x30天);

2、護理費：9600·00元(800元/月x12月);

3、一次性醫療補助金：47866.00元(3682x13月);

4、一次性傷殘就業補助金：106778.00元(3682元x29月);

5、停工留薪待遇24000元(xxxx元x12月)。

事實及理由

20xx年3月3日，申請人xx在xx技術有限公司上班期間因工受傷，被急送往醫院醫治，經醫院中醫診斷為：右目真晴破損術後，撞擊傷絡證;西醫診斷為：右眼玻切術後無晶體眼。20xx年6月，經人力資源和社會保障局決定予以認定申請人為工傷。20xx年9月26日，經xx勞動能力鑑定委員會鑑定為六級傷殘（x勞鑑字(20xx)第226號)。

綜上所述，申請人因工受傷被認定為工傷，並達到六級傷殘後，被申請人應當依照工傷保險相關法律法規的規定給予申請人相應的工傷待遇。然而，因被申請人的原因，使申請人的合法權益受到了侵害，為了維護申請人的合法權益，現依法向你委申請支援申請人的請求為謝。

此呈

xx勞動仲裁委員會

　　申訴人：xx

　　20xx年八月二十

賠償仲裁申請書4

一、勞動仲裁申請書的結構：

勞動仲裁申請書應當包括以下幾個內容：

標題;申請人資訊;被申請人資訊;仲裁請求;事實和理由;提交單位;申請人簽名、日期。

二、勞動仲裁申請書各部分寫法：

1、標題

所有的勞動仲裁申請書都可以直接的以《勞動仲裁申請書》作為標題

2、申請人資訊

必要的資訊：申請人姓名、身份證號碼、聯絡地址。

其他資訊：申請人性別、年齡、民族、聯絡電話等。

3、被申請人資訊

必要的資訊：被申請人姓名、身份證號碼、聯絡地址。

其他資訊：被申請人性別、年齡、民族、聯絡電話等。

4、仲裁請求

(1)仲裁請求必須一項一項的列清楚，最後計算出請求的總額。

(2)每一項仲裁請求包括：a請求的是什麼內容，如是什麼時候的加班費、是什麼時候的工資、是解除勞動合同的賠償金還是補償金;b請求的數額，要寫清楚到底請求多少錢。

(3)若是恢復勞動關係的則寫清楚要求恢復勞動關係。

5、事實和理由

這一部分裡應當寫的內容包括：

(1)雙方勞動關係的基本事實，什麼時候入職、是否簽訂勞動合同、任什麼職位、工資是多少、雙方有爭議的事實是什麼。

(2)對於仲裁請求裡面的每個請求都應當詳細的說明。

三、勞動仲裁申請書範本

申請人：xxx，性別，民族，電話：xxxxxxxxxxx 住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxx

被申請人：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 郵編：xxxxxx法定代表： xxxxxxx 職務，總經理 電話：xxxxxxx

申訴請求：

1、

2、

3、

4、

事實與理由：

詳述事情的經過和結果。最後再重申一次訴求。

此致

xxx勞動爭議促載委員會

　　申請人：

　　(簽名或簽章)

　　xxxx年xx月xx日

賠償仲裁申請書5

申請人:姜xx,男,1969年1月23日出生,漢族,住安徽省合肥市包河區xx鄉xx村xx村民組x號.

被申請人:合肥xx印刷有限責任公司,住所地為合肥市xx路x號.

法定代表人:孔xx,系該公司董事長,聯絡電話0551-4xxx490.

申訴事項:

1、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係；

2、請求依法裁決被申請人向申請人姜xx補發剋扣的工資4000元以及剋扣工資經濟補償金1000元；

3、支付因未及時簽訂勞動合同而產生的雙倍工資22000元；

4、加班工資179670.3元以及因未及時支付加班工資而應支付的.經濟補償金為44917.58元；

5、經濟補償金44235.15元；

6、年休假工資報酬26205.75元；

7、補繳19xx年12月至20xx年5月期間以及至勞動合同解除之日的各項社會保險；

事實與理由:

自被申請人合肥xx印刷有限責任公司（以下簡稱“xx公司”）於19xx年x月x日註冊成立至今,申請人姜xx就一直在該公司工作.準確來說,姜xx是於19xx年8月5日至合肥市xx印刷廠上班的,該印刷廠系xx公司的前身.上班工作近15年,被申請人xx公司既沒有與申請人簽訂勞動合同,也沒有依法按時為申請人繳納各項社會保險.工作期間,xx公司不僅不能及時發放工資,而且加班也不依法支付加班工資,更甭提依法給予申請人年休假或年休假工資報酬.被申請人xx公司的這些行為嚴重侵害了申請人的各項合法權利.

為維護申請人的合法權益,特依法向貴院申請仲裁,望依法裁如所請.

此致

合肥市包河區勞動人事爭議仲裁院

　　申請人:xx

　　20xx年X月X日

附:1、勞動爭議仲裁申請書副本一份；

2、證據若干份；

3、賠償清單一份:

賠償仲裁申請書6

申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯絡電話____________。

被申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯絡電話____________。

法定代表人_____________聯絡電話________________

申請事項

1、裁決雙方解除勞動合同關係;

2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇專案如下：

(1)一次性傷殘補助金：元/月_____10個月=16000元;

(2)一次性工傷醫療補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);

(3)一次性傷殘就業補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元;

(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

(5)住院護理費40元/天_____36天=1440元;

(6)營養費1000元.

以上各項共計50110.9元。

3、被申請人承擔本案仲裁費。

事實與理由

_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關係，合同中確定申請人受聘從事不鏽鋼鉚合崗位工作。合同期限止於_____年_____月_____日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請人在車間整形取鍋時，被衝床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、面板軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、面板軟組織缺損。申請人受傷後前後住院36天，被申請人承擔了全部醫療費及傷殘鑑定費。申請人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經台州市勞動鑑定委員會《臺勞鑑[20xx]2-5144號勞動能力鑑定結論》評定為八級傷殘。申請人出院後經醫生建議休息三個半月，現申請人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支援請求。

此致

_________________勞動局勞動仲裁委

　　申請人：___________

　　_____年_____月_____日

賠償仲裁申請書7

申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區xx公司職工，住xx市xx區xx街道xx樓x單元xx號，電話：*********

被申請人：xx市xx有限責任公司

地址：xx市朝陽區xx街道xx號

法定代表人：李xx 職務：董事長

電話：******** 郵編：xxxx

申請事項和理由：

申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院於xx年x月x日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於xx年x月x日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效後xx日內賠償給王x工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於xx年x月x日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市xx區人民法院

申請人：王x

xx年xx月x日

附件：xx人民法院民事判決書1份

賠償仲裁申請書8

申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，

被申請人：連雲港寧海XX建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路X號 。

法定代表人：徐XX。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

事實與理由：

申請人於xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxx0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【xxx2】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支援申請人的全部請求

此致

連雲港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

　　xxx2年 9月 12日

賠償仲裁申請書9

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：XXX建材有限公司

地址：

法定代表人：

風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效範圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

事實與理由：

申請人於20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出某勞鑑通【20xx】XXX號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支援申請人的全部請求。

此致

X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

　　XX年 X月 X日

賠償仲裁申請書10

申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳xx，公司經理。

公司地址：開封市三裡堡90號。

申請請求：

1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，後續治療費xx元，以上共計：xx元。

2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支援申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日

賠償仲裁申請書11

申請人：趙家傳，男，48歲，住 。

委託代理人：王松柏，xx事務所律師。

被申請人： 。

法定代表人：吳明，公司經理。

公司地址： 。

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支援申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙家傳

　　20xx年9月24日

賠償仲裁申請書12

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人於20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出某勞鑑通【20xx】***號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支援申請人的全部請求。

此致

　　××市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：__________

　　_______年 _____月 ______日