農村社群衛生服務體系建設的調查與思考

一、基本情況

從2001年開始，紹興縣以當時的華舍鎮為試點對社群衛生服務工作開始了全新的探索，將原來的華舍鎮衛生院演變為華舍社群醫療服務中心，同時，在合理佈局的基礎上，以產權為紐帶，按照直接的上下級隸屬關係，在全鎮範圍內設定了9個服務站。經過一段時間的執行，2002年，華舍模式被推廣到柯巖、福全、楊汛橋等鎮（街）。據統計，到今年上半年，全縣19個鎮（街）已建立服務中心14個，服務站109個，預計到今年年底，全縣19個鎮（街）服務中心和135個村級服務站將全部建成，基本實現農村醫療衛生網路全覆蓋。從對已推行“六位一體”社群衛生服務體系鎮（街）的調查來看，應該說成效不少，主要體現在以下幾方面：

⒈軟硬體設施大為改善。全縣新成立的14個社群服務中心均進行了重新建設或改造，並添置了必要的裝置、儀器。錢清、馬鞍等不少中心還新添了彩色B超機、電子胃鏡和全套自動生化檢測儀。與縣級大醫院相比，這些中心只少了一臺“CT”，具備了診療絕大多數常規疾病的能力。村級衛生服務站大部分也大都配有乾淨的病床以及彩電和空調，為病人就醫提供了舒適的環境。在軟體建設方面，近年來，通過自考，輪崗培訓等繼續教育方式，社群醫務人員的全科醫比例逐漸上升。據統計，目前全縣社群醫務人員中全科醫生比例已佔到60%。同時，為統一規範社群衛生服務行為，縣衛生行政部門制訂出臺了有關社群衛生服務工作的實施意見，今年年初又在各社群衛生服務機構推出了“社群聯村醫生責任制”，分村包乾，責任到人。各社群衛生服務機構則結合本地實際，也因地制宜地制定了諸如首問責任制、病人選醫生等相應的措施，一定程度上調動了社群醫務工作者的積極性。

⒉農民“看病難、花錢多”的問題有所緩解。從全縣面上來看，社群衛生服務中心和服務站無論是在佈局還是在結構、功能定位上都較為合理，基本上平均每6000人擁有一個村級衛生服務站，一般普通的病或手術即可在社群內就診治療。各服務中心還都分別與不同的縣市醫院簽署了合作協議，服務中心上送的病人可享受“綠色通道”服務，基本形成了“小病在社群、大病進醫院”的醫療衛生服務新格局，極大地方便了群眾就醫。在藥品收費和住院費用方面，由於縣醫藥系統對藥品實行統一的招標採購，然後配送到各鄉村站點，因而藥價比全省平均要低10-20%，住院的費用同縣級以上大醫院相比，服務中心也至少要便宜三分之一以上。像農家婦女在中心生個小孩的費用，一般不超過1000元，較大幅度地降低了農民群眾醫療費用方面的負擔，大大提高了農民及時就醫的自我保健意識。

⒊服務領域大為拓展。據統計，僅今年1-6月份，全縣社群社群衛生服務機構已為60週歲以上社群居民免費健康體檢並建立健康檔案26855人，佔到全縣60週歲以上老人總人數的50%，35週歲以上首症測血壓75205人，出診隨訪4165人次，義診37人次，建立家庭病床212張，分發健康教育處方12776張，對130535人進行了健康教育。夏履鎮還把免費體檢的物件擴大到35週歲以上的所有居民。通過開展社群衛生服務，改變了以往醫生坐在院內守株待兔等病人的被動服務方式，由過去單純看病向預防、治療、保健、康復、健康教育和生育技術服務“六位一體”轉變。廣大醫務人員紛紛推倒“圍牆”，走出院門，變“坐堂行醫”為上門服務，把健康送進了千家萬戶，以多種形式為群眾排憂解，得到了當地群眾的一致好評。

⒋經濟社會效益實現雙豐收。經過近二年的嘗試，，各鎮（街）的社群衛生服務機構以優質、方便的廉價服務，贏得了廣大農民的拍手稱讚，很多人對“中心”就醫環境和裝置條件的滿意率有了明顯提高，對醫護人員的服務態度、行為準則、指導就醫、指導用藥的滿意度也有了不同程度的提高。良好的社會效益帶動了經濟效益。自社群衛生服務推廣以來，不少中心經濟效益逐月上升，甚至有部分長期處於虧損狀態的中心開始扭虧為盈。如福全鎮衛生院原來度日如年，連工資都發不出。通過改造，如今門診病人多了兩倍，住院病人更是從無到有，大幅度攀升，僅5月份中心遷址以來，已接納住院病人160多人，業務收入較以往增長兩倍。據中心負責人預測，按目前的發展趨勢看，不出三年，中心就可以還清400多萬元的債務。

二、存在的主要問題

由於我縣的農村社群衛生服務體系建立未久，尚處於改革階段，雖取得了一定的成就，但仍存在不少問題。主要表現在：

⒈資金短缺亟待解決。目前社群衛生服務機構的資金短缺問題十分普遍，儘管中央已經明確了對社群衛生服務定額補助和稅收優惠的有關政策，但是資金缺乏仍困惑社群衛生服務工作。從調查中發現，造成目前社群衛生服務機構資金短缺的原因主要有三方面：①政府部門對衛生事業投入資金有限。據瞭解，2002年我縣對衛生醫療事業方面的財政撥款僅為1765.7萬元，2003年的預算則為1823萬元，並且這一有限的資金還往往大部分投入到大中型醫院建設上，忽視了對社群服務的必要投資。②社會資金投入不夠。從我縣農村社群服務的定位來看，主要以公益性為主，盈利的空間相較小。而社群衛生服務機構本身又缺乏對市場化融資的渠道和機制，從而導致了社會資金在社群衛生服務機構方面的投入相當之少，這是造成目前社群衛生投資主體十分單一的又一重要原因。③社群衛生服務機構短期化行為較為嚴重。主要體現在利潤分配上用於事業發展、更新裝置的專用基金嚴重不足。

⒉人才素質偏低。從總體上看，我縣農村社群衛生服務從業人員專業素質不高，大部分醫務人員的知識結構和從業經驗主要集中在疾病的治療上，缺乏預防、保健、康復、健康諮詢等相應的知識和技能，知識結構難以適應市場需求的變化。調查顯示：全縣976名名社群醫務工作者，從職稱來看，高階僅佔2.06%，中級佔9.5%，初級則佔88.44% ；從學歷來看，大專以上佔27.4%，中專或高中佔72.6%，專業人員學歷職稱層次低成為社群衛生服務發展的基本制約因素。

⒊山區與平原之間衛生資源分佈不平衡。我縣雖位列全國十大財神縣，年財政收入近30億元，但由於鎮街之間經濟社會發展不平衡，從而導致了各中心之間的醫療衛生資源的不平衡，山區網點醫療裝置欠缺，人才難招現象較為嚴重。以南部山區稽東鎮和平原水鄉齊賢鎮為例（具體資料見下表）：

稽東、齊賢社群衛生服務機構醫療衛生資源對照表

從上表中我們可以清晰地看出，稽東、齊賢兩鎮的社群衛生服務機構無論在硬體建設還是軟體建設方面均存在較大差異，其中尤以大型醫療儀器與醫務人員素質構成方面最為懸殊。從實現“人人享有初級衛生保健”這一目標來看，經濟薄弱鎮（街）的社群衛生服務機構的醫療衛生資源投入方面有待於進一步加強。

⒋對外來人口衛生服務工作存在一定難度。隨著我縣經濟的不斷髮展，近幾年來，來紹打工人員數量與日俱增，據統計，至今年上半年，我縣外來人口數量已達到14、34萬人，幾乎佔全縣人口數的20%。而從調查情況看，目前我縣“六位一體”的社群衛生主要物件是本地居民，對外來人員衛生服務僅限於治療和兒童免費預防接種等少數幾項，而對其進行健康登記，疾病預防（特別是傳染病預防），健康教育的措施較少；另一方面，由於外來人口數量較多，流動性較大，再加上全縣範圍內社群衛生服務機構尚未建成統一的資訊化網路，也無疑中增添了對外來人口提供衛生服務的難度。

⒌社群衛生服務網點的管理尚欠加強。雖然縣衛生行政部門和各社群衛生服務網點對如何搞好社群衛生服務和調動醫務人員主動性等方面制定出臺了一定的政策措施或管理制度，但由於這項工作起步未久，在實踐操作中還存在不少問題，有待於在今後工作中進一步改進或完善。特別是在對突發性公共衛生問題的防治，對社群服務中的一些常見病和多發病制定有關的臨床治療、處理規程或者指南提供可參考的依據和對社群衛生服務的結果質量和服務的監督與評價機制的建立等方面明視訊記憶體在漏洞，從而使社群醫務人員在衛生服務方面存在較大的質量差異，同時也難以及時地發現服務中的`缺陷和問題，不能有效地督促和指導社群醫務人員提高服務質量。

三、對策與建議

⒈多渠道拓展資金來源。資金問題是制約我縣社群衛生服務事業發展的最大障礙，要解決這一問題，關鍵是縣鎮兩級政府要加大對社群衛生服務的投入，特別是對經濟相對薄弱鎮（街）的社群衛生服務中心在財政上要予以傾斜，最大限度優化全縣社群衛生服務的資源配置。在融資方面，金融機構也應放寬貸款政策，積極支援社會衛生服務中心的提升或改造。各中心要在已有籌資渠道的基礎上不斷尋求和開發新的籌資來源，在政策允許的範圍內積極吸納社會資本，為己所用。同時，要在兼顧公平、效益的基礎上，注重利潤分配的長效性和合理性，要有所為、 有所不為，對於一些非基本的衛生服務市場，可嘗試引入競爭機制，適度放開。

⒉引進、培訓與資格認證並舉，加快人才隊伍建設。要解決這一問題，光靠縣一級政府的力量是顯然是不夠的，必須從長遠出發，從源頭上抓起。首先，國家對農村社群衛生服務工作者的培養要有長遠眼光。醫學院校在學科設定上要進一步拓寬專業領域，增加全科醫學知識和預防、健教類知識的教學內容，使畢業生能適應農村基層衛生工作的需要；在招生時，對專門為農村鄉鎮衛生機構培養的考生可適當降低分數或提供助學貸款、獎學金等優惠政策。其次，縣裡要出臺相應的政策措施，鼓勵高等院校畢業生到農村衛生服務機構就業，對志願到條件較為艱苦的衛生服務機構工作的高校畢業生可實行提前定級，並給予一定經濟補助。要建立科學合理的人才交流機制，鼓勵大中型醫院的骨幹醫師到社群工作，對一些具有一定學歷和業務水平的青年醫務工作者要大膽提拔，讓其在社群衛生服務中心的主要崗位上接受鍛鍊。再次是要認真總結近年來我縣全科醫師隊伍建設的經驗，進一步完善全科醫學教育體制，加快全科醫師培訓與資格認證的步伐。這裡還要指出的是，在做好吸引、培養人才工作的同時，更要充分發揮人才的優勢，做到人盡其才，才盡其用。

⒊建立社群衛生服務網路，實現資源共享。資訊化管理是社群衛生服務現代化的一個重要標誌。全縣社群衛生服務機構要儘快建立起統一的網站，將包括流動人口在內的相關健康檔案、病人資料等全部輸入電腦管理，實行跟蹤服務，使社群與社群之間、社會與市縣大中醫院實現資源共享，提高疾病的預防和治療效果。

⒋完善配套政策，加強規範化管理。一是要建立突發性衛生事件的預警機制，防患於未然。二是要進一步建立和完善社群衛生服務的基本標準，服務規範，管理辦法及各項規章制度，逐步建立科學的考核、評價體系，使社會衛生服務實現可持續發展。三是對社群衛生服務內容要不斷深化，服務領域要不斷拓寬，真正將“六位一體”的功能落到實處，以服務和質量取勝。四是各社群衛生服務機構要加強內部管理機制的建設，可通過實行公開競聘、競爭上崗等方式拉開分配檔次，充分調動醫護人員的主觀能動性，自覺自願深入社群，走入家庭，服務農民。