護理安全管理的年度工作計劃

護理安全是醫療安全的一個重要組成部分。為了認真落實患者安全目標，確保護理安全，避免發生醫療糾紛及差錯事故，特制定2013年護理安全工作計劃，各科室要認真執行，防範護理安全事故發生。

一、加強學習，提高安全意識，嚴格依法執業

各科室定期組織護理人員進行護理安全學習，至少每月一次，並嚴格進行考核。以增強安全意識。同時加強法律法規的學習，嚴格按照規定執業，不得違反操作規程，禁止不具備護士執業資格和非在本單位註冊的人員獨立從事護理工作。

二、以患者十大安全未目標，嚴格執行各項護理措施。

1、建立患者身份識別制度，尤其在急診，重症精神病室，電休克治療室等重點科室，至少要有兩種（姓名，性別）識別患者身份的方法，嚴格查對，避免發生差錯事故。

2、嚴格執行特殊情況下的有效溝通，確保正確執行醫囑。尤其是在搶救病人時，對醫生下達的口頭醫囑護士必須複述一遍，雙方確定無誤後方可執行，並保留用後的空安瓶，搶救結束，要督促醫師補開醫囑，一般情況下，不得執行口頭醫囑。

3、嚴格執行手衛生規範，落實醫院感染控制的基本要求，防止交叉感染。護理人必須人人都能熟練進行洗手操作，清楚洗手的指證。

4、提高用藥安全，加強藥品管理，執行的過程中嚴格做到“三查八對”，防範差錯的發生，同時要密切觀察用藥後的效果及反應，避免配伍禁忌。

5、防範與減少患者跌倒及壓瘡事件發生，建立跌倒、壓瘡風險評估與報告制度和程式，採取有效措施。

6、主動報告醫療安全不良事件，建立護理不良事件報告制度，鼓勵主動報告，對瞞報的要嚴格進行懲處。護理部每季度組織病區護士長進行護理不良事件討論，查著原因，進行整改。各科室要針對發生的事件組織本科室護理人員進行討論分析，並將討論結果上報護理部。

7、鼓勵患者參與醫療安全，在病房內的走廊、衛生間，洗漱間，開水間等處，要有安全警示標識，同時對病人也要進行安全教育。

三、加強病房管理，防範意外事件發生

1.根據精神科護理特點，做好病人的管理，交接好病人的人數，保管好交接班鑰匙。病房內禁止吸菸，尤其是庫房，杜絕火災隱患。

2、科室內要加強危險物品的收撿，病人入院，或外出活動回來，均要嚴格檢查，防止將危險物品帶入。家屬帶來的物品食品，必須經過當班護士檢查後方可交與病人。

3、護理部不定期隨機抽查各病區護士長執行安全檢查情況（查記錄），實地抽查病人活動環境、病區內環境、病人床單元等，發現安全隱患及時指出，並要求護理人員立即清除，不得延誤。

4、要求護理人員嚴格執行各項護理工作制度，自覺規範護理行為，護士長要把好護理人員執行制度關，經常督促檢查，保證制度執行到實際工作中，避免差錯事故發生。

5、做好“四防”工作，對有自殺、傷人、毀物、逃跑企圖意念強烈、新入院、病情危重者禁下大院。加強巡視，嚴密觀察病情變化，發現病人有自殺、自傷、傷人、毀物要及時制止，病人逃跑要沉著、冷靜地分析，採取措施及時追回病人。避免意外事件發生。

護理安全是是護理工作的重要部分，在醫療糾紛頻發的今天，我們更應該抓好護理安全，為病人服好務。

為加強護理質量管理，保障患者的生命安全，根據醫院及護理工作計劃，制定本計劃:

一、完善護理安全質量管理規範及臨床護理服務規範。

二、加強護理安全質量檢查，落實護理安全制度。

三、加強節日期間護理安全監控。

四、提高護理人員的急救意識及能力。

五、加強重點環節的監控工作，主要做好病人的環節監控，時間的環節監控和護理操作的環節監控。

六、做好新護士上崗前的培訓。

七、加強不良事件的監控，提高護理人員不良事件的防範意識。

八、規範護理檔案的書寫，減少安全隱患。

相應措施：

一、制定《護理安全管理制度》，並下發到各個科室。

二、落實安全管理制度：

1.護理安全組定期和不定期按標準檢查護理安全工作。

2.每半年召開護理安全質量會議1次，反饋問題，討論此間發生的不良事件，制定改進措施。

3.對科室反覆出現的安全問題及隱患，護理安全小組跟蹤督查改進效果。

三、加強節日期間護理安全監控：

1.繼續執行護士長夜查房和節前安全檢查和節中巡查。

2.節假日前科室進行安全質量檢查，召開護士例會及工休座談會，強調節日期間的安全及注意事項。

3.節假日期間科室合理排班，嚴禁無證人員單獨上班。

四、提高護理人員的急救意識及能力：與醫務科聯合進行護理急救演練。

五、制定《重點護理環節管理要求》，並加強監控：

1.護理人員的環節監控：對新調入、新畢業、實習護士以及有思想情緒或家庭發生不幸的護士加強管理、做到重點交待、重點跟班，重點查房。

2.病人的環節監控：新入院、新轉入、危重、大手術後病人、有發生醫療糾紛潛在危險的病人要重點督促、檢查和監控。

3.時間的環節監控：節假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、夜班交班時均要加強監督和管理。護理部組織護士長進行不定時查房。

4.護理操作的環節監控：輸液、輸血、各種過敏試驗，手術前準備等。雖然是日常工作，但應作為護理管理中監控的重點。

5.毒麻藥品及搶救藥品監控：用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態，保持搶救物品良好率達100%。毒麻藥品使用後按要求認真填寫毒麻藥品使用登記本。

6.做好分級護理的巡視記錄。

六、做好新護士上崗前的培訓：

1.護理部做好新入院護士的崗前培訓，時間不少於一週。（按護理部新護士崗前培訓計劃執行）

2.科室護士長做好新入科護理人員的崗前培訓工作。

七、加強不良事件的監控：

1.鼓勵科室積極上報不良事件。

2.對住院患者嚴格執行身份識別制度。

3.對有高危風險的住院患者科室進行風險評估、懸掛警示標識並進行監控，護理部不定時督查。

4.護理安全組對科室上報的風險事件進行監控，督查護理防範措施落實情況。

5.做好轉科患者、病房與ICU、急診與病房、產房與病房、手術室與病房的病人交接管理。

　　八、規範護理檔案的書寫：

1.組織護理檔案書寫標準培訓。

2.院科兩級質控。科室執行護士長-質控員-護士三級護理檔案質量控制。

3.規範護理交班報告。

為強化“以病人為中心，以質量為核心”的`服務理念，堅持以人為本，突出抓好護理服務質量，努力實現護患關係零距離，護理質量零缺陷，護理服務零投訴的目標要求，以護理質量持續改進為重點，落實PDCA的質量管理方法，採取目標式、資料化管理促進醫院護理技術水平、管理水平不斷提升，特制定本年度護理質量與安全管理工作計劃。

　　一、完善護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、完善由主管院長領導下的護理質量與安全管理委員會，下設7個護理質控小組，明確工作職責，落實工作內容。護理質量控制小組分為基礎護理、分級護理、護理檔案書寫、急救物品、病房消毒隔離、病房管理質量、技術操作、

2、護士長為科室護理質量管理的第一責任人，成立相應科室護理質控員及護理質量控制小組，明確職責並落實到位，並要求有質控記錄可查。

3、採取以科室自控為核心，院控為重點的二級質控模式，以達到護士能自覺規範執業的目的。

　　二、修訂、完善護理質量評價標準及護理質量檢查持續改進記錄表

1、護理質量與安全管理委員會根據衛生部2011年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》，並在2013年護理質量評價標準的基礎上，修訂並完善護理質量評價標準。各項質量標準以目標管理為導向，注重護理效果的評價。各專業小組要及時修訂各組的檢查標準，護理管理組增加護理核心制度檢查等。

2、修訂護理質量檢查表格，將檢查結果、原因分析、整改措施、效果評價融為一體，直觀體現持續改進效果。

　　三、制定質控目標

1、基礎護理合格率≥90％

2、急救物品完好率100%

3、常規器械消毒、滅菌合格率≥100%；

4、護理文書書寫合格率≥95％

6、病人對護理工作的滿意度≥95%

7、護理人員三基三嚴水平平均分≥85分

8、手術安全核查率100%

9、健康宣教覆蓋率100%，患者知曉率≥90%

10、年護理事故發生例數0

11、壓瘡風險評估率100%

12、非難免壓瘡發生率0

13、跌倒、墜床風險評估率100%

14、供應室無菌物品發放合格率100%。

15、手術室術前訪視率≥70%，術後訪視率100%。

　　四、規範護理質量控制，做到有計劃、有分析、有總結

1、各科室制訂年度質量控制計劃，重點解決本科室存在的突出問題，針對問題進行原因分析、整改，年終有總結。

2、制訂合理的質量控制目標，定期與隨機質量檢查相結合，質量改進效果力求資料化。

五、採取PDCA的質量管理方法，實施多維度質量控制

1、每月行政查房及不定期督查。查房重點是督查危重病人護理、科室管理、護理安全、護士規範執業情況等，檢查後現場反饋存在的問題，給予針對性的指導意見，護理部不定期督查重點問題的落實情況。

2、夜查房及節假日查房。護理部安排護士長每週輪流進行夜查房及節假日查房，重點督查核心制度的落實、工作職責的完成情況、危重病人的護理質量與安全等。

3、月護理質量檢查。檢查內容根據年度計劃護理質量控制安排或上月存在的突出問題，重點督查1～2個重點專案，由相應的科室質控員負責落實，並和護理部交流檢查情況，在護士長會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度護理質量檢查。每季度進行全面護理質量檢查，檢查時間各組可自行決定或由護理部統一安排，各科質控員負責本組護理質量督查落實，並和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、護理專業小組每季度組織1次檢查，由各組長安排檢查的人員、內容及時間，平時根據科室需要及申請隨時指導。每季度並和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、護理部每年至少組織1次全院病人對護理工作滿意度調查，各科室每月組織1次住院病人對護理工作滿意度調查、責任護士服務質量調查，針對調查中存在的問題持續改進。

7、落實護理質量持續改進。護理問題整改反饋由各組長負責組織落實，每季度對本組存在的問題至少有1次反饋督查及小結，針對全院未解決的共性問題開展品管圈活動。

8、落實及完善科室質量自控。科室成立質控小組，明確職責，充分發揮質控人員的作用。科室每月有自查，對存在問題提出切實可行的整改建議，並適時反饋整改效果。科室每季度召開質量分析會議，質控人員在會上應有相應的發言，總結階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護理質量出謀劃策。平時護理人員在工作中發現的問題可通過口頭方式及時通知當事人或報告護士長。