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退費申請書

申請人：深圳市有限公司

地 址：深圳市八樓B

法定代表人： 職務：總經理

申請人與被申請人因 糾紛一案，案號為（20XX）深中法知民初字第號，現因申請人採取其他方式解決與被申請人的.糾紛。現申請人申請撤訴，貴院經審理准許撤訴，現依法申請貴院將案件部分受理費共計二千一百七十七元四角四分（￥2177.44）退至申請人的如下賬號：

戶名：深圳市

開戶行：農業銀行科技園支行

銀行帳號：0032 000

此致

深圳市中級人民法院

申請人：深圳市有限公司 年 月 日