個人安全保證書(通用15篇)

隨著社會不斷地進步，我們使用上保證書的情況與日俱增，要注意保證書在寫作時具有一定的格式。那麼保證書應該怎麼寫才合適呢？下面是小編整理的個人安全保證書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

個人安全保證書1

為保證實現公司20xx年安全生產目標，杜絕各類安全事故，個人實現“三不傷害”目標，切實做到“珍愛生命，落實責任”，特簽訂個人安全保證書。若上述目標不能實現，我願接受上級領導的行政處分和經濟處罰。從20xx年 月 日到20xx年12月31日，為實現上述目標，我保證做到：

1、嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規要求，貫徹落實公司各項安全規章制度，認真履行本部門、本崗位的安全生產職責。

2、認真做好工作場所的防火、防盜工作，離開工作場所時及時關閉電源、關鎖門窗。

3、不向外洩露涉及公司機密的資訊、資料、檔案，未經許可不向外洩露公司員工個人資訊。

4、同事間團結合作，互相幫助，互相監督，互相提醒，做到“三不傷害”（不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害）。

5、進入施工現場參觀或工作時，自覺佩戴安全防護用品並嚴格執行施工現場各項規章制度和操作規程。

6、自覺遵守《道路交通安全法》，做到並監督身邊的人做到“不違章、不酒後駕車、不疲勞駕車”。

7、做好工作外的`個人家居安全、出行安全、飲食安全，防止發生安全事故。

8、積極參與公司組織的安全知識、安全技能培訓和其它有關安全主題的活動，提高個人安全意識和安全操作技能。

籤書人 （員工）

簽字：20xx年月 日

個人安全保證書2

1.把安全、健康放在優先地位，並加大資金投入，定期開展安全檢查和隱患治理，確保安全。

2.認真貫徹“安全第一、預防為主，全員動手，綜合治理”的安全方針，認真履行《安全生產法》有關規定。

3.認真貫徹執行國家、地方有關安全生產和勞動保護的法律、法規，對本單位的安全生產工作負第一領導職責。

4.樹立表率作用，定期進行績效考核，公開安全生產表現，對本單位安全生產工作做出貢獻的人員予以獎勵，實現安全生產管理的持續改善。

5.支援本單位安全管理人員的工作，積極開展各類安全活動，努力營造一個健康、安全的文化氛圍，為職工供給一個好的'工作場所。

6.貫徹落實安全投入保障制度，供給必要的人力、物力和財力支援，年度內實現安全生產無事故、無汙染、無人身傷害，爭創安全管理一流水平。

本人願意認真履行上述承諾，如違反願承擔相應職責。

　　企業主要負責人：

　　____年__月__日

　　煤礦安全保證書

個人安全保證書3

為滿足河南晉煤天慶煤化工有限責任公司安全管理要求，本人作出如下承諾：

一、本人已接受過安全教育培訓，能夠認真執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全方針，遵守各項安全管理制度和規定，能做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害，保護他人不被傷害。

二、不違章指揮，不違章作業，不違反勞動紀律，抵制違章管理，杜絕“三違”行為。

三、主動接受各種安全教育培訓和考核，做到持證上崗。

四、嚴格執行安全操作規程和施工作業安全管理規定。

五、穿戴好勞動保護用品，著標準裝上崗。

六、不帶火種進入生產區，不在非吸菸區吸菸，嚴格遵守防火防爆、禁菸禁火、交通安全等制度。

七、不亂排廢水、廢氣、廢渣，不亂扔生活垃圾。

八、會報警、會自救、會互救、會使用滅火器等消防、氣防設施。

我已經接受了入廠安全培訓，完全理解了公司的.基本安全規定，並承諾嚴格遵守，如果違反規定自願接受處罰。

單位(部門)名稱：xxx

承諾人(簽名)：xxx

xx年x月x日

個人安全保證書4

光陰似箭，歲月如梭。時下已進入20xx年末，進入到了決戰今冬明春安全生產的特殊時期。面對安全生產的艱鉅任務和嚴峻形勢，“安全警鐘當常鳴，安全責任記心中”，理應成為每一名職工心靈格守的諾言和行為實踐的準則。

說起安全，永遠是一個恆久而沉重的問題。說安全恆久，是因為安全和幸福相拌，惟有安全才能幸福。說安全沉重，是因為我們所聽到的和看到的，在過去的日子裡發生了那麼多不該發生的一幕幕帶血的事故悲劇，給傷亡職工及家屬和國家財產造成了無法彌補的巨大創傷和重大損失。感悟安全，啟迪人生，安全是我們最基本的生存保障，安全是構築幸福大廈的堅固根基。沒有安全我們將寸步難行，沒有安全我們將會失去一切，安全就是生命。

作為一名普通的煤礦工人，我們肩負著義不容辭的安全責任和神聖光榮的安全使命，所以我們更應該牢記安全的重要性和必要性，把安全擺在一切工作的重要日程上。我們都知道，人為因素是導致事故的“罪魁禍首”，在我們的工作中，“三違”就是安全的大敵，由此衍生的馬虎、湊乎、不在乎就是事故的幫凶。“三違”不禁，隱患不除，安全不保。安全工作要求必須時刻繃緊安全弦，防患於未然，決不允許心存絲毫僥倖和有半點麻痺情緒。因此，我們要積極參加公司開展的`安全生產培訓和學習活動，在循序漸進中不斷提高自己的安全意識，真正達到“上標準崗，幹標準活”的目的。逐步消除“三違”、重大機電、運輸、“一通三防”等重大安全事故的發生，讓自己每天都以“高高興興上班，平平安安下班”。凡事都按《煤礦安全規程》、《安全生產法》等一系列安全制度操作，從大處著眼，小處著手，防微杜漸。在工作中嚴格要求自己，多留心、勤觀察、善思考、嚴把關，擺正安全位置，認真履行安全責任，做到不安全不生產。工作期間不私自脫崗、不做與工作無關的事情，時刻緊繃安全弦，防患與未然，逐步把各類安全隱患消滅在萌芽狀態，築牢安全防線。

為了曲堤煤礦美好的明天，為了我們自己的生命安全和家庭的幸福，讓我們攜手共築安全，牢固樹立“安全生產、我的責任”的安全管理新理念，團結奮進，建功立業，為共同打造安全性煤礦和實現公司安全生產的長治久安而共同奮鬥。

個人安全保證書5

為了個人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業的穩定發展，本人在工作中，自願簽訂並遵守以下承諾：

1、在工作中，自覺遵守國家、地方的法律法規，自覺遵守有關安全生產的管理制度和規定。不違反安全操作規程，自覺遵守規定，自覺正確使用個人勞動保護用品，自覺參加安全學習。在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”。不在工作時間從事與工作無關的活動。

2、本人在進場工作前，已接受“新工人三級安全教育”、“xx安全生產紀律”、本工種的“安全生產操作規程”及本單位的各項安全、治安管理規定和規章制度的`。教育。

3、在不違背國家有關法律、法規規定的公民基本權利情況下，本人自願接受上級領導和安全職能人員的安全檢查與監督。

4、自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一。

5、有事外出要請假，經批准後才能外出，在規定時間內歸隊。

對於以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人願承擔責任。

本承諾書自簽字日起生效，退場日起自行作廢。

　　保證人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

個人安全保證書6

時光如梭，轉眼進入XX年，XX年是公司實現主體建設完成的關鍵年。為保證實現公司XX年安全生產建設目標，做到不“三違”以杜絕各類安全事故，同時個人實現“三不傷害”目標，切實做到“珍愛生命，落實責任”，響應我礦相關安全管理制度，本人現做出書面保證書，望領導予以監督。

1、嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規要求，貫徹落實公司各項安全規章制度，認真履行本部門、本崗位的安全生產職責，不違章作業。

2、識大體，顧大局，聽從領導的指揮，服從領導的命令，認真完成領導交待的工作，聽指揮的同時不違章指揮。

3、履行安全操作規程，堅決履行安全操作規程，絕不玩忽懈怠、絕不麻痺大意、堅決正確使用勞保用品與安全防護用品，認真做好本職工作，不向外洩露涉及公司機密的住處、資料、檔案以及員工資訊，不違反勞動紀律。

4、嚴格自律，潔身自好，不涉及黃、賭、毒，上標準崗，幹標準活;同事間團結合作，互相幫助，互相監督，互相提醒，言語文明;做人本本份份，做事認認真真，生活中積極樂觀，工作中謙虛謹慎，做到“三不傷害”(不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害)。

5、認真做好工作場所的防火、防盜工作，離開工作場所時及時關閉電源、關鎖門窗。

6、進入施工現場工作時，自覺佩戴安全防護用品並嚴格執行施工現場各項規章制度和操作規程。

7、積極參與公司組織的安全知識、安全技能培訓和其它有關安全主題的活動，提高個安全意識和安全操作技能。

安全工作為煤礦工作的重中之重，對安全的懈怠就等於對生命的`輕視，安全工作要從我做起，從小事做起;堅持“安全第一、預防為主”的方針。搞好安全工作帶著企業的興衰，事關生命的康健，事關家庭的幸福，事關親人的期盼。每一名職工都肩負著義不容辭的安全帶刺和神聖光榮的安全使命。心中想著安全，就會時時提醒自己，嚴格要求自己，擺正安全位置，履行安全責任，做到不安全不生產;堅持按章操作，大處著眼，小處著手，防微杜漸，多留心、勤觀察、善思考、嚴把關，讓我們為打造本質安全性煤礦和實現公司安全生產的長治久安而共同奮鬥。

xxx

20xx年xx月xx日

個人安全保證書7

尊敬的各位領導：

本人xxx，在採一工區從事採煤工作，為響應我礦相關安全管理制度，本人現做出書面保證書，望領導予以監督。

1、不違章作業；違章是事故的前奏，事故是違章的結果。嫌麻煩，圖省心，省力氣，搶速度，終將釀大禍。養成遵章守紀的良好習慣。

2、提高安全意識；安全意識的提高就是安全事故的降低，加強安全意識、明確不安全隱患、熟知並落實安全操作規程是消除安全事故根本。

3、履行安全操作規程；堅決履行安全操作規程，絕不玩忽懈怠、絕不大意、堅決正確使用勞保用品與安全防護用品。

4、真正做到“三不傷害”；不傷害他人，不被他人傷害，不傷害自己。這三不傷害始終是安全生產管理工作的'基本內涵。

本人保證在井業過程中，服從領導安排，嚴格遵循煤礦《三大安全規程》，按照措施施工，堅決做到不安全不生產。在工作期間按章作業，杜絕三違，時刻銘記“三不傷害”，確保個人與工友之間的人身安全。

此致

敬禮！

xxx

　　x年x月x日

個人安全保證書8

我是xx年級xx班學生xx，家住xx村，（是□否□住宿範圍內的學生），本人向學校作出如下保證：

一、本人在學校住宿並已告知家長且經得家長同意；

二、保證嚴格遵守國家的法律、法規和學校的各項規章制度；

三、加強自我管理，注意安全防範，確保自己人身和公私財產安全；

四、不爬牆，不爬樹，不翻越院牆；

五、不玩火，不玩電，不玩爆竹，遠離易燃、易爆物品；

六、不帶木棒、小刀等管制刀具等進入宿舍，與其他同學搞好團結，不以大欺小，以老欺新，以近欺遠，不做任何形式的.詐騙行為，偷盜行為，不參與或組織打架鬥毆，罵人，吵架等有損同學間友誼的事情；

七、不外出上網，不參與賭博、玩牌、下象棋，不隨地大小便，不亂花錢，不做違反道德、有傷社會風化的事；

八、每天打掃宿舍衛生，疊好被褥，講好個人衛生；

九、嚴格遵守宿舍管理，保證做到：

1、不亂拉亂接電線，不破壞用電設施，不使用電褥子等違禁電器；

2、不使用蠟燭等明火用具；不在宿舍內吃飯；

3、不在宿舍內留宿他人；

4、未經學校許可，不在校外寄宿；

5、嚴格遵守作息時間，按時進出宿舍，損壞公物（如床鋪、窗簾、牆壁、天花板、照明設施、門窗玻璃等）照價賠償；

6、貴重物品自己保管好；有事離校履行請假手續，否則後果自負；

7、不在宿舍過生日、吸菸、喝酒、賭博，不大聲喧鬧，不破壞晚睡紀律；

8、加強團結，不拉幫結派，不打架鬥毆；

9、不進入異性學生宿舍、不在宿舍內留宿異性。

十、如果本人在校期間出現一次違反法律、法規，違反社會公共行為準則和學校的規章制度或者紀律和以上各條款，或造成人身傷害或財產損失的，本人自願依法承擔相應的責任。同時自願放棄在校住宿資格。

本保證書一式二份，有效期自住宿簽訂之日起生效，本保證書學生個人和教育處各一份。

保證人（簽字）：

班級：

擔保人（簽字）：

日期：

個人安全保證書9

為搭設更好的就業平臺，本人作為湖南大學土木工程學院xx級的一員，自願並主動參與本行業的實習工作，同時鄭重：

1、嚴格遵守國家法律、法規和實習企業的各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本單位組織的各項實習工作。

2、自願接受公司及部門等各級委派的'工作，努力提高自身安全意識及行業施工技術水平，做到“不傷害自己、不傷害他人、不被別人傷害”。

3、在實習工作中自覺遵守本崗位的《施工安全措施》，嚴格按工程施工規範和要求進行操作，做到不違規、不蠻幹、不冒險作業。

4、正確佩戴和使用防護工具，按要求使用和維護本崗位的安全防護設施。

5、認真學習交通法規，熟悉交通安全知識，切實做好自身出行安全防護工作，注意上下班車輛行駛安全及乘坐班車的安全。

6、不在實習工作期間參加各種非法組織以及非法傳銷、非法集會、遊 行等活動。

7、不私自到自然水域、人工水域及其他無正規經營許可的游泳場所游泳。

8、不去參與任何涉及酗酒、賭博和鬥毆等擾亂治安的活動。

本人保證履行，在參與工程建設施工的實習期間，發生任何安全問題，與學校無關，且本人願意承擔一切責任。

人(簽字)：

聯絡方式：

專業及班級：

監護人(家長)簽字：

聯絡方式：

時間：

個人安全保證書10

為進一步加強對學生的安全教育和管理，提高學生的交通安全意識，杜絕或減少交通安全事故的發生，我與學校簽訂交通安全保證書。

1、認真學習道路交通安全相關的法律法規知識，提高自身交通法制觀念和交通安全意識，為學生樹立起自覺遵守交通法律法規的良好形象。

2、對學生開展經常性的`交通安全教育，每週利用早讀、課堂、班會等時間，進行1-2次交通安全方面專項教育或專項檢查總結，並要採用教學掛圖、黑板報、宣傳欄等形式堅持經常地對學生進行交通安全法規和交通安全常識教育，教育學生文明行路，主動防範交通安全事故，自覺拒絕乘坐農用車、報廢車、拖拉機及無牌無證無運營手續和超載車輛。

3、利用家長會等有利時機，搞好對學生家長的交通安全宣傳教育，同時請家長配合做好學生的交通安全教育。

4、嚴格執行公路路線值班制度，在學生上學和放學時堅持值勤，疏導交通，監督引導學生按交通規則行走，並做好值班記錄，確保學生交通安全。

5、做好學生與班級的交通安全保證書籤訂工作，配合學校做好家長與學校的交通安全保證書籤訂工作。

6、及時發現、掌握學生在交通安全方面出現的新情況、新問題，及時向學校彙報，努力進行整改。做好車輛的摸底排查工作，發動學生及學生家長向學校和有關部門進行舉報。

以上各項我保證做到，請領導進行監督。

校長簽印： 班主任簽印：

20xx年 9 月 1 日 年 月 日

個人安全保證書11

為了加強本場所的消防安全管理，確保消防安全，本場所將嚴格履行以下：

一、認真落實防火安全責任制，明確各崗位消防安全責任人及其職責，強化消防安全管理，堅決防範火災事故的發生。

二、場所在使用或者開業前以及改建、擴建、重新裝修的，經消防部門行政許可後，方可投入使用或者開業。

三、定期開展防火檢查，及時消除火災隱患；營業期間堅持每兩小時開展一次防火巡查，營業結束時組織全面檢查，消除火種。

四、營業期間不使用明火，不動火施工，不進行裝修改造。

五、場所內不設定員工宿舍，不留宿從業或消費人員。

六、嚴格按照國家規定設定消防設施、器材和疏散指示標誌，並經常維護保養，確保完好有效；不損壞和擅自挪用、拆除、停用消防設施及器材。

七、營業期間堅決不佔用、堵塞疏散通道，不鎖閉安全出口，保持疏散通道、安全出口暢通。

八、加強用火、用電、用油、用氣的管理，不亂拉亂接電線，不違法使用、儲存、經營各種易燃易爆的危險化學品；營業期間堅決禁止在場所內燃放煙花、爆竹。

九、場所內不採用聚氨酯泡沫塑料等易燃材料或未經阻燃處理的.軟包、地毯、沙發、窗簾等進行裝修，不在疏散通道、安全出口處裝設容易誤導疏散的玻璃、鏡子等。

十、定期開展防火宣傳教育和滅火疏散演習，不斷提高員工的防火意識、自防自救常識和引導顧客疏散逃生的技能。

十一、嚴格按照核定人數營業。

本場所未履行以上的，自願接受消防部門的處罰，發生火災事故的，自願承擔相關法律責任。

　　xxx

　20xx年x月x日

個人安全保證書12

安全重於泰山，安全高於一切。為能夠確保自身的安全，家庭的幸福和正常的.學習，在上課下課期間，我特向學校做出保證：堅決做到以下幾點：

1、及時到校，及時回家;不經家長同意，放學後，不在途中逗留，上學和回家途中注意交通安全，過馬路時，做到一站二看三通過，不在馬路上玩耍逗留。

2、正確使用剪刀、鉛筆、圓規、鋼筆等學習用具，避免傷害他人

3、上課期間不私自外出，不在教室和校園內追逐打鬧，上下樓梯靠右慢行，不擁擠、不跑步上下樓梯。不準趴在攔杆上和後窗上。不翻越門窗。

4、不做危險性遊戲，遵守學校紀律，同學之間發生矛盾，找老師解決，不與他人發生口角鬥毆，不攻擊他人。

5、喝開水。不帶零食進校園、不吃三無食品腐爛變質食品。

6、不帶煙花、炮竹、火柴、打火機等易燃物品。不帶棍棒，刀具、利器等危險物品上學。不做危險遊戲;。

7、不觸控插座電線，不用溼布擦洗電器，不隨意玩耍電器。

8、上學和回家途中遠離高壓電線，不在高壓電線下玩耍，打雷下雨時，不在大樹等導電物體下躲避。

9、不去可能有危險的地方，不做可能有危險的事情。 假期和課餘時間，不去坑塘洗澡滑冰。

10、不看不健康的書，不去網咖、賭場等不安全的娛樂場所。

保證人： 年級

家長簽字：

個人安全保證書13

尊敬的領導

安全工作是煤礦工作的重中之重，對安全的懈怠就等於對生命的輕視，安全工作要從我做起，從小事做起;要堅持“安全第一、預防為主”的方針。在以後的工作中，保證做到：

1、不違章作業;違章是事故的前奏，事故是違章的結果。嫌麻煩，圖省心，省力氣，搶速度，終將釀大禍。違章不除，事故難絕。

2、提高安全意識;安全意識的提高就是安全事故的降低，加強安全意識、明確不安全隱患、熟知並落實安全操作規程是消除安全事故發生的不二法門。

3、履行安全操作規程;堅決履行安全操作規程，絕不玩忽懈怠、絕不麻痺大意、堅決正確使用勞保用品與安全防護用品。

4、真正做到“三不傷害”;不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。這”三不傷害”始終是安全生產管理工作的基本內涵。

5、明確施工環境;明確施工環境，瞭解施工環境中的不安全因素，是降低、消除安全事故發生的最有效的辦法。

搞好安全工作事關企業的’興衰，事關生命的康健，事關家庭的.幸福，事關親人的期盼。每一名職工都肩負著義不容辭的安全職責和神聖光榮的安全使命。心中想著安全，就會時時提醒自己，嚴格要求自己，擺正安全位置，履行安全責任，做到不安全不生產;堅持按章操作，大處著眼，小處著手，防微杜漸，就很容易堵塞安全漏洞，不給事故以可乘之機;多留心、勤觀察、善思考、嚴把關，就能夠把各類隱患消滅在萌芽狀態，從而築牢安全防線。安全為天，責任如山。有你、有我、有他，有我們共同的安全責任“澆灌”，我們才能夠撐起安全生產的一片藍天。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

個人安全保證書14

生命只有一次，安全從我做起、為了保障自己的人身安全，尊重和珍惜生命，提高自己的安全意識，確保學校安全有序的學習和生活環境、從即日起，我鄭重向學校保證：

1、我將提高自己的防火意識、不在校園內玩火、烤火、點蠟燭、焚燒紙物、燃放鞭炮，不私接電源，不觸碰電線、不在宿舍內私自接線，安裝插座、存放或使用高功率電器（電飯鍋、電熱棒、電熱毯等違禁電器）、使用各類電器時，認真做到“人走電關”、不違反《消防法》的有關規定，不損壞消防設施和安全標誌，如滅火器、室內外消防栓、應急燈、安全出口指示燈等、

2、我將提高自己的防盜意識，妥善保管自己的貴重物品，數額較大的現金及時存入銀行，防止被盜和丟失；不在宿舍內經商，不允許銷售人員隨便進入宿舍內，不在學生宿舍留宿異性和外來人員，出門後及鎖門，防止他人“順手牽羊”、

3、我將認真遵守交通規則，高度重視交通安全，行走靠右，不搶道，不佔道，不在公路上打鬧，騎自行車不帶人，不騎飛車或作雙手離把、互相追逐的`危險行為，做到“一停二看三通過”，出入校園時，選擇安全性高的交通工具（例如校車），不乘無證、車況不好和超載車輛、最大限度避免造成不必要的人身傷害和意外事故、

4、我將不到校外無衛生保證的飲食場所用餐，不去無正規營業執照的食品攤鋪，儘量提醒同學及他人注意飲食安全、

5、我將養成健康上網習慣，自覺遵守國家計算機網路安全管理辦法的規章制度、社會法規，加強網路安全的資訊保密工作，不利用計算機網路從事危害國家安全、洩露國家祕密等犯罪活動、

6、在外出求職應聘、家教及打工時，我將提醒自身增強自我安全意識、不聽信不正規廣告，謹防上當受騙和人身意外傷害、

7、我將做到未經批准不無故曠課，嚴格遵守請假制度，不私自外出遊玩、逃學、出走，放假期間不滯留學校，及時回家，及時返校、未經學校批准，不私自離校及校外租房居住，無正當理由不遲歸，不夜不歸宿，不在學生宿舍留宿異性和外來人員、

8、我保證做到不在宿舍、教師、圖書館等公共場所、酗酒、打架鬥毆、聚眾起鬨及其他影響和干擾其它同學正常生活秩序的違法違紀行為、

9、在外遊玩時，謹遵帶隊人員安全指揮，不到危險地帶拍照、嬉戲、

10、我將承諾與同學之間團結友愛，不與他人吵口打架，不藏匿、使用或為他人提供各類管制器具，不幫他人鬥毆或請校外人報復同學，不以任何方式索取、偷盜他人錢物、

本人已經明確以上安全承諾，並保證認真遵守、若因違反以上規定造成任何事故，本人願意承擔一切責任，並接受相應的校紀校規處分、

　　學生簽名：xxx

　　20xx年xx月xx日

個人安全保證書15

本人自願參加大學社團的活動，並保證本人身體和心理狀況適合參加本次活動，對本次活動的目的、性質、目的`地的情況以及可能的風險有清楚的瞭解，詳細閱讀並全部理解教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》（xxx年9月1日生效）。在我參與該活動期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規和學校紀律，嚴格執行學校關於參與社團活動的各項規定。如出現下列情況，依據本責任書和有關規定處理：

1、本人財物的遺失、被盜、毀壞等經濟損失由本人承擔；

2、由於本人過錯、不可抗力、意外事件導致的自身人身傷害依據《學生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）第十二條處理；

3、本人實施的違法行為或違反活動各項規定以及民族習慣等行為所造成的損失和引起的法律責任由本人承擔；

4、由於本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經濟損失由本人承擔。

本人已經詳細閱讀並認可本責任書，對整體內容和各項規定均無異議。

社團：xxx（蓋章）校社聯：xxx（蓋章）

活動名稱：xxx

活動成員簽字：xxx

校團委意見：xxxxxx

（蓋章）

　　xxx年xxx月xxx日