縣醫療保險資金管理問題的工作彙報

近年來，我縣城鎮職工、城鎮居民醫療保險發展較快，執行良好，但也存在一些問題：

　　一、存在的問題

1、醫保制度執行不嚴，定點醫療機構的醫療服務行為不夠規範。部分定點醫療機構受經濟利益驅使，鼓勵或預設醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤，造成醫務人員降低入院標準。同時，存在醫療擴張性消費情況，例如超常使用各種檢查手段、貴重藥品和醫用材料，隨意開與病情不相關的`藥和檢查等現象。

2、資訊化管理水平較低，經辦機構對定點醫院的監督管理缺乏力度。雖然一些定點醫院對醫療保險計算機資訊網路管理也有投入，但資訊實時上傳系統等建設仍不盡人意；受現行客觀條件影響，違規成本低，對醫院違規或醫生違規處罰難於執行，處罰的效果也不如人意。

3、各定點醫療機構雖然成立了醫保辦事機構或有專人負責醫保業務，但大多數醫保辦的職能僅侷限於同醫保經辦機構的結算業務往來，範文TOP100未能有效發揮培訓、協調、監督、管理作用。

　　二、措施

一是增強內部控制

1、對單位內部機構合理設定崗位，明確工作職責，建立崗位之間監督制約機制，加強對基金收、繳、撥、存、支等主要環節的監督控制。按照單位領導分工和業務科室職能劃分，按照“誰主管誰負責”的原則，實行責任追究制。

2、嚴格執行“收支兩條線管理”制度，堅決實行“專款、專用、專戶專賬管理”，規範基金執行。

二是強化外部監督

1、網上監控控制。醫務監督股對醫院、藥店的結算情況，通過網上進行稽核。一經發現問題，立即將上傳資料退回，重新核算。

2、現場監督控制。定期或不定期對定點醫療機構進行突擊檢查，發現掛床等違規現象，立即核實，進行處理。

3、病例查閱控制。組織專人對各定點醫院的病歷每月進行不低於10%的抽查，發現問題病歷，按照有關規定進行處理。

4、協議控制。通過與定點醫療機構和藥店簽訂《定點機構定點服務協議》，規範定點醫療機構和藥店的服務行為。對於違反協議管理規定的，給予相應的處理。

5、建立部門聯動機制。充分發揮紀檢監察、衛生、人社、藥監、財政、審計、新聞媒體等部門的職能作用，在幹部考評任用、工資績效掛鉤、職稱評聘等方面的主動作為，共同發力推動醫療衛生體制、機制的良性執行。