定點醫療機構資格申請書

NO:

成都市基本醫療保險

申請單位_______________

申請時間_______________

成都市

人力資源和社會保障局統一印製

單件（套）5萬元以上醫療儀器裝置清單

單位（簽章）

稽核人:

填表人：

年 月 日

注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器裝置的醫院在報送裝置清單時，要附“大型醫用裝置應用質量合格證”。

編號

申請單位：

申請日期：

息烽縣新型農村合作醫療管理中心印製

填表說明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的`意向。

三、機構型別為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。

四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫療機構執業許可證副本及影印件

2、醫療收費許可證副本及影印件；

3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及影印件（人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上註明人員資格證書、執業證書號）；

4、內部管理各項規章制度；

5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單；

6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；

7、藥品經營品種、收費專案及價格清單（醫院提供碟片）；

8、房契或租房協議及影印件（醫院除外）；