貨運合同範文6篇

隨著人們法律意識的加強，隨時隨地，各種場景都有可能使用到合同，簽訂合同能夠較為有效的約束違約行為。那麼制定合同書有什麼需要注意的呢？下面是小編整理的貨運合同6篇，歡迎閱讀與收藏。

簽訂時間：_________年_________月_________日

簽訂地點：_________

甲方：_________（託運人）

法定代表人：_________

法定地址：_________

經辦人：_________

郵編：_________

聯絡電話：_________

傳真：_________

乙方：_________（代理人）

法定代表人：_________

法定地址：_________

經辦人：_________

郵編：_________

聯絡電話：_________

傳真：_________

甲、乙雙方依據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規的規定，在平等、自願、協商一致的基礎上，就國內或國際航空貨物運輸代理事宜，達成協議如下：

第一條 甲方委託乙方，由乙方代理甲方辦理部分或全部國內或國際航線的航空貨物運輸業務。

第二條 甲方託運貨物應當真實合法，乙方在任何情況下都有權拒絕受託代理危險品或出運國、中轉國、運抵國法律、法規禁止、限制運輸的商品的運輸業務。

第三條 甲方應當正確無誤地、真實地製作航空貨運單（附件），其內容包括收貨人名稱、發貨人名稱、貨物的件數、重量、體積、出運地、始發港、運抵港、最終目的地、出運日期、貨物品名、要求航班、出運價格、運費的支付方式及特殊要求等要素，並送交或傳真給乙方。

第四條 甲方交給乙方的運輸標誌（嘜頭）必須有以下內容：收貨人名稱、參考號碼（如：合同號、發票號等）、目的地名稱、件數。

第五條 乙方應根據甲方航空貨運單的委託要求，及時辦理訂艙、收貨、發貨、制單、報關、報檢、裝板、交接、倉儲及其他相關業務的全部業務或其中的部分業務。

第六條 航空運輸過程中，允許航空託運單上甲方記載的貨物件數、重量、體積與實際託運的貨物存在略微差異。貨物準確的件數、重量、體積以乙方接收貨物時乙方的檢驗為準。如果甲方對乙方的檢驗結果存在異議，可書面向乙方申請雙方聯合檢驗。如果聯合檢驗的結果與乙方的檢驗結果有較大差異，檢驗費用由乙方承擔，否則檢驗費用由甲方承擔。如果貨物準確的件數、重量、體積與甲方在航空託運單上記載的有較大差異，乙方有權選擇拒絕承接該票貨物的運輸代理，由此導致的乙方的損失，甲方應負責賠償。

第七條 甲方保證航空貨運單上所填寫貨物品名和貨物申明價值與實際交運貨物品名和貨物實際價值完全一致，並對所填航空貨物運單及相關運輸檔案的真實性和正確性負責。

第八條 甲方未辦理貨物申明價值的，由於承運人或乙方的原因造成貨物滅損的，按貨物實際損失賠償，但賠償額最高按滅損貨物毛重每公斤人民幣_________ 元（國內航線）／國際_________ 美元（US$）（國際航線）計算。

第九條 甲方在貨物出運中要求修改運單中有關專案或變更對貨物的處置方式，應在航班到達目的港前_________小時書面通知乙方，乙方對於甲方的此類要求應儘量滿足，由此產生的一切費用和責任均由甲方承擔。乙方不對未能滿足甲方此類要求承擔任何責任和賠償。

第十條 甲方向乙方支付運費及相關服務費用的標準及支付方式

_________。

第十一條 甲方不能按時支付運費及相關服務費用的，按標準向乙方支付違約金。

第十二條 航班／日期除有特別約定外，是由乙方代表承運人承諾的貨物承運航班與日期，未能履行而導致甲方因此受損的，乙方應承擔損害賠償責任，但是損害賠償的最高限額不應超過貨物的運輸費用的100％。

第十三條 貨物交付的延誤是由於不可抗力造成的，乙方不承擔損害賠償責任。貨物交付的延誤是由於承運人的原因造成的，由乙方協助甲方向承運人提出索賠。貨物交付的延誤是由於乙方的原因造成的，乙方應按標準向甲方支付違約金。

第十四條 貨物在乙方掌管期間毀損、滅失的，但乙方證明貨物的毀損、滅失是由於不可抗力或貨物本身的自然性質或合理損耗，或者是由於甲方或甲方指定的收貨人的過錯造成的，乙方不承擔損害賠償責任。

第十五條 因貨物運輸引起的任何索賠，甲方或甲方的法律關係人應依據《中華人民共和國民用航空法》的規定，再給予乙方充分時間的基礎上，在法定時效內向乙方書面報告且提供相應的法律證據，由乙方代甲方或甲方的法律關係人向航空承運人提出索賠，費用由甲方承擔，甲方不得因此拖欠或暫扣運費。

第十六條 因甲方或甲方的法律關係人的原因而使乙方提出上述索賠要求的時間超出法定時效的，乙方不承擔法律責任。

第十七條 本合同的訂立、變更、效力、解釋、履行、爭議的解決受中華人民共和國法律調整。

第十八條 甲、乙雙方在履行本合同過程中發生爭議，應協商解決，協商不成的，選擇以下第_________種方式解決：

（1）提交_________仲裁委員會仲裁；

（2）依法向人民法院起訴。

第十九條 本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，本合同壹式份，具有同等效力。合同履行期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，本合同期滿之日前，經雙方協商，可自行決定該合同的延長或終止。

第二十條 經甲乙雙方協商一致，可對本合同進行修改和補充，修改及補充的內容經雙方簽字蓋章後作為合同的組成部分。

第二十一條 其他約定

_________。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

　　附件

1．本合同文字是根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國民用航空法》及其他有關法律、法規制定的示範文字，合同條款為提示性條款，供民用航空貨運代理合同雙方當事人參照使用。

2．本合同所稱託運人是指為運輸貨物與承運人訂立合同，並在航空貨運單或者貨物記錄上署名的人；代理人是指在航空貨物運輸中，經授權代表承運人的任何人；承運人是指包括接受託運人填開的航空貨運單或者儲存貨物記錄的航空承運人和運送或者從事承運貨物或者提供貨運其他服務的所有航空承運人；航空貨運單是指託運人或者託運人委託承運人填制的，託運人和承運人之間為在承運人的航線上承運貨物所訂立合同的證據。

3．航空貨運單應當作為本合同文字的附件。

4．經雙方當事人協商確定，可以對本示範文字的條款內容（包括選擇內容、填寫空格部位的內容）進行選擇、修改、增補或刪減。

5．為更好地維護各方當事人的權益，簽訂合同時應當慎重，力求具體、嚴密。訂立具體條款，需要約定的必須表述清楚，無須約定的須載明本合同不涉及此條款或本合同對此條款無須約定。

出租方：（以下簡稱甲方）××××

承租方：（以下簡稱乙方）××××

合同編號____

簽訂日期年月日

一、出租方根據承租方需要，同意將四噸載重量解放牌汽車租給承租方使用，經雙方協商訂立如下條款。

二、承租方租用的汽車只限於工地運砂子、水泥、磚、木料和預製板用。承租方只有排程權，行車安全、技術操作由出租方司機負責。

三、承租方要負責對所租車輛進行維護保養，在退租時如給車輛裝置造成損壞，承租方應負責修復原狀或賠償，修復期照收租費。因出租方所派司機駕駛不當造成損壞的由出租方自負，如果致使承租方不能按合同規定正常使用租賃車輛，承租方不但不給付出租方不能使用期間的租費，而且出租方每天還要償付承租方元錢的違約金。

四、租用期定為一年，自19年月日起至19年月日止，承租方如果繼續使用或停用應在5日前向出租方提出協商，否則按合同規定照收租費或按合同期限將車調回。

五、租金每月為元，從合同生效日起計，每月結算一次，按月租用，不足一個月按一個月收費。

六、所用燃料由承租方負責。

七、違約責任。出租方不得擅自將車調回，否則將按租金的雙倍索賠承租方。承租方必須按合同規定的時間和租金付款，否則，每逾期一天，加罰一天的租金。

八、其它未盡事項，由雙方協商，另訂附件。

九、本合同一式份，雙方各執正本一份，副本送有關管理機關備案。

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

甲 方：

地址：

法定代表人： 職務： 電話：

乙 方：

地址：

法定代表人： 職務： 電話：

根據《中華人民共和國合同法》及其他相關法律、法規之規定，甲乙雙方在平等、自願、協商一致的基礎上，就甲方委託乙方代理安排出口貨物運輸以及相關費用的結算事宜達成如下協議，以資雙方共同遵守。

第一條 相關定義

1、費用結算清單：指在本協議項下，乙方為費用結算需要，向甲方出具的，載明甲方應付費用的任何形式的書面材料。

2、書面確認：指具有甲方或授權人員蓋章或簽字確認之任何形式的書面材料。（有關印章或人員名單見附表）。

第二條 代理事項

甲方委託乙方從事下述服務：

1、在簽發第三方的運輸單證的情況下，乙方作為甲方的貨運代理人，代理甲方向承運人或其代理人訂艙、排載、製作單證，並代繳有關費用。

2、在乙方簽發自己的運輸單證時，向實際承運人訂艙、排載；向甲方簽發運輸單證，並代繳相關費用。

第三條 操作流程

乙方必須嚴格按照以下程式履行代理義務：

1、甲方通常於每週五傳真下週的訂艙資料給乙方，乙方根據訂艙資料向船公司預訂艙位並在同日，最遲不超過下週一取得船東確認書後個工作小時內立即回覆甲方，如無法訂到艙位，乙方應在下週一下午前通知甲方，並儘可能提供調整辦法。如貨船安排在海滄碼頭或象嶼保稅區，乙方應提前書面知會甲方安排手冊。

2、乙方獲得甲方裝箱清單後，應於個工作小時內製作報關資料第1―8聯並傳真給甲方，待甲方書面確認後方可製作S/O（即委託運輸單）。如甲方運輸貨物為散貨，乙方應告知是否貨送保稅區，並在完成前述工作的同時向甲方提交進倉單。

3、甲乙雙方確認預計上櫃時間後，乙方應將報關資料之1－5聯送外代排載，並在甲方指定拖車公司要求的時間內將資料送交拖車公司。貨櫃裝好拖出甲方工廠後，乙方應及時與拖車公司保持聯絡，確認貨櫃進場時間，並在貨櫃進場後30分鐘內在報關資料第6、7、8聯上加蓋貨櫃進場章，同時電話通知甲方報關員並向甲方提交報關資料第6、7、8聯及邊檢單供甲方報關。邊檢單由乙方負責辦理。若乙方無法於週五（針對當週六、日或下週一、二開船的貨物）或週二（針對當週三、四開船的貨物）將上述報關資料及邊檢單送交甲方，則由乙方負責配載事宜。

4、 貨物裝船前，乙方必須傳真提單副本至甲方，待甲方書面確認後，乙方在貨物離港後個工作日內向甲方送達甲方所需正式提單。

第四條 費用標準（另行約定）

第五條 結算方式

1、甲乙雙方採用月結方式結算費用。由乙方於次月號之前提供上一個月的費用結算清單給甲方核對（甲方也可隨時向乙方索要）。

2、對於甲方有異議的全部或部分費用，乙方應在收到甲方提出的書面異議後立即與甲方核對。如系乙方錯誤，乙方將在一週內重新制作費用結算清單給乙方。

3、甲方在收到正式提單及乙方開具的正式發票後，經稽核乙方提供的費用清單並作出書面確認後：

1）、人民幣費用：自當月前兩個月 日至當月前一個月 日期間發生的費用，乙方得於當月 日開始請款，由甲方在下個月 日前付清；

2）、美元費用（海運費）：甲方於當月 日前付清上個月發生的費用。

4、對於上述應付費用，甲方若需要由本協議以外的第三人支付給乙方的，必須書面通知乙方。

5、乙方對甲方應付費用，應於雙方核對費用清單無誤後開具正式發票給甲方並辦理相應請款手續。

第六條 違約責任

1、乙方未依本協議之約定履行代理義務，包括但不限於未按照約定的操作流程作業及/或未及時向甲方提交相關單據，因此而延誤甲方出口貨物的交貨期及/或造成其他損失的，乙方必須賠償甲方的一切實際損失，並對此不持任何異議。

2、甲方未向乙方支付費用，或支付費用不完全，甲方必須從支付期限屆滿之日起，按應付款項向乙方每日支付 ‰的違約金。

第七條 爭議解決

1、本協議如有不盡之處，雙方應協商解決或另行簽訂補充協議，所簽訂的補充協議與本協議具有同等法律效力。

2、協商不成的，雙方同意向廈門仲裁委員會申請仲裁。

第八條 協議的變更和解除

1、雙方可以通過協議方式變更或解除本協議，但必須提前30天書面通知對方，並須經對方書面同意。

2、任何一方未經對方同意單方面解除本協議，必須支付給對方違約金人民幣 元。

第九條 其他

1、本協議期限自 年 月 日起至 年 月 日止。

2、本協議正本一式兩份，效力相同，雙方各執一份，自簽訂之日起生效。

甲方： 乙方：

法定代理人或授權代理人： 法定代理人或授權代理人：

委託方： (以下簡稱“甲方”)

法定代表人：

地址： 郵編：

聯絡人：

電話： 傳真：

受託方： (以下簡稱“乙方”)

法定代表人：

地址： 郵編：

聯絡人：

電話： 傳真：

本合同是甲乙雙方本著自願平等、公平合理的原則，經友好協商，就甲方委託乙方辦理國際貨物運輸代理事宜，雙方一致同意訂立以下合同條款，以供雙方共同遵照執行：

一、乙方接受甲方的委託，代為辦理進出口貨物的訂艙、報關、報驗、裝箱、拆箱、轉運、代墊代付海運、空運運費等相關事宜，甲方同意支付相應的海運、空運運費、包乾費及乙方因辦理委託事項而墊付的其他費用等。

二、甲方委託乙方辦理訂艙時，甲方應及時送交或者傳真給乙方正確、齊全和有效的託運單據。託運單應明確標明甲方訂艙單位名稱、電話、傳真及聯絡人並加蓋公章或專門訂艙章。託運單內容應註明貨物的件數、重量、體積、目的港、

三、甲方委託乙方代理報關、報檢、報驗時，應提供合法、合格、正確、齊全的報關報驗單證。依貿易性質不同可包括：合同、發票、商檢證書、許可證、配額證、核銷檔案、報關單、手冊、裝箱單及有關批文等。

四、甲方委託乙方代為辦理貨物的裝箱、拆箱、中轉運輸時，應在託運單或者相關函電中予以明示。包括代為聯絡倉儲、裝卸、轉運、短駁、裝拆箱及相應費用等事宜。

五、因甲方提供的檔案、資訊等內容不實等而導致的損失或者責任，由甲方自行承擔。乙方因此而對第三方履行賠償等責任的，甲方同意賠償給乙方。

六、乙方應及時向甲方提供航班、船期預報以及截止接單日期等與甲方所委託業務有關的資訊，乙方的前述預報不構成甲、乙雙方對航班、船舶駛離港、抵港等的具體時間約定，僅作為雙方辦理有關訂艙事宜等的參考。

七、根據業務的需要，乙方可以為甲方代墊代付空運運費、海運運費、港口費用及其他代理代辦費用。前述款項及費用可採用包乾費的形式進行結算，也可在包乾費外另行結算。甲方同意以雙方確認的金額支付，並不得以乙方是否已與第三方結算完畢作為付款的抗辯。

八、乙方應積極、謹慎、安全地辦理甲方所委託的業務，若因故未能按甲方的要求辦理的，應及時將有關情況通知甲方。對於因甲方的原因或貨主的原因而在超過截止接單日要求載入貨物的，乙方應積極配合甲方的要求，但是對於確實無法載入的，乙方不承擔任何責任。

九、甲方的貨物包裝應適合於所委託的運輸方式要求及貨物的特殊屬性。如果甲方的貨物對運輸、儲存、裝卸等有特殊要求的，應在委託單上註明。否則，所有的後果由甲方承擔。若乙方因此遭受損失的，甲方應予賠償。

十、甲方對委託乙方辦理的事項有更改的，應及時書面通知乙方。乙方視具體情況確定是否可以變更。因變更所引起的各項費用由甲方全部承擔。

十一、甲方委託乙方辦理的具體事項，根據甲方的每票委託書而定，具體每項業務的費用標準和付款方式、期限，詳見《報價及結算單》，《報價及結算單》作為本合同的`附件，是本合同不可分割的一部分。《報價及結算單》中的內容甲、乙雙方可根據情況進行變更，變更經雙方書面確認後方可生效。變更生效前所發生的業務，仍按原《報價及結算單》的標準執行。若單票業務的委託書中的費用標準與《報價及結算單》不一致的，按該票委託書中的標準處理本票業務。對於《報價及結算單》和委託書中均沒有約定的乙方應收費專案，雙方另行協商處理。

十二、乙方須在每月 日前與甲方核對上個月帳單,甲方須在每月 日前向乙方進行支付上月發生的所有款項.甲方如未按照合同的規定準時付費，每逾期一天，應向乙方支付未付部分萬分之五的違約金。在甲方未按照合同約定支付乙方費用時，乙方有權滯留相應的運輸單據，由此產生的所有損失和責任由甲方承擔。若甲方指定第三人付款的，如第三人拒付、少付、延期付款的，甲方仍有支付義務和依約定承擔違約責任。

十三、甲方未及時付費造成承運人依法留置貨物的，由甲方自行承擔。

十四、如貨物的滅失或損壞是由於我國《海商法》第五十一條或《民用航空法》第一百二十五條所列明的原因造成的，乙方不承擔任何責任。

十五、乙方在代理貨物運輸的過程中應盡心盡責，對於因乙方的過失而導致甲方遭受的直接損失和發生的費用由乙方承擔責任，以上損失不包括貨物因延遲等原因造成的經濟損失。在任何情況下乙方的賠償責任根據國際相關公約或提單背面條款為準。

十六、本合同項下發生的任何糾紛或者爭議，雙方首先應友好協商解決。協商不成的，任何一方均有權向乙方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。

十七、本合同的訂立、效力、解釋、履行、爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

十八、本合同經甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效，合同有效期為 一年 。本合同期滿之日前，甲、乙雙方如無異議，則合同有效期將自動延期，除非任何一方提出終止合同，並以書面方式通知另一方。

十九、經甲、乙雙方協商一致，可對本合同進行修改和補充，修改及補充的內容經雙方簽字蓋章後作為本合同的組成部分。

二十、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，兩份具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

訂立合同雙方：

託運方：

承運方：

託運方詳細地址：

貨方詳細地址：

根據國家有關運輸規定，經過雙方充分協商，特訂立本合同，以便雙方共同遵守。

第一條貨物名稱、規格、數量、價款

貨物編號

品名

規格

單位

單價

數量

金額（元）

第二條包裝要求託運方必須按照國家主管機關規定的標準包裝；沒有統一規定包裝標準的，應根據保證貨物運輸安全的原則進行包裝，否則承運方有權拒絕承運。

第三條貨物起運地點

貨物到達地點

第四條貨物承運日期

貨物運到期限

第五條運輸質量及安全要求

第六條貨物裝卸責任和方法

第七條收貨人領取貨物及驗收辦法

第八條運輸費用、結算方式

第九條各方的權利義務

一、託運方的權利義務

1。託運方的權利：要求承運方按照合同規定的時間、地點，把貨物運輸到目的地。貨物託運後，託運方需要變更到貨地點或收貨人，或者取消託運時，有權向承運方提出變更合同的內容或解除合同的要求。但必須在貨物未運到目的地之前通知承運方，並應按有關規定付給承運方所需費用。

2。託運方的義務：按約定向承運方交付運雜費。否則，承運方有權停止運輸，並要求對方支付違約金。託運方對託運的貨物，應按照規定的標準進行包裝，遵守有關危險品運輸的規定，按照合同中規定的時間和數量交付託運貨物。

二、承運方的義務

1。承運方的權利：向託運方、收貨方收取運雜費用。如果收貨方不交或不按時交納規定的各種運雜費用，承運方對其貨物有扣壓權。查不到收貨人或收貨人拒絕提取貨物，承運方應及時與託運方聯絡，在規定期限內負責保管並有權收取保管費用，對於超過規定期限仍無法交付的貨物，承運方有權按有關規定予以處理。

2。承運方的義務：在合同規定的期限內，將貨物運到指定的地點，按時向收貨人發出貨物到達的通知。對託運的貨物要負責安全，保證貨物無短缺、無損壞、無人為的變質，如有上述問題，應承擔賠償義務。在貨物到達以後，按規定的期限負責保管。

三、收貨人的權利義務

1。收貨人的權利：在貨物運到指定地點後有以憑證取貨物的權利。必要時，收貨人有權向到站或中途貨物所在站提出變更到站或變更收貨人的要求，簽訂變更協議。

2。收貨人的義務：在接到提貨通知後，按時提取貨物，繳清應付費用。超過規定提貨時，應向承運人交付保管費。

第十條違約責任

一、託運方責任

1。未按合同規定的時間和要求提供託運的貨物，託運方應按其價值的%償付給承運方違約金。

2。由於在普通貨物中夾帶、匿報危險貨物，錯報笨重貨物重量等而招致吊具斷裂、貨物摔損、吊機傾翻、爆炸、腐蝕等事故，託運方應承擔賠償責任。

3。由於貨物包裝缺陷產生破損，致使其他貨物或運輸工具、機械裝置被汙染腐蝕、損壞，造成人身傷亡的，託運方應承擔賠償責任。

4。在託運方專用線或在港、站公用線、專用鐵道自裝的貨物，在到站卸貨時，發現貨物損壞、缺少，在車輛施封完好或無異狀的情況下，託運方應賠償收貨人的損失。

5。罐車發運貨物，因未隨車附帶規格質量證明或化驗報告，造成收貨方無法卸貨時，託運方應償付承運方卸車等費用及違約金。

二、承運方責任

1。不按合同規定的時間和要求配車（船）發運的，承運方應償付託運方違約金元。

2。承運方如將貨物錯運到貨地點或接貨人，應無償運至合同規定的到貨地點或接貨人。如果貨物逾期到達，承運方應償付逾期交貨的違約金。

3。運輸過程當中貨物滅失、短少、變質、汙染、損壞，承運方應按貨物的實際損失（包括包裝費、運雜費）賠償託運方。

4。聯運的貨物發生滅失、短少、變質、汙染、損壞，應由承運方承擔賠償責任的，由終點階段的承運方向負有責任的其他承運方追償。

5。在符合法律和合同規定條件下的運輸，由於下列原因造成貨物滅失、短少、汙染、損壞的，承運方不承擔違約責任。

①不可抗力；

②貨物本身的自然屬性；

③貨物的合理損耗；

④託運方或收貨方本身的過錯。

本合同正本一式二份，合同雙方各執一份；合同副本一式份，送等單位各留一份。

託運方：承運方：

代表人：代表人：

地址：地址：

電話：電話：

開戶銀行：開戶銀行：

帳號：帳號：

年月日訂

甲方：

乙方代表人：

乙方於20xx年11月28日承運甲方南寧市旺秀建材銷售部經過廂竹大道——竹溪大道——佛子嶺路——鳳凰嶺路——雲景路至人才公寓工地，共計7000方，現雙方就貨運有關事宜達成以下協議：

1、乙方的運輸車輛須具備各種公路貨物運輸所需證件，車輛技術狀況良好，符合消防安全並配帶滅火器等消防器具。

2、貨物上車時，乙方有義務對甲方託運的貨物、水泥磚數量、質量、體積檢查和監督，如乙方發現貨運憑證清單上貨物與實際貨物不符或危及運輸安全的，則乙方有權拒籤貨運憑證清單或拒運。

3、乙方在貨運憑證清單上簽字或蓋章，即視為乙方已全部驗收完貨物且對貨物數量、質量、體積等無異議並同意承運。 雙方共同協議以達成。

甲方(蓋章)：__________________ 乙方：_________________________

代表人(簽字)：________________ 身份證號碼：____________________

_________年________月_______日 _________年________月_______日