湖南農村醫療保險報銷範圍

為進一步落實特殊藥品納入大病保險支付，加強和規範特殊藥品使用管理，保障重特大疾病患者特殊用藥待遇，特制定本辦法。

一、特殊藥品範圍

大病保險特殊藥品(以下簡稱“特藥”)特指不在現行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》之內，但對治療重大(罕見)疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴，且已通過談判機制納入湖南省大病保險支付範圍的藥品。首批特藥生產廠家、品種、規格及限定支付範圍等。

二、保障物件

特藥的保障物件為參加我省城鎮職工基本醫療保險且參加城鎮職工大病醫療互助，或參加城鄉居民醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療)，正常享受醫保待遇的人員中符合特藥使用限定支付範圍的患者(以下簡稱“參保患者”)。

三、待遇標準

特藥的大病保險待遇(以下簡稱“特藥待遇”)，包括大病保險支付待遇和按規定獲得的無償供藥待遇。

(一)大病保險支付待遇：特藥費用支付不另行設立起付線，一個醫保結算年度內，參保患者發生符合規定的特藥費用，城鎮職工按照特藥的醫保結算價納入大病醫療互助費支付，城鄉居民納入大病保險基金支付，6萬元以內(含6萬元)城鎮職工按70%、城鄉居民按60%支付，6萬元以上12萬元以內(含12萬元)城鎮職工按60%、城鄉居民按50%支付，超過12萬元的特藥費用，不納入支付範圍;特藥實際報銷金額計入年度職工大病醫療互助最高支付限額或城鄉居民大病保險最高支付限額。特藥大病保險待遇標準將根據國家相關政策、基金執行情況、籌資水平等因素適時調整。

(二)無償供藥待遇：按照與特藥生產廠家的談判約定，參保患者因治療所需按規定申請獲得藥品生產企業或慈善合作機構無償提供的特藥，大病保險不再支付特藥費用。

四、服務管理

(一)實行特藥待遇資格備案制。參保患者經診斷需使用特藥治療，須持特藥責任醫師(後續評估和處方開具須為同一責任醫師)簽名確認和就診醫院相關部門意見的《湖南省大病保險特藥使用申請表》(以下簡稱“《申請表》”，見附件2)及有關材料向統籌地區城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險經辦機構(以下簡稱“醫保經辦機構”)或大病保險承辦機構提出申請，經資格稽核通過後，可享受一個年度(或慈善贈藥週期)的大病保險特藥待遇。申請特藥待遇需提供的材料：身份證(社會保障卡)影印件、相關醫療文書(基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結)等。

(二)實行特藥責任醫師負責制。特藥責任醫師由藥品生產企業和醫療機構協商報統籌地區醫保經辦機構或大病保險承辦機構備案，一般應由相關專業具有高階職稱的醫師擔任。特藥責任醫師負責對參保患者治療各階段的醫療服務，包括診斷、開具處方、簽署轉診意見和隨診跟蹤;負責為參保患者病情發展後續用藥評估確認;負責對參保患者特藥治療流程的宣教、諮詢，同時協助參保患者向藥品企業或慈善機構申請無償供藥手續。

特藥責任醫師在接診過程中應認真核對參保患者身份，做到人、證、卡相符，真實記錄病情、開藥時間和劑量等。

(三)實行特藥集中供應。特藥協議供應藥店(以下簡稱“協議藥店”)由特藥生產企業在基本醫療保險門診特殊病種協議藥店或已參與特藥銷售的零售藥店中，按照信譽良好、管理規範、基礎設施完備(如冷鏈產品應具有相應配送服務能力)的要求推薦，由統籌地區醫保經辦機構按照“相對集中，便於管理”原則確定，負責特藥供應。

特藥協議藥店根據特藥的給藥途徑及需求，將特藥配送至參保患者就診醫院或發放給參保患者。特藥的注射製劑應由特藥協議藥店於參保患者注射前安全配送至就診醫院，藥品生產企業協助協議藥店與就診醫院做好特藥配送及在醫院注射等診治工作。

五、結算方式

特藥結算參照門診特殊病種管理模式。各統籌地區按省廳談判確定的'特藥醫保結算價格進行結算，超出醫保結算價的特藥費用大病保險不予支付。

(一)參保患者使用特藥，原則上限在統籌區特藥協議藥店購藥方可納入大病保險支付範圍。各級醫保經辦機構或大病保險承辦機構應積極實現與特藥協議藥店聯網結算，參保患者在特藥協議藥店取藥，只需支付應由個人負擔的費用，應由大病保險支付的費用由參保地醫保經辦機構或大病保險承辦機構與特藥定點機構定期結算;在暫未實現聯網結算的協議藥店發生的特藥費用，參保患者先行墊付費用，再憑身份證(社會保障卡)、發票及相關材料至參保地醫保經辦機構或大病保險承辦機構按規定核報;經統籌地區醫保經辦機構備案同意後，在醫療機構發生的合規特藥費用，可按特藥醫保結算價格及相關規定享受特藥待遇，超過特藥醫保結算價格部分由參保患者自負。

(二)參保患者異地購藥，經統籌地區醫保經辦機構或大病保險承辦機構備案同意後，在就醫地發生的合規特藥費用，可按參保地特藥醫保結算價及相關規定享受特藥待遇。參保患者可持身份證(社會保障卡)、發票及相關材料至參保地醫保經辦機構或大病保險承辦機構按規定核報。