職業傷害報告單格式參考模板

職業傷害報告單

部門：日期：年月日

罹災者姓名出生日期性別工種工齡

罹災時間年月日（星期）午時分

罹災場所及

裝置名稱

工序名稱

受害發生經過

受傷部位

傷害原因

（打勾）編號分類專案8被切、割、擦傷16火災

1墜（滾）落9踩踏17操作失誤

2跌倒10溺斃18其他

3衝撞11接觸高溫、低溫19無法歸類者

4物體飛落12接觸有毒物質交通事故20公路交通事故

5倒塌物體擠壓13觸電21鐵路交通事故

6被撞14爆炸22船舶、航空器

交通事故

7被夾、被卷15物體破裂23其他交通事故

媒介物

處理

經過□在本公司醫務室救治□送醫院救治

□返家療養□其他災害件號年份月份號碼

停產傷害損失日數天結案年月日（以上）填表人

事故分析監督者疏忽作業規定不合理或未定未按操作標準操作工作調配不適當指導教育不徹底監督指示不周裝置不安全環境不安全環境衛生檢查不徹底異常措置不當無災害防止對策安全衛生意識不夠

改善對策

簽報批示欄駐廠經（副）理、事業部經（副）理批示勞工安全衛生管理部門意見廠（處）長

注：本表一式三份，經勞動安全部門和總經理先後核閱後，分別存勞動安全部門、人事部門和填報部門。