關於機械租賃合同模板錦集6篇

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在人們越來越相信法律的社會中,合同出現在我們生活中的次數越來越多,合同是對雙方的保障又是一種約束。那麼相關的合同到底怎麼寫呢?下面是小編為大家整理的機械租賃合同6篇,僅供參考,歡迎大家閲讀。

關於機械租賃合同模板錦集6篇

機械租賃合同 篇1

出租單位(甲方):

承租單位(乙方):

簽訂地點:

在平等、自願前提下,本着配合、協作、互利的精神,根據《中華人民共和國合同法》及有關法律規定,為明確出租方(甲方)與承租方(乙方)的權利義務,保證租賃設備安全、有效地使用,經甲、乙雙方友好協商,就乙方租用甲方塔吊事宜簽訂本合同,雙方共同遵守。

一、工程概況:

1、工程名稱:

2、工程地址:

二、租賃設備狀況:

三、租賃時間:

自 年 月 日(該時間為預計開始時間,實際開始時間以安裝完畢出具第三方檢測報告日為準)至所使用工程封頂。塔吊在上述工地使用不足4個月按4個月計算,超出以工程結束時項目部的報停日為準結算租賃費用。

四、租金內容:

1、租金收取:在塔機起租日起的每月對應日起三日內,乙方現金交足對應月份的月租費給甲方,甲方出據收款收據。最後一次租金,在甲方拆除完畢日起10日內,由乙方支付結清,甲方出據收款收據。如乙方需開發票,由乙方承擔全部税金。

2、租金內容:

(1)每台塔機配備1名持有合格上崗證的塔吊司機,工地如需加班超出正常工作時間,則應給予每小時10元的加班費。(正常工作時間為9小時:早上6:30—中午11:30;下午1:00—傍晚5:00,實際按工地人員工作時間為準)

(2)塔機使用費(不含電費)、塔機的維修保養費(包含配件)。

3、租金計算:

塔機安裝、調試合格可交付乙方使用日起計算租期(開具塔機開工報告單日起始)。在上述工程結束時,乙方項目部報停日為止,按實際使用天數乘以月租金除以30天計算。

五、租賃機械塔吊進出場費:

1、塔吊進出場費由乙方按每台 元在塔吊安裝完畢,出具第三方檢測報告後一次性現金支付給甲方。

2、塔吊進出場費內容:

(1)塔機進退施工現場的運費、裝卸費;(2)塔機的安裝、拆卸及塔機的加高頂升費;

(3)塔機的驗收檢測費。

六、雙方責任:

(一) 甲方責任:

1、根據雙方確定的租賃塔吊的進退場時間,及時組織塔吊的進退場、安裝、拆除。

2、派出的塔吊司機應具有有效塔吊操作證,職業技能滿足要求,職業道德良好。如果派來的司機不能滿足乙方的工作時間和要求,乙方有權提出調換人員。

3、塔吊司機應服從乙方工作安排及遵守乙方的各項規章制度,對於違反乙方的各種管理制度的人員,乙方有權清退,甲方另派司機。

4、塔吊司機應嚴格按塔機安全規範操作,發現違章指揮必須拒絕執行。乙方對堅持安全規範操作的司機不能找藉口報復或要求清退。

5、在塔吊使用前,應對其工作性能、安全進行全面檢查,以保證滿足工程安全使用要求;在塔吊安裝、拆卸、工作運行、維修等過程中應嚴格按照國家規定的操作規程進行,嚴禁違章操作。

6、分清事故責任,若因塔吊質量、安裝或操作不當造成安全事故,其責任由甲方承擔,其他責任根據事故原因,雙方各自承擔相應的責任。

7、必須保證塔吊安全正常運轉,若發現故障應及時組織人員搶修;每月例行檢修做好塔吊維修、保養及各種檢查記錄,檢修及維修由甲方負責。

8、負責提供塔吊基礎施工大樣圖(即標準塔吊設備基礎圖);負責根據塔機安裝使用説明書及乙方提供的基礎設計方案、附牆設計方案編制塔吊的《塔吊安拆方案》。

9、負責塔吊安裝、拆卸、運輸、加高頂升及檢測工作,並負責其費用。

10、負責租賃塔吊的產權備案,配合乙方做好塔機使用登記等相關手續。

(二)乙方責任:

1、乙方應提前 7 天確定所租賃塔吊的進場時間,待基礎預埋後,雙方協商確定塔機的確切到場及安裝時間。一旦確定具體到場及安裝時間,乙方負責在該時間內保證安裝現場達到塔機進場、安裝條件,否則塔機到場無法正常進場、安裝造成的吊車重複使用、貨車待車、人工怠工等損失、費用由乙方全部承擔。因不能預見、不能避免及不能克服的客觀情況造成租賃塔吊延遲交付使用時,甲方不承擔責任;應提前15日書面通知甲方租賃塔吊的報停日及其拆除,雙方以甲方實際收到報停通知日起的第十六日確定為實際報停日。

2、乙方保證塔吊安拆所用三相五線制380V(≥100KVA)的電源(25平方電纜以上)及25T以上吊車進出場路面的暢通,安拆、頂升塔吊所需工作面的安全、可用。若因乙方原因致使甲方無法正常安拆、頂升造成的吊車重複使用費用、安拆人員誤工費等相關損失,由乙方承擔。乙方保證提供電焊和氧氣等輔助設備,以保證塔機附牆等相關設施的安裝、拆卸;保證塔機為專用電箱和專用線,配電箱距離租賃設備中心距離不超過3米。塔機用電及配電箱以外的電纜費用由乙方承擔。乙方保證塔機所用施工電源的穩定。如因電源不穩或工地人員強制關電閘等造成塔機電機燒燬或安全事故等損失及費用,由乙方完全承擔,且乙方無償協助甲方修復。

3、乙方負責按照甲方提供的《塔機基礎選址及製作技術交底》及標準塔吊設備基礎圖設計、製作塔機基礎,塔機基礎必須符合塔吊使用要求,如因基礎原因造成的塔吊安全事故,責任完全由乙方承擔。基礎施工費用由乙方承擔。設計塔機基礎位置時,乙方應考慮安裝拆卸方便,如遇無法或難以安裝拆除等異常安拆情況,所增加的一切費用由乙方承擔。

上述協議雙方共同遵守,本協議一式二份,甲,乙方各執一份,雙方簽字生效。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

機械租賃合同 篇2

甲方:_________(以下簡稱:出租方)

乙方:_________(以下簡稱:承租方)

根據《中華人民共和國合同法》及有關規定,為明確設備租費雙方的權利和義務,經雙方協商,待訂立本合同,以便共同遵守:

第一條 設備名稱、型號、規格及數量

┌────┬─────┬──────┬────┬────────┐

│設備名稱│型號規格 │ 機械編號 │ 數量 │ 操作人員 │

├────┼─────┼──────┼────┼────────┤

│發電機 │ │ │ │ │

├────┼─────┼──────┼────┼────────┤

│發電機 │ │ │ │ │

└────┴─────┴──────┴────┴────────┘

第二條 租賃期限

_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。合同期滿如需要繼續租用,應在本合同期滿前十五日內,重新簽訂合同或辦理續租手續,否則出租方有權將設備另行安排。

第三條 工程項目,工作內容和施工地點

3.1.工程項目:_________

3.2.工作內容:_________

3.3.施工地點:_________

第四條 租賃方式及所有權

4.1.租賃方式:本設備的租賃由出租方配備操作人員。負責設備的操作和維護保養工作。

4.2.租賃設備的所有權:合同附件所列租賃設備的所有權屬於出租方,承租方對租賃機械只享有租賃期間的使用權,沒有設備的所有權。

4.3.未經出租方同意,承租方不得在設備上隨意增加或減少部件,也不得以任何理由對設備進行抵押,否則由此造成的全部後果由承租方承擔。

第五條 租賃價格計費時間及租費的籤認

5.1.租賃價格:本設備按每月_________元(大寫:_________)收取租賃費,以後使用時間,按三十個日曆天數計算壹個月租費,最後使用時間,不足整月部分按每日曆天_________元收取租賃費。

5.2.租賃計費起止時間

5.2.1._________年_________月_________日為本次設備租賃的計費開始時間,如果設備到達工地後承租方仍不開工,租賃時間照常計算

5.2.2.在機械租賃期間,因承租方原因或自然原因造成的機械停工,也按日曆天數照常計算,承租方未按合同規定期限預付租費而停機,也按日曆天數照常計算機械租賃計費時間。

5.2.3.機械退租時,承租方必須向出租方發出書面通知,出租方接到書面通知並認可的退租日期為本次的計費結束時間。

5.3.運轉時間及租費有籤認:機械到達工地之日屬出租方原因若不能發電施工不作計費,承租方必須辦理到達日期的簽收手續。租賃計費時間開始後,雙方每月籤認一次機械租賃費。最後一次為退租之日。

5.4.機械的進退場費:機械的進出場運輸由出租方負責辦理,承租方協助裝卸車。機械的進出場費全部由承租方承擔。

第六條 付款方式

6.1.設備發運之前,承租方須先預付給出租方一個月的租費_________(大寫_________元整)及設備返程運費_________(大寫_________)共計_________。

6.2.以後按每月預付一次租費,每次要在上次預付租金所能租用機械到期前五日預付下一個月租費。

第七條 雙方義務和責任

7.1.出租方的義務和責任

7.1.1.密切配合承租方的施工生產,滿足承租方施工要求。服從承租方施工人員的施工安排,但有權拒絕承租方的違章指揮。

7.1.2.負責配備設備操作,維護人員,負責設備的操作,日常維護保養和故障的處理,確保機械技術狀態完好。如因故障造成單次連續停機超過三天以上,則超過的天數不收台班費。

7.1.3.負責操作人員的工資及設備維修配件

7.1.4.與承租方共同辦理機械設備的租費籤認工作。

7.2.承租方的義務和責任

7.2.1.負責工作期間租賃機械和操作司機的安全,嚴禁違章指揮,如違章指揮造成機械化和人員的損傷,承租方承擔一切責任損失。

7.2.2.免費提供出租方操作司機的食宿。承擔司機加班費及施工補助。

7.2.3.負責租賃設備的進場籤認及每月租費的籤認工作,負責租費的及時支付。

7.2.4.負責租賃期間設備保護及看守,確保發電機安全。

7.2.5.提供合格的燃油及潤滑油。因燃油不合格,司機有權不加油,造成的停機損失由承租方承擔。

7.2.6.租賃期間,如出租方購買零配件及材料,承租方應提供交通方便,所需資金在承租方掛支,在租費中抵扣。

7.2.7.負責租賃機械進出場運費,負責運輸安全,承擔運輸費用及保險費。

第八條 租賃機械的毀損和滅失

8.1.承租方承擔在租賃期內發生的承租方責任租賃機械的毀損(正常損耗不在此內)和滅失的風險。由不可抗力的原因不能履行合同或造成損失時雙方根實際情況協商解決。

8.2.在租賃機械發生毀損和滅失時,承租方應立即通知出租方,出租方有權選擇下列方式之一,由承租方負責處理並承擔其一切費用。

8.2.1.將租賃機械復原或修理至完全能正常使用的狀態。

8.2.2.更換與租賃機械同等型號,性能的部件或配件使其能正常使用。

8.2.3.當租賃機械毀損功滅失至無法修理的程度時,承租方應按合同附件一之規定的損失賠償金額,賠償出租方。

第九條 違約責任

9.1.承租方延遲支付設備進場費或者延遲預付機械租費時,出租方設備將延遲進場功停機。

9.2.未經對方書面同意,任何一方不得中途變更或解除合同,任何一方違反本合同約定,都應向對方償付本合同總租金20%的違約金。

9.3.承租方如不按期支付租費或違反本合同的任何條款時,出租方有權採取下列措施:

9.3.1.要求承租方及時付清租費和其他費用,並要求承租方賠償出租方的損失。

9.3.2.終止本合同,收回租賃設備,並要求承租方賠償出租方的一切損失。

第十條 本合同的附件

本合同的附件是本合同不可分割的組成部分,與本合同正文具有同等法律效力。本合同附件包括租賃合同附件一,租賃機械發運及到達籤認收據,雙方籤認的機械租賃費。及雙方通過協商做出的補充規定。

第十一條 爭議解決

本合同如發生爭議,當事人雙方應及時協商解決,協商不成時,任何一方均可請業務主管機關調解,也可向人民法院起訴。

第十二條 本合同簽字,蓋章生效,合同一式四份,雙方各持二份。

出租方(蓋章):_________ 承租方(蓋章):_________

負責人(簽字):_________ 負責人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

機械租賃合同 篇3

甲方: (以下簡稱甲方)

乙方: (以下簡稱乙方)

甲乙雙方經協商同意:甲方在 工程,租用乙方 台雙籠2T施工升降機,型號為: 安裝高度 米,租賃形式為包月。

甲乙雙方確認如下事項:

一、租賃期:暫定 個月,甲方要求乙方在 年 月 日,把設備運進場,乙方設備進場安裝調試的時間不超過3天,甲方在設備安裝完畢後有2天時間搭馬道、防護棚和樓層安全門井並組織進行驗收,從第6天開始為設備起租日直至設備退租之日終止。

二、設備進出場費(含設備運進、運出、維護及拆裝費用)人民幣 壹台。設備安裝完畢時(設備進場的第4天),甲方向乙方當即支付此費用的一半,拆裝完畢後付清剩餘款。

三、租賃費及兩種付款方式:

1、月租賃費價 (大寫: )(台/月);

2、雙方商議支付月租賃費價 (大寫: )(台/月)。

付租賃費方式: 每兩月支付一次,支付70﹪,餘款工程完成後半年內付清。

租賃費不足一月按日計算(日租賃費=月租賃費/30天)。

四、升降機司機:由乙方負責配備 3 人,司機持操作證或實習證明上崗。根據甲方工作需要安排班次。

五、升降機如因設備故障等原因造成的整機無法運行,每超過14小時,扣乙方一天台班費。乙方保證設備月故障率不超過5﹪(月運轉420小時*5﹪=21小時)。

六、雙方責任:

甲方:

1、根據《建築起重機械安全監督管理規定》和《河北省建築工程材料設備使用管理規定》,在設備安裝完畢後對設備進行驗收,在驗收合格之日起30天內向工程所在地的區縣建委辦理使用登記。

2、負責對升降機司機進行進場安全教育。負責對電纜線和暫存在地面的井字架和附牆架等物品的看護,如有丟失負責賠償。

3、承擔因甲方違章指揮造成的人身傷害和設備事故責任。

4、負責安排乙方司機的現場休息場所和飲食問題。

5、甲方為乙方每月提供1個工作日的維修保養時間(累計14小時)。

6、進場後甲方提供安裝所需的吊裝設備(如塔吊或汽車吊),並配備1至2個架子工。入場前和出場前,甲方為乙方設備的進場或出場提供便利的道路交通條件,達到“進出無障礙”。

7、甲方按照乙方技術要求做好設備基礎並在電梯基礎旁(一般應在離基礎4至5米處)設置50KW電源控制箱,應專箱專用,不得和其他設備混用。

乙方:

1、負責施工升降機的進出場運輸、安裝、維護、故障修理與拆除作業;負責該作業全過程的安全生產,對該作業全過程中所發生的人身傷害和設備事故承擔責任。

2、操作司機必須在遵守安全操作規程的前提下服從甲方人員的指揮。

3、承擔因司機違章操作、操作失誤或設備故障造成的人身傷害與設備事故的責任。

4、確保設備運轉良好,在設備發生故障時及時維修和搶修。

5、司機積極配合甲方工作,按甲方規定時間上下班。服務態度達到甲方滿意。

6、向甲方提供營業執照複印件並加蓋公章。

七、補充條款: .

八、合同糾紛:發生合同糾紛由雙方協商解決:若不能解決可由任何一方提請調解直至向人民法院提出申訴。

本合同經雙方簽字之日起生效。本合同一式貳份,甲乙雙方各執壹份。未盡事宜雙方協商解決。

合同簽約地址: .

甲方: 乙方:

負責人: 負責人:

年 月 日 年 月 日

機械租賃合同 篇4

出租方:中國工商銀行××市信託部(簡稱甲方)

承租方:____(簡稱乙方)

甲、乙雙方根據“中國工商銀行××市信託部設備租賃業務試行辦法”的規定,簽訂設備租賃合同,並商定如下條款,共同遵守執行。

一、甲方根據乙方上級批准的項目和乙方自行選定的設備和技術質量標準,向____購進以下設備租給乙方使用。

1、________________________________

2、________________________________

3、________________________________

4、________________________________

二、甲方根據與生產廠(商)簽訂的設備訂貨合同規定,於__年__季交貨。由供貨單位直接發運給乙方。乙方直接到供貨單位自提自運。乙方收貨後應立即向甲方開回設備收據。

三、設備的驗收、安裝、調試、使用、保養、維修管理等,均由乙方自行負責

。設備的質量問題由生產廠負責,並在訂貨合同予以説明。

四、設備在租賃期間的所有權屬於甲方。乙方收貨後,應以甲方名義向當地保險公司投保綜合險,保險費由乙方負責。乙方應將投保合同交甲方作為本合同附件。

五、在租賃期內,乙方享有設備的使用權,但不得轉讓或作為財產抵押,未經甲方同意亦不得在設備上增加或拆除任何部件和遷移安裝地點。甲方有權檢查設備的使用和完好情況,乙方應提供一切方便。

六、設備租賃期限為____年,租期從供貨廠向甲方託收貨款時算起,租金總額為人民幣____元(包括手續費____%),分____期交付,每期租賃金____元,由甲方在每期期末按期向乙方託收。如乙方不能按期承付租金,甲方則按逾期租金總額每天加收萬分之三的罰金。

七、本合同一經簽訂不能撤銷。如乙方提前交清租金,結束合同,甲方給予退還一部分利息的優惠。

八、本合同期滿,甲方同意按人民幣____元的優惠價格將設備所有權轉給乙方。

九、乙方上級單位____同意作為乙方的經濟擔保人,負責乙方切實履行本合同各條款規定,如乙方在合同期內不能承擔合同中規定的`經濟責任時,擔保人應向甲方支付乙方餘下的各期租金和其它損失。

十、本合同經雙方和乙方擔保人蓋章後生效。本合同正本兩份,甲、乙方各執一份,副本____份,乙方擔保人和乙方開户銀行各一份。

設備租賃合同範本

來源: 作者:

甲方:中國工商銀行××市信託部(公章)

負責人:______(簽章)

開户銀行及帳號:______

年月日

乙方:(全稱)

------(公章)

負責人:______(簽章)

開户銀行及帳號:______

年月日

經濟擔保單位:(全稱)

------(公章)

負責人:______(公章)

年月日

機械租賃合同 篇5

甲方: (承租方)

乙方: (出租方)

為了國家建設,根據工程需要,明確雙方的權利的義務,經雙方協商後簽定如下租賃承包協議:

一、甲方租賃乙方____________________________________

二、付款方式及工作時間:

1、付款方式:月結;

2、在租賃期間內,甲方未徵得乙方同意,不得擅自在所租設備上增加或拆除任何零部件,起租日期以現場簽證為準。

三、甲方雙方責任

1、乙方機械進入甲方工地,共同負責機械的安全,保證工程完工後機械人員安全離場。

2、施工工地如甲方屬於證照不健全、出現電纜、光纜、水道、軍事設施等影響施工,導致乙方機械人員被有關部門扣留甲方負責。

3、如果出現甲方資金不能按合同付款,乙方有權停機。停機期間照算工作日,停機兩天再不付款,乙方有權把機械拖走,造成的一切損失由甲方負責。

4、乙方機手應聽從甲方工地人員的指揮和安排,認真工作,合理施工,不聽甲方指揮人員的指揮,甲方有權解除合同,費用乙方自負,但甲方不得強行機手進行危險作業,否則乙方機手有權拒絕。

5、乙方應確保機械正常作業,圓滿完成任務。

6、由於乙方機械手違章作業不當指揮造成的事故一切費用由乙方承擔。

四、甲方雙方發生糾紛,應在同等互利的原則下協商解決,如協商不妥,可在甲方當地仲裁委員會解決。

五、本合同未經公證處公證,但經雙方簽字後享有法律的同等效力。

六、本合同一式兩份,雙方各一份,雙方簽字後生效。

備註:每月修機器不得超過兩天,超出部分應從包月費中扣除。

甲方簽字: 乙方簽字:

地址: 地址:

電話: 電話:

身份證號碼: 身份證號碼:

機械租賃合同 篇6

出租方:****(以下簡稱甲方)

承租方:********(以下簡稱乙方)

根據《合同法》的有關規定,按照平等互利的原則,為明確甲、乙雙方的權利義務,經雙方協商一致,特簽訂本合同。

第一條:租賃設備名稱、設備型號、租金單價:

第二條:租賃期限:自年月日至年月日止,如需繼續租用,應在本合同期滿前五日內,重新簽訂合同。

第三條:租賃機械的所有權

1、在租賃期間,所租賃機械的所有權屬於甲方。乙方對租賃機械只有使用權,沒有所有權。

2、在租賃期間,乙方如對租賃機械進行改善或者增設他物,必須徵得甲方的書面同意。

3、在租賃期間,乙方如將租賃機械轉租給第三人,必須徵得甲方書面同意。

第四條:租金的計算和支付

1、租賃期間原則上每天平均工作時間不超過8小時(摺合1個台班)。設備租賃費按第一條表格中列出的單價進行計算,確因工作所需超出8小時部分應視為加班,按超出工作小時數乘以每小時超時租金進行計算。租賃費中不含燃油費、人工費、維修保養等費用。

2、租金的具體結算和支付方式:根據甲、乙方登記的租賃記錄,每季度末進行一次結算,乙方可採用轉賬或支票的方式一次性付清本季度的結算金額,甲方開取相應金額的發票給乙方。

第五條:租賃機械的使用和收回

1、乙方需要使用該機械設備,需提前向甲方提出書面申請,在甲方同意後方可使用該設備。因不可預見、不可能避免等客觀情況造成租賃機械延遲交貨時,甲方不承擔責任。

2、如果乙方在使用前未提出任何疑義,甲方則視為租賃機械已在完整狀態下由乙方開始使用。

3、在機械設備使用期間內,乙方有責任配合甲方做好設備的日常管理和維護維修工作,並使設備保持良好狀態。

4、乙方在歸還機械設備時,需對使用記錄進行確認,並保證記錄的真實、有效,此記錄將作為乙方支付租金的憑證。若甲方發現虛假數據,乙方應向甲方支付雙倍租金。

5、租賃機械在乙方保管、使用等過程中,致使乙方或第三者遭受損失時,由乙方對此承擔全部責任。在乙方保管、使用等過程中發生的一切費用、税款,均由乙方承擔。

6、乙方在歸還機械設備時保證加滿燃油,並由甲方人員對租賃機械進行驗收,若發現該設備存在運行不良或故障等問題時則屬於乙方使用不當並承擔維修責任,且乙方需在三日內將故障修復完畢,避免影響甲方使用,每延遲一天,乙方需承擔400元/日的租金。

7、乙方的駕駛員和操作人員需具備相關部門頒發的特種設備作業合格證,並提供複印件一份到甲方處備案。

8、在設備租賃期間,乙方不得將該設備抵押給第三方。

第六條:租賃機械的毀損和滅失

1、乙方承擔在租賃期內發生的租賃機械的毀損(正常損耗不在此限)和滅失的風險。

2、在租賃機械發生毀損或滅失時,乙方應立即通知甲方,甲方有權選擇下列方式之一,由乙方負責處理並承擔其一切費用:

(1)將租賃機械復原或修理至完全能正常使用的狀態;

(2)更換與租賃機械同等型號、性能的部件或配件使其能正常使用;

(3)當租賃機械毀損或滅失至無法修理的程度時,乙方應全額賠償甲方。

第七條:違約責任

1、未經對方書面同意,任何一方不得中途變更或解除本合同;任何一方違反本合同約定,都應向對方償付租金總額20%___的違約金。

2、乙方如不按期支付租金或違反本合同的任何條款時,甲方有權採取下列措施:

(1)要求乙方及時付清租金和其他費用,並要求乙方賠償甲方的損失;

(2)終止本合同,收回或要求歸還租賃機械,並要求乙方賠償甲方的一切損失。

第八條:爭議的解決

凡因履行本合同所發生的或與本合同有關的一切爭議,甲、乙雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決,依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九條:未盡事宜,雙方另行協商解決,本協議壹式肆份,甲乙雙方各執兩份,雙方簽字蓋章後生效。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

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