調解申請書(通用15篇)

在現在社會，我們會使用上申請書，請注意不同種類的申請書有着不同的格式。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編整理的調解申請書，希望對大家有所幫助。

調解申請書1

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心（20xx）臨牀鑑字第339號鑑定意見書及（20xx）臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。

鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的'“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

xxx

20xx年xx月xx日

調解申請書2

申請人：姓名（或用人單位名稱）性別xx

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委託代理人

被申請人：姓名性別

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委託代理人

事由：因××××（事由）產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解

（申請人簽名或蓋章）

年月日

--

申請人：××市×××養魚場

地址：××市××區××街

代表人：孫××，男，××市×××養魚場場長。

申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請再審。

請求事項：

1、請求最高人民法院對××礦務局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調卷再審，改正二審判決錯誤，依法計算直接損失金額，並追加間接損失補償，以維護申請人的合法權益，並使國家的環保政策和有關法律以正確有效地實施。

2、訴訟費用應由××礦務局××煉油廠全部承擔。

事實與理由：

××市×××魚場（以下簡稱養魚場）因遭受××市礦務局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產污水而造成的魚業災害而索賠一案，經××市中級人民法院於1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認定×××養魚場魚害產生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應承擔民事賠償責任。該判決認定的災害事實，有××省淡水漁業環境監督監測站作出的《×××××魚塘死魚事故調查與鑑定意見》，××市漁政監督管理站作出的《×××湖污染事故前養殖魚類資源量認定標準》及××省水產局關於上述《認定標準》中有關污染前該魚塘養殖魚種及數量的計算數額的肯定意見等科學鑑定意見作為事實依據（見附件2、3、4）。該判決對賠償的金額是根據我國農業部下發的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》的標準，較為合理地判定煉油廠應賠償的數字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業資源損失計算方法》見附件5）。儘管數字採用了計算方法中的下限數字，有的`應賠償的數字也有所忽略（見附件3中的“幾點説明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的説來一審判決還是基本上維護了養魚場當前的合法權益，彌補了養魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經省高院於1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應賠償的金額，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費判定由受害人養魚場承擔一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學的依據和合法的計算損失的法定標準，在認定事實和適用法律上均有錯誤。

基於上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執法機關主持公正，依法再審，予以改判。為此，現就再申請提出以下幾點理由：

1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實和法律的。在一、二審中對於煉油廠因排放有毒生產污水給養魚場造成嚴重的漁業災害的基本事實，在許多科學的調查和鑑定意見的證實下，都是一致承認的。二審法院不僅對事實沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養魚場--引者注）的魚害產生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計算方法上，卻拋開農業部明文下達的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產研究的座談記錄”作為依據，用估算的方法，得出損失數應為264,000元。根據農業部下發的《水域污染事故漁業資源損失計算方法》的第（三）種計算方法的公式是F（魚的死亡量）=M（畝放苗種數）×（成活率）×N（起捕規格，公斤/尾）－F（已捕產量）×S（受污面積）×P（受污水產生物死亡率%）。××市漁政監督管理站正是嚴格按這一公式計算出養魚場損失的鰱、鱅兩種魚的成魚和魚種的數目的。因連續兩年放養魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等於M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去F。死亡率雖未達100%，但受到污染的魚已不能食用，實際損失率應為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關專業部門規定的法定計算方法不予採用，卻採用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償的依據，實在是難以服人的。

調解申請書3

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

地址：濟寧市市中區建設南路70號（太白西路）

法定代表人：吳克東（吳玉）職務經理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮大卜灣村， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

申 請 事 項

請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實與理由

20xx年2月20日，申請人與被申請人簽訂建築裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，於20xx年5月1日按期竣工，由被申請人驗收合格。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業後，申請人多次派人要求被申請人結清餘款，截止20xx年8月4日，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付。

因此，為了維護申請人的合法權益，根據我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規的相關規定，特申請依法調解。

呈 致

微山縣付村鎮人民的.政府（人民調解委員會）

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

代理人：滿忠琪

20xx年3月2日

調解申請書4

公安局交警大隊：

申請人：____性別____年齡___身份證號_____

聯繫電話住址或單位

於___年___月__日___時__分，在發生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。

申請人未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴大隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書5

申請人:××，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人:×××公司

地址:××

法定代表人:××，電話:×××

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( 20xx年1月至今)

事實與理由:

申請人於20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作， 現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關係。

申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的.勞動合同。

申請人認為, 根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同併為勞動者交納各類法律規定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,

此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,

同時, 根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現申請勞動爭議仲裁,

請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

　　×××勞動爭議仲裁委員會

　　申請人:

　　年 月 日

調解申請書6

_____交警隊：

（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯繫電話_____，住址或單位_____於____年___月___日___時___分，在____發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

　　申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書7

患方當事人基本情況：

申請調解的'糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態患者當事人與患者關係。

申請調解的爭議要點、醫療損害責任及理由：

申請調解的索賠金額：

特申請XXX市醫療糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人：

申請日期：年月日

調解申請書8

原告方：王小燕謝翠雲黃婷黃媛

被告方：陝縣宏通汽車運輸有限責任公司

原告王小燕、謝翠雲、黃婷、黃媛訴被告陝縣宏通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠雲生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失2000元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現本着互諒互讓的`原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方於本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意於本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署後生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陝縣宏通汽車運輸有限責任公司

代理人(簽字)：代理人(簽字)：

簽約日期：年月日

調解申請書9

人民調解申請書

申請人姓名 性別民族 年齡職業或職務聯繫方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業或職務 聯繫方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自願申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

年 月 日

人民調解受理登記表

年月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解

糾紛簡要情況：

當事人（簽名）

登記人 (簽名)

人民調解委員會

年 月 日

備註：此表由人民調解委員會填寫

人民調解調查記錄

時 間

地 點

參加人

被調查人

記 錄：

調 查 人（簽名）

被調查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調解記錄

時 間

地 點

當事人

參加人

人民調解委員會已將人民調解的'相關規定告知各方當事人。

調解記錄： 調解結果：

1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解

當事人（簽名蓋章或按指印）

當事人（簽名蓋章或按指印）

人 民 調 解 員（簽名）

記 錄 人（簽名）

年 月 日

調解申請書10

一、寫明申請雙方當事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯繫方式等等等。

二、寫明申請的請求

請求是正文的第一項內容，即是申請人提要解決的問題，要達到的目的。根據案件的特點，提出請求主要有；請求要表述明確、具體。可以針對對方具體行為的性質以及自己的權益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。

（二）事實與理由

這部分要寫清楚提出請求的事實根據和法律依據。

事實是人民法院審理案件的依據，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權益的事實經過、原因及造成的'結果，指出爭議的焦點。

理由是在敍述事實的基礎上，依據法律法規進行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權和財產權的案件，原告要着重論述被告實施的具體行為所依據的事實不真實、證據不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當權益等。其理由應根據案件的不同而有所側重，但引用法律、法規條文必須準確，理由務必充分。

（三）證據和證據來源、證人姓名和住址

這部分內容要求原告就訴訟請求、列舉的事實、闡述的理由所舉之證據，應當詳細、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實。

調解申請書11

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，________年____月____日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911。04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心（20xx）臨牀鑑字第339號鑑定意見書及（20xx）臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。

鑑於對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

　　申請人：

　　________年____月____日

調解申請書12

（一）患方當事人基本情況

患者姓名：XX性別：X年齡：XX

身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX

委託代理人姓名：XX電話：XXX與患者關係：XX

（二）申請調解的.糾紛事實：

（三）申請調解的爭議要點及理由：

（四）申請調解的賠償金額：

特申請XXX地區醫療糾紛調解委員會予以調解。

　　申請人：

　　申請日期：20xx年xx月xx日

調解申請書13

一、醫患糾紛人民調解申請書

患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業：電話：住址：申請調解的糾紛事實：

申請調解的爭議要點及理由：

特申請吳中區醫患糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人：申請日期：年月日

二、《醫療糾紛調解申請書（患方）》使用説明

1、用A4紙打印《醫療糾紛調解申請書（患方）》。

2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業、住址、聯繫電話。

3、確認填寫患方當事人應當注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。

（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監護人為患方當事人。

（3）患者本人死亡的，按照相關法律規定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。

（4）患者本人死亡的，患方當事人為數名的，只填寫一名。患方其他當事人應填寫授權委託書，委託該當事人為代理人填寫申請書並參加調解。

4、在“申請調解的.糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫方就診的時間、診療經過、發生醫療糾紛的時間、原因以及損害後果。

5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫方的過錯及理由。

6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫方應當賠償的數額。

7、在“申請人”中，由患方當事人簽字並按手印。

8、填寫申請日期。

三、申請醫療糾紛調解患方須提交的相關證明材料

1、醫患雙方的醫療服務合同關係的證明，例如掛號、交費憑證等。

2、患方當事人或授權委託代理人的身份證複印件。

3、醫方開據的患方（亡者）死亡證明覆印件。

4、患方當事人填寫的授權委託書。

調解申請書14

申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村XX號，系死者王X之子。

被申請人：XX市XX建築總公司。

法定代表人：XX，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關係一案，就相關賠償自願達成如下協議：

一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關係；

二、申請人與被申請人認為王X於________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關係存續期間的任何其他責任。

申請人保證王X其他親屬同意該協議書，否則由王XX承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日________年____月____日

調解申請書15

________縣公安局________派出所：

本人李________，系永建轄區________村委會____________村村民，________年____月____日______時許，本村村民楊________及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費____________元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心(_________)臨牀鑑字第____________號鑑定意見書及(_________)臨牀鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費____________元。

鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的.“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈

______縣公安局_____派出所

　　申請人：__________________

　　________年____月____日