病危通知證明書模板

家屬同志：

患者 （先生、女士）現於我院 科室 住院治療，診斷為 雖然積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病重（危）通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院可能在未徵得您的同意的情況下將依據救治工作的'需要，使用和採取應急救治所必需的儀器裝置和治療手段，請予以理解、配合和支援，如您還有其他要求，在接到"病重（危）通知書"後立即告訴我科。

醫師簽名：

親屬?監護人簽名：

親屬與患者病人的關係：

xxx院 xxx科

年 月 日 時 分

（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）