醫療保險上半年工作總結及下半年工作計劃
20**年上半年，在縣人力社保局的領導下，我中心緊緊圍繞2012年中央、市、縣醫療保險工作重點，貫徹落實醫療保險市級統籌工作任務，不斷完善醫療保險政策，進一步提高醫療保險待遇水平，加強基金監管，提高醫療保險管理服務水平，促進醫療保險健康持續發展。現將我縣2012年上半年醫療保險工作總結如下。
一、基本執行情況
（一）參保擴面情況
截至6月底，全縣參加城鄉居民醫保人數461843人（農村414648人、城鎮47195人），參保率為95.18%。其中參保人員中，普通居民424886人，城鄉低保物件21494人，殘疾人7608人（含農村1-4級殘疾人7263人、城鎮1-2級重度殘疾人345人），農村五保物件1231人，在鄉重點優撫物件1990人，農村計劃生育扶助物件4634人；職工醫保參保人數27586人，完成市下達擴面任務26994人的102.19%；生育保險參保人數5432人，完成市下達擴面任務5900人的92.07%。
（二）基金籌集情況
截至6月底，城鄉居民醫保已籌基金10121.21萬元，佔當年應籌基金13419.16萬元的75.42%;職工醫保已籌基金2815.79萬元，完成徵收計劃5000萬元的56.32%；生育保險已籌基金37.93萬元，完成徵收計劃60萬元的63.22%。
（三）基金支出情況
今年1-6月，城鄉居民醫保基金支出6251.81萬元，佔當年應籌基金總額13419.16萬元的46.59%。其中，住院補償支出5002.68萬元，佔基金支出的80.02%；門診補償支出1204.04萬元，佔基金支出的19.26%；兒童大病補償支出45.08萬元，佔基金支出的0.72%。職工醫療保險縣內基金支出1425.54萬元，佔當年已籌基金2815.79萬元的50.63% 。生育保險基金支出8.89萬元，佔當年已籌基金37.93萬元的23.44%。
四、參保患者受益情況
今年1-6月，城鄉居民醫保共有23.45萬人、64.68萬人次就醫補償，補償人數、人次分別佔參保人數的50.78%、140.06%；人均住院補償1402元，比去年同期1144元增加258元，增長22.55%；住院實際補償比例為49.60％，比去年同期46.78%提高了2.82個百分點；在二級及以下醫療機構政策範圍內的住院費用報銷比例為66.45%。職工醫保共有1785人次住院，人均住院補償7986元，縣內住院實際補償比例為68%，在二級及以下醫療機構政策範圍內的住院報銷比例為72%。
二、主要工作
（一）積極準備，加快市級統籌推進步伐
1、開展考察調研。瞭解開展城鄉居民醫保市級統籌的政策銜接、網路建設、參保管理、兩定機構管理、基金管理以及具體工作步驟、措施等。
2、做好統一規劃。制定我縣城鄉居民醫保納入市級統籌的實施方案和工作計劃，主動與市級有關部門溝通，瞭解市級統籌的具體要求，反映我縣的實際情況。
3、開展了城鄉居民社會保障卡資訊資料的採集、上報、比對工作，召開了社會保障卡資訊修改培訓會，目前各鄉鎮正在進行資料修正和補採照片工作。
4、及時處理職工醫保市級統籌遺留問題。按照職工醫保市級統籌的有關要求，對我縣存在的問題進行了認真梳理，積極與市局相關處室多次銜接，部分遺留問題得到了解決。辦理破產、關閉企業退休人員和個人身份參保348人，換髮資訊錯誤等社會保障卡624張。
（二）完善協議，加強兩定機構管理
1、經多次討論、認真分析、徵求意見，修訂完善了定點醫療服務協議條款。
2、對定點醫療機構的服務行為、服務質量作了嚴格的要求，重點加強了住院病人的管理，制定了公開、透明的考核指標，切實加強住院費用的控制。
3、對2012年的服務協議內容進行了培訓，對兩定機構的服務協議實行集中、統一簽定，與228個定點醫療機構和39個定點零售藥店簽訂了《服務協議》，明確了雙方的權力、義務和違約責任。
4、定期對《服務協議》執行情況進行督促檢查。今年1-6月，下路鎮中心衛生院、萬朝鎮衛生院等6個定點醫療機構未嚴格執行《服務協議》相關內容，存在未給患者提供日清單、在院率差、掛床住院等問題，按《服務協議》規定，共扣取違約金27800元。
（三）指標考核，控制費用不合理增長
對住院費用符合補償比例、實際補償比例、次均住院費用、平均床日費用和門診一般診療費用等重點指標進行定期考核，政策指標由中心直接確定，控制性指標依據前三年資料，與定點醫療機構協商一致確定，以共同規範醫療服務行為，控制醫藥費用的不合理增長。
據統計，今年1-6月，城鄉居民醫保縣內定點醫療機構住院費用符合補償比例為92.27%，比去年同期的89.87%提高2.4個百分點;縣內住院實際補償比例為54.48%，比去年同期的52.29%提高了2.19個百分點；縣內次均住院費用為2163元，比去年同期的2254元降低91元；縣內平均床日費用為264元，比去年同期的285元降低了21元。但還有馬武鎮中心衛生院、中益鄉衛生院等21個定點醫療機構未達到規定考核指標，共扣減定點醫療機構補償資金65913元。
（四）強化監管，嚴肅查處違規行為
1、定期開展住院病歷評定。城鄉居民醫保醫療服務行為評定專家組，每季度對稽核人員抽取的有爭議的住院病歷進行評定，主要查病歷資料是否齊全，內容是否完整，輔助檢查、臨床用藥、治療和收費是否合理。今年一季度評定住院病歷250份，其中有138份病歷存在濫用輔助檢查、不合理用藥和不合理收費現象，佔病歷的55.2%。有28個定點醫療機構均存在不同程度的違規行為，共扣減違規費用27388元，同時按《協議》規定承擔1倍的違約金27388元。
2、加強病人回訪。採取日常和定期回訪相結合的方式，日常回訪是稽核人員根據每月的報賬資料通過電話隨機抽查回訪；定期回訪是由鄉鎮合管辦和村組幹部定期負責對每季度就診的住院病人進回訪，同時醫保中心根據回訪情況進行抽查。今年1-6月，共回訪住院病人、發生費用較大的慢性病病人1239人次，回訪過程中查獲大歇鎮衛生院協助2名患者冒名頂替，發現1名患者冒用同姓名騙取補償，共追回補償金20790.60元，同時扣大歇鎮衛生院10倍違約金24532元。
3、注重日常稽核。定點醫療機構在每月提供報賬材料時，還必須提供住院病歷資料，稽核人員通過檢視報賬資料和核對網上資訊相結合的稽核方式，對報賬資料的真實性、準確性和完整性等進行稽核。今年1-6月，抽查縣內報賬資料8443份，抽查住院病歷5762份，稽核縣外住院報賬資料2886份。在日常稽核中，共查處過度使用輔助檢查、濫用中醫服務專案、亂收費等問題，共追回違規補償資金25432.77元。
（五）積極探索，開展城鄉居民醫保支付方式改革
1、開展了城鄉居民醫保住院按床日付費試點。根據不同類別疾病在治療過程中的病情進展規律，對醫藥費用進行分段幷包幹各段床日費用給醫療機構，病人與定點醫療機構按實際發生費用結算補償，而定點醫療機構與經辦機構則按實際住院天數和包乾費用來結算補償的一種付費機制。按床日付費後，試點醫療機構的業務總收入雖略有下降，但純收入卻有所增加，參保患者的住院醫藥費用明顯下降，實現了醫療機構支援、老百姓認可的“雙贏”效果。試點醫療機構的次均住院費用453元，較同類非試點醫療機構的797元減少344元，降低了43.16%；試點醫療機構的.平均床日費用為74元，較同類非試點醫療機構的115元減少41元，降低了36.65%；試點醫療機構的住院實際補償率為74.4%,較同類非試點醫療機構的71.08%提高了3.32個百分點。
2、開展了門診一般診療費用實行總額支付。根據各鄉鎮當年的參保人數、門診發病率和各鄉鎮轄區內所有基層定點醫療機構上年度的門診就診人數及人次等情況進行綜合分析後，核定各鄉鎮轄區內所有基層定點醫療機構的一般診療費的補助限額。補助原則：總額預算、限額使用、據實支付、超支不補。
三、存在的主要問題
（一）工作量大，現有工作人員嚴重不足
醫保中心現有在編在崗人員13名，管理各類參保人員51萬人，管XX縣內定點醫療機構、定點零售藥店351個，人均管理參保人員3.92萬人，人均管理“兩定”機構27個。由於服務監管物件多，工作面寬量大，現有人員工作任務繁重，單位參公後醫療相關專業人員招不進來，影響了工作有效開展。
（二）無辦公用房，群眾辦事極不方便
醫保中心由於沒有辦公用房，現分別在縣衛生局XX縣工商銀行兩處租用房屋辦公，並且在縣衛生局租用的辦公用房屬d級危房。由於一個單位分兩個場地辦公，而且場地狹窄、辦公設施落後，這不僅給單位工作和管理帶來不便，也給老百姓辦事帶來很大不便。
（三）醫療服務行為有待進一步規範
目前，實行國家基本藥物零差率銷售後，定點醫療機構獲取更大的利潤，出現了一些不良醫療服務行為，如過渡使用輔助檢查、濫用中醫服務專案等違規行為，醫保中心雖然出臺了相應的管理措施，但對醫務人員服務行為的監管依然困難。
（四）住院醫藥費用的增長較快
由於我縣未開展門診統籌，導致門診病人住院化現象突出，加重了住院醫藥費用的增長。今年年1-6月，全縣城鄉居民保險共發生住院醫藥費用總額為10509.90萬元，比去年同期的6848.20萬元增加3661.70萬元，增長了53.47%，遠超過我縣農民人均純收入的增長幅度。
四、下半年工作重點
（一） 按照城鄉居民醫保市級統籌辦公室安排，加強城鄉居民醫保市級統籌的組織領導，明確任務責任，制定實施方案，精心組織，加強培訓，廣泛宣傳，積極穩妥推進城鄉居民合作醫療保險市級統籌試點工作。
（二）加大宣傳和動員力度，認真搞好2013年城鄉居民醫保個人籌資工作，按時完成籌資工作任務，確保參保率達95%以上。
（三）進一步加大監督檢查力度。開展一次醫療保險全面督查工作，重點對《服務協議》執行情況進行督查，並加大對違規行為的查處力度。
（四）加強醫保中心能力建設。積極爭取完善中心內部機構設定，著力抓好乾部職工的思想、作風和廉政建設，強化教育和培訓工作，提高職工的業務素質和工作能力，堅持以人為本，增強服務意識，優化服務環境，為廣大參保人員提供優質、高效的服務，提升醫保工作新形象。
