保潔辭職報告18篇

來源:果殼範文吧 1.14W

在經濟飛速發展的今天,越來越多的事務都會使用到報告,不同的報告內容同樣也是不同的。那麼大家知道標準正式的報告格式嗎?以下是小編為大家收集的保潔辭職報告,僅供參考,大家一起來看看吧。

保潔辭職報告18篇

保潔辭職報告1

老闆:

您好!

首先,非常感謝您這*年來對我的信任和關照。

這段時間,我認真回顧了這半年來的工作情況,覺得來XX賓館工作是我的幸運,一直以來我也非常珍惜這份工作,這半年多來老闆對我的關心和教導讓我感激不盡。在XX賓館工作的半年多時間中,我學到很多東西,無論是交際方面還是做人方面都有了很大的改善,感謝老闆對我的關心和培養,對於我此刻的離開我只能表示深深的歉意。非常感激這份工作給予了我很好的'鍛鍊機會,但同時,我發覺自己從事這份工作心有餘而力不足,長時間的工作讓我有點吃不消。故我決定辭職,請您支援。

請您諒解我做出的決定。我將做到年底結束後離開賓館,以便完成工作交接.我很遺憾不能為XX賓館輝煌的明天貢獻自己的力量。我只有衷心祝願XX賓館的業績一路飆升!老闆及各位同事工作順利!

此致

敬禮!

  辭職人:XXX

保潔辭職報告2

尊敬的x總經理:

我帶著複雜的心情寫這份辭職報告。我自20xx年加入xxxx公司以來,一直都很珍惜這份工作,充分在xx公司xx部的平臺上,為公司盡職盡責,努力團結員工,理順內外有關關係,為xx公司今日的規模、形象和有序發展感到欣慰。

更感謝您對我的信任、栽培、包容和鼓勵。特別自20xx年xx月以來,讓我見識了許多現代企業管理理念,增長了很多現代財務管理知識、積累了不少的工作經驗和教訓,對此我深感榮幸!在這近xx年的時間裡,您給了我不少表揚和榮譽,也給了我很多機遇和指導,在此我只能說"謝謝領導"了!現在,由於xxx的原因,在經過深思熟慮以及和家人的商議過後,我向公司提出辭職的.要求。鑑於xx工作的特殊性,希望領導能早日安排合適的人選接替我的工作崗位,我希望能在xx月xx日前完成有關交接工作,交接前為公司站好最後一班崗,保證公司業務的正常執行,希望我們公司今後更加輝煌,x總您和全體員工工作順利,身體健康!

綜上所述,因為個人的原因,現正式向公司提出辭呈,希望領導對我的申請予以考慮並批准!謝謝!

此致

敬禮!

  申請人:

  20xx年xx月xx日

保潔辭職報告3

尊敬的領導:

您好!

我是__市__區的一名環衛工人,自從我負責__區域的衛生清潔打掃工作以來後,每天都在起早貪黑的工作著,不曾有一絲怠慢,也不敢也絲毫的鬆懈。雖然這只是一份小小的保潔工作,雖然我只是一名不起眼的環衛工人,但是我每天都在堅守著自己的崗位,我每天都在為城市的環保事業貢獻了自己一份微薄的力量,我感到光榮。所以我在這個崗位一待就是三年,這三年裡也從沒有想過要離開,也從沒有想過要辭職,但是我現在的`身體實在是不能再堅持下去了,再加上我媳婦懷孕了,我要回去細心的照料她。所以我現在要辭職了,這個辭職申請也我足足想了兩個月才敢跟領導提出的,因為我就是怕領導不會同意,但是現在這種情況已經不能再拖下去了,所以希望領導能看在我這三年勤勤懇懇工作的份上不要為難我,儘快同意了我的辭職申請,好讓我早點回家,照顧我懷孕的媳婦。

我來到這裡每天所做的工作就是為我們城市的__區域做一些保潔工作。雖然說不是什麼高難度的工作,但是它卻是一份很辛苦的工作。因為大街上的垃圾什麼都有,垃圾桶裡的垃圾也什麼都有,甚至有很多很難清理的垃圾,我們也要把他們清理乾淨。儘管它很噁心,儘管它很髒,儘管垃圾桶裡滿是細菌。這也是我們每天必須要完成的任務。特別是碰上下雨的天氣,我們就更難受了,因為我們又不好打傘工作,我們只能穿著雨衣,冒著大雨,也要去清掃著大街上的垃圾。工作的時候,手腳被凍得冰冷也無人過問,每次回去之後都是一場重感,所以隨著我的年紀慢慢的上來,我的身體已經經受不住這樣的折騰了,再這樣幹下去,我怕我連自己都照顧不了,還怎麼去照顧我懷孕的媳婦。

說到我媳婦,也是我這次想要辭職的一個原因之一,因為我兒子要在外面工作,沒有時間回來照顧她,她母親又是在離得很遠的__城裡。所以在她身邊能照顧她的就只有我這個婆婆了,所以不管怎麼樣我還是不能放著已經懷孕七個月的她在家裡面不管。所以即便是我的身體還能堅持在這裡工作,我也要辭職回家去照顧我的媳婦,讓她好好的把我們家的孫子生下來。

此致

敬禮!

  辭職人:__

  __月__日

保潔辭職報告4

尊敬的#總經理:

我帶著複雜的心情寫這份辭職報告。我自20##年加入####公司以來,一直都很珍惜這份工作,充分在####公司####部的'平臺上,為公司盡職盡責,努力團結員工,理順內外有關關係,為####公司今日的規模、形象和有序發展感到欣慰。

更感謝你對我的信任、栽培、包容和鼓勵。特別自20##年##月#####以來,讓我見識了許多現代企業管理理念,增長了很多現代財務管理知識、積累了不少的工作經驗和教訓,對此我深感榮幸!在這近##年的時間裡,你給了我不少表揚和榮譽,也給了我很多機遇和指導,在此我只能說"謝謝領導"了!現在,由於我####的原因,在經過深思熟慮以及和家人的商議過後,我向公司提出辭職的要求。鑑於####工作的特殊性,希望領導能早日安排合適的人選接替我的工作崗位,我希望能在##月##日前完成有關交接工作,交接前為公司站好最後一班崗,保證公司業務的正常執行,希望我們公司今後更加輝煌,#總你和全體員工工作順利,身體健康!

綜上所述,因為個人原因,現正式向公司提出辭呈,希望領導對我的申請予以考慮並批准,謝謝!

此致

敬禮

  申請人:###

  年月日

保潔辭職報告5

尊敬的領導:

您好!

自從擔任寫字樓的保潔員以來自己始終保持著腳踏實地的作風,雖然每天需要搶佔電梯到各個樓層進行清掃卻也能很好地鍛鍊自身的能力,隨著時間的積累已經讓我對寫字樓的各個區域都感到很熟悉,不過由於家人不支援這份工作的緣故導致自己決定辭去寫字樓保潔員的職務。

工作之初雖然覺得需要清掃多個區域很累卻也能憑藉著自身的毅力堅持下來,所以那時我都是跟著保潔主管穿梭在不同的樓層進行打掃,在這之中自己感到比較麻煩的是部分割槽域被封鎖的緣故導致無法進去,畢竟寫字樓需要進行出租導致這裡也是多個公司的辦公地點,因此想要做好寫字樓的保潔工作還要和各個公司的前臺人員進行交流才行,除了基礎的打掃以外還要處理好內部的垃圾清理工作才能令人感到滿意,所幸有著一整天的時間可以揮霍導致自己進行清理的時候不會感到很匆忙,只不過由於寫字樓電梯的問題導致自己在上下班的高峰期常常很難擠上電梯。

在我看來想要做好保潔工作除了毅力以外還要有著良好的心態才行,因為有時自己在高層清理完垃圾下樓的時候總會引來他人異樣的目光,雖然知道這是難以避免的事情卻總覺得內心有塊化解不開的疙瘩。由於同事們與自己年齡相差不大的'緣故導致保潔工作遇到困難的時候都能夠得到相應的幫助,通過交流讓我們認識到大家都是為了給家裡減輕負擔而選擇出來進行工作,在保潔工作中從中找到歸屬感也是讓我覺得比較開心的事情。

這次選擇辭職主要還是因為家人認為保潔工作實在是太累了,雖然自己並沒有這樣的感覺卻不希望因此而讓家人感到擔心,實際上若是自己不做保潔工作的話又不知道怎樣度過每天的時間,所以經過和家人的商量以後決定辭職回家並在他們的安排下找份新的工作,工作地點距離家比較近的話做事也會感到比較方便一些,再加上近期自己工作的時候的確感到身體有些不適從而堅定了辭職的決心,只不過覺得突然辭職的話可能會因為找不到接班的人手導致保潔工作受到影響。

經過這段時間的尋找已經讓我物色到適合接班保潔工作的人選,因此我決定最遲下個月初辭去保潔工作並希望能夠得到領導的理解,畢竟繼續糾結下去的話可能既會讓家人感到擔心又會導致保潔工作難以做好。

此致

敬禮!

  辭職人:xxx

  20xx年x月x日

保潔辭職報告6

尊敬的xx領導:

您好!首先,非常感謝您這x年來對我的信任和關照。

這段時間,我認真回顧了這半年來的工作情況,覺得來xx賓館工作是我的幸運,一直以來我也非常珍惜這份工作,這半年多來老闆對我的關心和教導讓我感激不盡。在xx賓館工作的.半年多時間中,我學到很多東西,無論是交際方面還是做人方面都有了很大的改善,感謝老闆對我的關心和培養,對於我此刻的離開我只能表示深深的歉意。非常感激這份工作給予了我很好的鍛鍊機會,但同時,我發覺自己從事這份工作心有餘而力不足,長時間的工作讓我有點吃不消。故我決定辭職,請您支援。

請您諒解我做出的決定。我將做到年底結束後離開賓館,以便完成工作交接。我很遺憾不能為xx賓館輝煌的明天貢獻自己的力量。我只有衷心祝願xx賓館的業績一路飆升!老闆及各位同事工作順利!

此致

敬禮!

  辭職人:xxx

  20xx年xx月xx日

保潔辭職報告7

尊敬的領導:

在遞交這份辭職信時,我的心情十分沉重。

由於現在物價上漲很快,但工作強度沒有降落,風險日益加大,醫患關係日益緊張,而工資仍是五百塊錢,卻沒有上漲,而加班費,值班費等卻被取消,我們的'生活很艱鉅,連自己都難以贍養,我失去了積極性,如果我再這樣上班,我怕難免會出醫療事故,或者是意外,給醫院造成不必要的喪失,所以我申請辭職!

我祝我們xx醫院一切順利,萬事如意;其次我祝各位院領導身體健康,全家幸福,快活,安康!

此致

敬禮

  xxx

  日期

保潔辭職報告8

尊敬的領導:您好!

今天想打擾您幾分鐘,向您提交我的這份辭職報告。非常遺憾以後不能夠再在這裡工作下去了,但是我也非常欣慰自己能夠在這裡工作這一段時間。我很感恩這段時間內領導對我的照顧,我現在年紀也比較大了,您願意給我這個機會讓我做寫字樓的保潔員,能夠有這份工作我也是非常的高興。所以工作的這段時間裡,我也非常認真,非常的仔細。希望我的工作沒有讓您失望,也很抱歉這次真的離職給您帶來了不便,但是也希望您能夠理解。

還記得我當初來面試保潔的時候,我年紀比較大了,但是我也做過了很多年的保潔。我和您說我是因為家裡沒有人陪伴我,所以我想找個工作做一做,一是可以提供自己一點經濟來源,二是也不至於自己一個人在家冷冷清清。您是一個很溫暖的人,您當時看了我的簡歷之後,二話不說便讓我第二天來工作。

之後進入工作之後您也一直幫助我,照顧我。有時候有些地方那個我沒有做好,您也給了我寬容。對於這一點我真的非常感激,我也記在心裡一直沒有忘記。您是一個非常好的人,您並沒有歧視不同的工作,您也沒有一定程度上給我很重的壓力。我也不是不懂事理的人,所以我也清楚自己該在這份工作上做出怎樣的努力,該在這份事業上做好平日裡的點點滴滴,我相信這樣就是回報了您所給予我的信任和機會。

這次辭職並非因為工作上的原因,而是因為我個人想要回老家了。在這個城市,每天都非常的.匆忙,我的兒子兒媳每天要很晚才能回來,孫子也和我不太親近,彷彿我在他們家裡是一個多餘的人。我也知道,作為母親的我,不應該這麼想,但是我還是認為自己或許不應該和他們住在一起了。

所以我決定回家鄉了,一是不給他們帶來負擔,二是自己回家鄉也有可以聊聊天的朋友,不至於像現在一樣孤單。所以領導我真的很感激您這一路上給我的幫助,做保潔雖然是比較的辛苦,但是有了大家的包容和理解,我也覺得不怎麼辛苦了。這一段時間裡也麻煩您了,您把我錄進來,現在我也要離職了,肯定會給您帶來一些不便的地方,也希望您能夠理解,我會非常的感謝您。祝願您以後工作順利,每天也多開心一些,非常感恩您!

此致

敬禮!

  辭職人:xxx

  20xx年x月x日

保潔辭職報告9

尊敬的領導:

您好!

我帶著複雜的心情寫這份辭職報告。我自xx年加入xx物業以來,一直都很珍惜這份工作,充分在xx物業保潔部的平臺上,為xx物業盡職盡責,努力團結員工,理順內外有關關係,為xx物業今日的規模、形象和有序發展感到欣慰。

更感謝您對我的信任、栽培、包容和鼓勵。特別自xx年xx月xx以來,讓我見識了許多現代企業管理理念,增長了很多現代財務管理知識、積累了不少的工作經驗和教訓,對此我深感榮幸!在這近xx年的時間裡,您給了我不少表揚和榮譽,也給了我很多機遇和指導,在此我只能說"謝謝領導"了!現在,由於我xx的原因,在經過深思熟慮以及和家人的`商議過後,我向xx物業提出辭職的要求。鑑於保潔工作的特殊性,希望領導能早日安排合適的人選接替我的工作崗位,我希望能在xx月xx日前完成有關交接工作,交接前為xx物業站好最後一班崗,保證xx物業業務的正常執行,希望我們xx物業今後更加輝煌,x總您和全體員工工作順利,身體健康!

綜上所述,因為個人原因,現正式向xx物業提出辭呈,希望領導對我的申請予以考慮並批准,謝謝!

此致

敬禮!

  辭職人:xxx

  20xx年xx月xx日

保潔辭職報告10

尊敬的組長:

您好,我是保潔員xx,向您申請辭職,望給予批准。辭職的原因在於,自已要回鄉下帶孫子,因此無法繼續在市區工作,對此給公司帶來的不便,還請領導見諒。

這麼多年以來我對自已,對班組有幾點想法。首先,很感謝組長這麼多年對我的.照顧,以及工作上的肯定,我才能在這個崗位工作這麼多年。其次,感謝xx組的同事們,整個小組的成員都很團結,讓整個小組年年被評為優秀班組,讓我工作充滿激情。再者,單位包吃包住,自已還能存點錢,工作這幾年也總算有點收穫。

最後,祝願班組成員工作順利,身體健康。

此致

敬禮!

辭職人:xxx

  20xx年xx月xx日

保潔辭職報告11

尊敬的領導:

您好,經過慎重考慮了,我決定辭職了,因為xx原因,我實在沒辦法。以下是我的工作職責:

一、負責公司辦公區過道、電梯內、電梯間、茶水間等公共場所衛生的`清掃,保持所有公共場所的衛生整潔,地面乾淨、無塵土、無衛生死角,做到每天拖四遍,每週用肥皂水拖一遍;

二、負責會議室、貴賓廳會前、會後的清掃、整理工作;

三、負責打掃各獨立辦公室的地面衛生,清倒辦公室和公用走道之垃圾,清洗痰盂;

四、保持公共場所樓梯扶手、窗臺表面無灰塵,光潔明亮,做到每天擦兩遍,保持環境美觀;

五、保持所有公共場所玻璃窗在視線內無灰塵、蜘蛛網、印痕,每週擦一遍以上。

六、洗手池無皁跡、無汙點,無汙垢,做到經常擦拭,保持表面光亮、整潔;

七、牆面天花板衛生,整潔美觀,無蜘蛛網、灰塵、印痕、脫皮、汙跡,做到每週至少清掃一遍;

八、所有公共場所痰盂位置設定合理、數量充足、無外溢現象,表面乾淨無汙跡,做到每天擦洗痰盂兩遍;

九、垃圾箱位置設定合理、數量充足,無外溢現象,表面乾淨無汙跡,每天清理兩次;

十、負責清掃辦公大樓的公共廁所衛生及牆面、地面衛生、蜘蛛網、汙物,每天上、下午各清掃一次以上。做到廁所清潔無異味,地面乾淨無汙跡、積水、紙屑,保證牆面瓷磚光亮,無水印、無汙跡;

十一、及時疏通下水道(指堵塞不嚴重時);

十二、負責管理清掃工具、清運工具,按時清倒垃圾桶內的垃圾;

十三、按時澆灌樓內擺放的盆花,剪枝、施肥,除蟲;

十四、負責樓內衛生,保持室內過道樓梯無煙頭、垃圾及雜物,每天認真打掃每個會議室,保持乾淨。

希望領導儘快找到交接人員,最後再祝領導們工作順利,事事順心!

此致

敬禮!

  辭職人:xx

  20xx年xx月xx

保潔辭職報告12

尊敬的領導:

您好!首先感謝公司長期以來對我的.關心和照顧,使我得到了家庭般的溫暖。和大家在一起的日子裡,讓我學到了很多技能、知識。現由於家庭原因不能在公司繼續工作了,請領導給予批准!

此致

敬禮

  xxx

  日期

保潔辭職報告13

尊敬的組長:

您好,我是保潔員xxx,向你申請辭職,望給予批准。辭職的'原因在於,自已要回鄉下帶孫子,因此無法繼續在市區工作,對此給公司帶來的不便,還請領導見諒。

這麼多年以來我對自已,對班組有幾點想法。首先,很感謝組長這麼多年對我的照顧,以及工作上的肯定,我才能在這個崗位工作這麼多年。其次,感謝××組的同事們,整個小組的成員都很團結,讓整個小組年年被評為優秀班組,讓我工作充滿激情。再者,單位包吃包住,自已還能存點錢,工作這幾年也總算有點收穫。

最後,祝願班組成員工作順利,身體健康。

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

保潔辭職報告14

尊敬的領導:

您好!

感謝您在百忙之中抽看我的辭職信。

經過深思熟慮,我決定辭去我目前在公司所擔任的職位。此時我選擇離開,並不是一時間的心血來潮,而是我經過長時間的'考慮之後才做出的決定。我也相信您一定會在看完我的辭職報告之後批准我的申請。現實中有很多的無奈,每一人都會遇到這樣情況。

家家有本難唸的經,事實就是這樣,因為某些個人的理由,我不得不向公司提出申請,我需要換一個環境,換一種心情繼續工作下去。我會盡早完成工作交接,最大程度上地減輕對大家工作的影響,希望公司能體諒我,並希望能與今年月日正式離職,對我的申請予以考慮並批准。

感謝您對我的能力的信任,在我工作的這段(1年)時間給予我的支援與鼓勵!我在這隻能說,我令您失望了!離開公司的這刻,我衷心向您說聲謝謝!

祝願公司在往後的發展中更上一層樓。

  辭職人:xx

  20xx年xx月xx日

保潔辭職報告15

尊敬的領導:

您好!

我是保潔部後勤職員,很遺憾自己在這個時候提出辭職報告。來到xx轉眼已有一個多月啦,正是在這裡開始耕耘播種,可惜在我就要碩果在望的時候,我卻選擇了放棄。依稀記得誰誰說過,工作上如果效益沒起色就該往自己身上找找原因了。或許這真是對的,由此我開始了思索,認真的思考。儘管我一思考,上帝便會發笑,但這笑帶著一絲苦澀,思考的結果連自己都感到驚訝——或許自己並不適合在xx工作吧?否定自己背叛自己真的讓自己很痛苦,然而人總是要面對現實的。

我也很清楚這時候辭職於公司於自己都是一個考驗,公司正值用人之際,所有的.前續工作在公司上下極力重視下一步步推進。也正是考慮到公司今後在這個專案安排的合理性,本著對公司負責的態度,為了不讓公司因我而造成的決策失誤,我鄭重向公司提出辭職。我想在專案還未正式啟動開始之前,公司在專案安排上能做得更加合理和妥當。

長痛不如短痛,或許這對公司對我都是一種解脫吧。能為公司效力的日子不多了,我一定會盡量說服自己,做好專案開始前的屬於自己的所有工作,盡力讓專案做到平衡過渡。離開蒸蒸日上的德得,我捨不得;離開這些曾經同甘共苦的同事,我更捨不得。還有,忘不了,真的忘不了領導們的諄諄教誨,忘不了同事之間的那片真誠和友善。最後,也祈願公司在今後的工作中發揮優勢,揚長避短,祝願公司興旺發達!

此致

敬禮!

  辭職人:xxx

  20xx年xx月xx日

保潔辭職報告16

尊敬的領導:

今由於個人原因,無法為公司繼續服務,現在我正式向公司提出辭職申請。

我受能力、水平、文化、等多方面所限,做事情、考慮問題不夠周全,給公司帶來的不便之處還請諒解。

祝願公司業績蒸蒸日上,也祝願你一切順利,一帆風順!

此致

敬禮!

  辭職人:xxx

  20xx年xx月xx日

保潔辭職報告17

尊敬的領導:

您好!

您好!感謝您在百忙之中抽看我的辭職報告。

經過深思熟慮,我決定辭去我目前在公司所擔任的職位。此時我選擇離開,並不是一時間的心血來潮,而是我經過長時間的考慮之後才做出的決定。我也相信您一定會在看完我的辭職報告之後批准我的申請。現實中有很多的無奈,每一人都會遇到這樣情況。家家有本難唸的經,事實就是這樣,因為某些個人的理由,我不得不向公司提出申請,我需要換一個環境,換一種心情繼續工作下去。我會盡早完成工作交接,最大程度上地減輕對大家工作的影響,希望公司能體諒我,並希望能與今年xx月xx日正式離職,對我的申請予以考慮並批准。

感謝您對我的`能力的信任,在我工作的這段xx時間給予我的支援與鼓勵!我在這隻能說,我令您失望了!離開公司的這刻,我衷心向您說聲謝謝!

祝願公司在往後的發展中更上一層樓。

此致

敬禮!

  辭職人:xxx

  20xx年xx月xx日

保潔辭職報告18

尊敬的領導:

您好!

我是酒店裡面的一名普通保潔,在今日,我由於一些個人原因的出現,讓我不得不選擇離開酒店,這一切對於我這個在酒店裡面已經工作了不少年頭的人來言,是十分捨不得的,畢竟我對酒店很熟悉,和大家也都稱得上老熟人了。接下來,就讓我來仔細地給領導您說明一下我個人的情況吧,相信您在看完後會理解我的苦衷。

在XX年我就來到了酒店併成為了這裡的保潔,至今已經有x個年頭了。在這裡,大家對我都很客氣,工作的氛圍也是格外的好,所以我很願意在這裡工作,每天也是笑著和大家打招呼,大家也都親切的叫我一聲阿姨,在這樣的環境中工作是相當舒暢的,我打掃起酒店衛生來也是格外地有勁。這麼多年下來,酒店的每個角落長什麼樣我都清清楚楚,哪裡經常會被弄髒我也很瞭解,說起資歷來,我也算得上老人了,領導們看我工作比較認真負責,也時常給我買點補品,逢年過節還給我發獎金,這一切我都看在眼裡,所以我幹起活來也是不馬虎的。

這一次突然向領導您提出辭職,不是酒店對我不好,也不是自己不想繼續幹下去了,是因為自己身體在最近出了一些毛病。在最近這段時間裡,我總是感覺腰痠背痛,有時候連坐都坐不好,已經嚴重影響了我的生活和工作,我趁著放假的間隙去醫院檢查了一趟,醫生說我的脊柱出現了問題,得好好地調養一段時間,不然疼痛的感覺會越來越明顯,這一番話就像一大盆冷水澆到了我的'頭上,讓我瞬間就啞了火。這意味著我不能再在酒店裡面繼續工作下去了,我是個閒不下來的人,所以我才會一直堅持著工作,可現在卻出了這種事,家裡人都勸我趕快好好地在家裡休息一段時間,太過操勞會累出病的。

在看到這裡時,相信領導您已經大致瞭解了我的情況了,我提辭職也是身不由己啊,不然我才捨不得離開酒店這個大家庭,可即便我還想繼續工作下去,身體卻根本不允許了,我只能先回家靜心調養一段時間,等身體有所好轉後再出來。最後,祝願咱們的酒店能發展的越來越紅火,同時也請領導不用太過擔心我的情況,我會照顧好自己,爭取儘快回到酒店!

此致

敬禮!

  申請人:

  日期:

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