學生自主實習申請書的格式

（系）：

本人為 年級 專業 班學生，因 原因，經家長簽字同意，申請到 單位自主實習，

實習時間自 年 月 日起，至 年 月 日止，實習期間

住宿地點是： 本人的聯絡方式是： .

同時承諾：

1、未完成的課程本人將業餘自學，保證按時參加學校規定的所有考試；

2、若由於未按時參加考試或考試不及格，以至於出現未修滿畢業規定學分而影響正常畢業的後果則由本人承擔；

3、實習期間的人身財產安全由本人自己負責；

4、按時交清所有學費。

申請人：

年 月 日

家長簽字：

聯絡方式： _ _年___月____日

輔導員簽字： _ _年___月____日

系領導簽字： _ _年___月____日

系蓋章