【精】保險理賠申請書

在一步步向前發展的社會中，申請書在生活中的使用越來越廣泛，不同的使用場景有不同的申請書。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編幫大家整理的保險理賠申請書，歡迎閱讀與收藏。

保險理賠申請書1

委託代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

法定代表人：___職務：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的'辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行為並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，並已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　___年_月_日

保險理賠申請書2

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXX。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，(保險單號XX，保險名XXX，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

　　申請人:

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書3

聯絡電話：___

被申請人：__市烹飪專科培訓學校，地址：__市__路_號，代表人：__，該學校校長。聯絡電話：________。

申請人與被申請人因勞動爭議一案，經__省__市中級法院(201_)__市中法民一終字第___號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，併發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

執行請求

一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資_____元;

二、依法強制被申請人支付申請人會費____元;

三、依法強制被申請人為申請人補交__年_月_日至__年_月__日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

此致

__市__區人民法院

申請執行人：___

　　201_年2月_日

保險理賠申請書4

中國平安保險公司：

今有我子(女)________，是____________學校______年級參保學生，於___月___日，_______________________受傷，經________院診斷為____________，經治療已痊癒，總計醫藥費______________元，現向平安保險公司申請理賠。委託__________辦理。

此致

敬禮

　　學生家長（簽章）

　　_________年_________月_________日

保險理賠申請書5

申請人：姓名XXX，性別X，年齡X，身份證號：XXX 聯絡電話：XXX 住址或單位:XXXX

請求事項

一、請求XX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計XXX元。

事實與理由

申請人與XXX於20xx年X月X日X時X分，在XX路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

　　申請人：

20xx年X月X日

保險理賠申請書6

市社會保險基金結算中心：

xx市xx建築工程公司是一家隸屬於鄂州市住建委的二級建築施工企業，目前公司的安全生產許可證於5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的`延期報審資料，我公司所屬的全部工程專案將面臨停工停產的局面，特別是20zxz年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬專案正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批准為感！

　　xx市xx建築工程公司

　　20xx年xx月xx日

保險理賠申請書7

我叫XXX，男，身份證號碼是：XXX,XX縣XX鎮X村五組村民，是XX中學九年級學生XXX(男，身份證號碼是：XXX,20xx年X月參加貴公司學生團體平安保險)XX的父親，被保險人XXX在X醫X院被確診患XX病，經多方醫治無效，於20xx年X月X日死亡。

今委託被保險人XX的母親X，X女，系X縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：XXX，辦理被保險人XX的'保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

此致

　　申請人：

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書8

XX市醫保中心：

本人為城鎮職工醫療保險的參保人，於去年X月X日辦理了參保手續，並按時繳費。按照本市有關規定，本人應於X月開始享受醫保住院統籌資格。醫療保險報銷申請書。在醫保卡領到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX醫保定點醫院住院治療，現申請予以稽核報銷。後附本人身份證影印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算髮票。

　　申請人：

　　時間：

保險理賠申請書9

申請賠償人：吳清島，男，19xx年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

事實和理由：

2xxx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，後改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行徵用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在徵用範圍內。（該機井是村民吳清島自費僱傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鑽形成機井，併購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）2xxx年6月間，由於徵地需要，該機井被徵用，福溪村村委會委派村幹部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被徵用的機井補償人民幣9000元，並當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名後協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

2xxx年8月間至2xxx年1月間，福溪村村委會要徵用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。2xxx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走並進行刑事拘留，理由是吳清島於2xxx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上2xxx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商後自願做出的.機井徵用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村幹部陳文殿一同在場，並不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

申請事項：

南安市公安局於2xxx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留於南安市看所守，並於2xxx年8月5日至2xxx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的。經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

此致

南安市公安局

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

保險理賠申請書10

中國平安保險公司：

我是xxxx單位，名叫xx，本學年參加了貴公司的xxx(險種)保險。

xx年xx月xx日，我因xxxx，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：xxxx元(有關費用見附件2：《發票》)，望貴公司接報告後，進行核實並按有關合同要求予以理賠。

　　申請人：xxx

　　(聯絡電話)

　　xx年xx月xx日

保險理賠申請書11

__交警隊：

申請人：_________姓名_________，性別_________，年齡_________，身份證號：_________聯絡電話：_________住址或單位_________

請求事項

一、請求___賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計_____元。

事實與理由

申請人與___於____年__月__日__時__分，在________路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

__交警隊

　　申請人：

　　_________年_________月_________日

保險理賠申請書12

申請事項 住院醫療（）意外醫療（）門診醫療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（） 被保險人

姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位名稱 大連海事大學 職業 學生 事故經過 事故日期 原因 地點 現狀 康復 事故是否已通知本公司_是請註明日期：年月日否 事故經過（申請人詳細填寫） 說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：

“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。 事故是否報公安/交警/勞動衛生部門處理_是（請附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否 目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，_是_否

若是，請具體說明： 申請人姓名 聯絡電話 XXX 與被保險

人關係 _配偶本人

_父母/子女_監護人 理賠通知送達地址 XXX 郵編 116026 如屬保險責任，保險金領取方式：√1、銀行轉賬2、委託（單位/個人）3、自領 開戶銀行 中國

銀行 戶名（限申請者本人） 賬號 鄭重宣告：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的後果；

4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

5、本人所提供的'全部個人資料，僅限於我公司及其認為業務必要而委託的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人資訊負有保密義務。

申請人簽字：

年月日 投保單位證明：

投保單位簽章：年月日

保險理賠申請書13

賠償請求人：xx縣城關農村信用合作社。

住所：xx縣人民路東段。電話：xxxxxxxxx，郵政編碼：xxxxxxxxxxxx。

法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務：社主任。

賠償義務機關名稱：xx縣國家稅務局。

地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務：局長。

賠償請求的具體內容：

1、依法返還強制扣繳的稅款及罰款55000元；

2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。

申請賠償的事實根據和理由：

貴局20xx年6月22日做出［20xx］xx國稅處字第012號稅務處理決定書，並於20xx年11月24日強制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務局依法提起行政複議，該局審理後於20xx年2月11日做出了xx國稅複決字［20xx］第3號稅務行政複議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局於20xx年6月22日做出的20xx］xx國稅處字第012號稅務處理決定書，退還所扣交該社的'所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元。”為保護申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國稅收徵收管理法》（20xx年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。

此致

敬禮！

保險理賠申請書14

北京XX貨運有限責任公司：

20xx年X月XX日，我公司委託貴公司將回流焊裝置一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發現裝置已經破損而拒絕接收。裝置於200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成裝置和包裝破損。

此次事件，不但使我公司裝置損壞，遭受二次緊急調運裝置的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下裝置修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫樑：中間部分壓損 800.00 電機上罩 50.00 包裝箱 450.00

修理裝置運輸費 400.00

裝置修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的'最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將裝置送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、裝置完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞裝置送去修理、恢復裝置完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。 順祝商祺！

　　北京XXXX有限責任公司

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書15

__保險公司：

我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。_________年__________月__________日__________時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X_X_，因我辦理貴司保險，（保險單號X_X_，保險名_________，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

　　申請人___

　　__年__月__日